老年患者术前评估中国专家建议
老年患者术前评估中国专家建议
老年患者术前评估中国专家建议(2015)中华医学会老年医学分会、解放军总医院老年医学教研室老年患者特别是高龄老年患者的特殊性，手术安全性要求也明显高于其他年龄段人群，因此有必要制定高质量的老年患者术前评估策略以满足手术不断增长的需求及安全保证。
为此，中华医学会老年医学分会及解放军总医院老年医学教研室组织专家进行多次讨论，制订了以下老年患者术前评估专家建议。
一、衰弱状态的评估衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素。
专家建议：术前评估老年患者的衰弱症状并记录衰弱评分，必要时应咨询老年专科医师进一步评估，见表 1。
表1 衰弱筛查量表 (The “FRAIL” Scale) [1]项目问题Fatigue您感到疲劳吗？Resistance您能上一层楼梯吗？Aerobic您能行走一个街区的距离吗(500m) ？Illness您患有 5 种以上疾病吗？Lost您在最近 1 年内体重下降超过5% 了吗？注：总评分 0～5 分，其中 0 分：强壮，1～2 分：衰弱前期， 3～5 分：衰弱二、功能 / 体力状态和跌倒风险的评估功能依赖是术后 6 个月死亡率的最强危险预测因素，与术后 30d 死亡率的相关性要高于年龄因素。
老年患者活动能力下降也与术后谵妄及手术部位耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的风险增加相关。
专家建议： (1) 所有患者均应对日常活动能力进行评估，首先应用功能/体力状态的简短筛查试验 ( 询问 4 个问题 ) ：①你自己能下床或离开椅子吗？②你自己能穿衣服和洗澡吗？③你自己能做饭吗？④你自己能买东西吗？如果以上任一问题回答“不能”，均应进行日常活动能力量表 (ADL)筛查[2]，见表 2；记录任何功能受限情况并给予围术期干预 ( 如推荐进行专科治疗和 / 或理疗 ) ，直至出院。
(2) 记录视力、听力或吞咽功能下降情况。
(3) 询问跌倒病史 ( 过去 1 年你跌倒过吗？ ) 。
(4) 建议采用起立行走试验 (TUGT)表对患者步态、运动受限情况进行评估，具体操作步骤为[3]：患者应坐在标准带扶手的椅子上，椅子距前方标线的距离为 3m，应穿合脚鞋子和使用行走辅助器具，除此之外不应接受其他帮助；患者按照以下指令进行检测： (1) 从椅子上站起来 ( 如可能，尽量不使用扶手 ) ，(2) 走到地面的标记线前面(3m)，(3) 转身， (4) 回到椅子处， (5) 重新坐下；评分标准： TUGT≥ 15s 提示有功能减弱。
中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识二(最全版)
中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识二（最全版）围术期认知功能障碍一、概念围术期认知功能障碍（PND）包括术前已经存在的和术后新发生的神经认知功能损害[如术后神经认知障碍（POCD）][1]。
二、术前认知功能障碍随着人口老年化，需行手术治疗的老年患者逐年增多。
有研究显示在行择期手术的老年患者中，22%~23%术前存在认知功能损害[2]。
术前合并认知功能障碍不仅与术后并发症、谵妄、认知功能损害加重和死亡率增加密切相关，而且伴随术后住院时间延长和医疗费用增加[3,4,5,6]。
因此，评估术前认知功能具有重要的临床意义（表1）。
表1导致术前认知功能障碍的常见疾病及发生率【推荐意见】存在糖尿病控制不佳、慢性阻塞性肺疾病（COPD）伴低氧血症、脑卒中病史、帕金森病史、抑郁、肿瘤经放/化疗等情况的患者，应高度警惕其术前是否合并认知功能障碍，建议评估其认知功能三、认知功能评估美国外科医师学会（ACS）和美国老年医学学会（AGS）在其关于老年人术前评估指南以及术后谵妄指南中均推荐医护人员术前对老年患者进行认知功能评估[40]。
了解手术前患者的认知状态对风险评估分层至关重要，并影响后续的预防、监测和治疗。
1．术前认知功能评估：简易精神状态检查量表（MMSE）是国际最具影响、最普及的认知功能障碍筛查工具之一，测试内容涵盖了时间、地点定向、即刻记忆、注意力、计算力、短时记忆、语言及视空间结构能力。
MMSE总分30分，<27分即被认为存在认知功能障碍，完成整个测试耗时5~10 min。
MMSE总分与韦氏成人智力量表（WAIS）的言语及操作测试得分的相关系数分别为0.78和0.66，表明其与WAIS有较好的相关性[41]。
但MMSE目前需要许可协议和使用费用。
也可使用简易智力状态评估量表（Mini-Cog）进行术前认知功能筛查[40]。
Mini-Cog涉及记忆的3项词语回忆测试和作为干扰的时钟绘图测试；它测试视觉空间展示、回忆和执行功能。
老年患者术前评估中国专家建议
1
术前肌酐 > 1 7 7������ ������ μ m o l / I ( > 2 . 0 m g / d 1 )
1
总计
6
注 :PT CA 一经皮冠状动脉腔内成形术; CABG一冠状动脉旁路移植术
根据危险评分确定心脏并发症发生 率
分级 1级 2级 3级 4级
计分（分） 0 1 2 ≥3
心脏并发症发生率（％） 0.4 0.9 6.6 11.0
6. 肺 部并 发症 风险
做好详细的病史采集和体格检查,在术前应明确患者的活动耐力情况和肺 部疾病情况 术前治疗和控制慢性阻塞性肺部疾病和哮喘等疾病至最佳状态
戒烟
术前加强呼吸肌训练和有效的咳嗽训练
尽可能采用创伤小的麻醉和手术方式
评估
术后做好肺功能恢复的锻炼 ,并有效的控制术后疼痛
必要时进行胸部X 线、肺功能和动脉血气分析检查。必要时应咨询呼吸专 科医师进一步评估
对行高出血风险手术的中危血栓栓塞风险患者不应给予桥接抗凝治疗
围术期抗凝药物管理
新型抗凝药物达比加群酯和利伐沙班的半衰期短 ,可在术前24 h 停用此两种 药物,但肾功能损害时达比加群酯的半衰期延长 ,应延长达比加群酯的停药时 间 恢复抗凝药物的时间取决于手术的出血风险。一般来说,低出血风险手术后 24 h 即可恢复给药 ,而高出血风险手术后需48~ 72 h 恢复给药
老年患者术前评估中国 专家建议
中华医学会老年医学分会 解放军总医院老年医学教研室
《中华老年心脑血管病杂志》编辑委员会
1.衰弱状态的评估
项目 Fatigue Resistance Aerobic
Illness Lost
问题
您感到疲劳吗？
老年病人的术前评估
– 低压的静脉系统缓慢出血，经常在临床体征出 现之前已经形成大血肿
• 慢性硬膜下血肿可以发生在不太严重的头 部创伤，甚至记不清引起血肿的事件 （最 高发生率50-80岁）。
中枢和脊髓神经元丧失
• 增加了跌倒的风险 • 术后谵妄 • 药物不良反应
术
疾病相关因素
后
年龄>60岁
肺
COPD
部
ASA>II
并
功能依赖性
CHF
发
OSA
症
肺动脉高压
的
目前正在吸烟
危
知觉受损
手术相关因素 手术时间超过3小时 手术部位 急诊手术 全身麻醉 围术期输液 肌松药残余 生理因素 气道阻力增加、闭合气量增加 胸廓僵硬
险
术前败血症
因
6个月内体重下降10%
素
血清白蛋白<3.5 mg/dL
按肾功能损害程度估计用药量
改善围术前用药
• 术前停药：
– 增加手术风险的非必需的药物 – 停用或取代具有潜在与麻醉药相互作用的药物 – 参照Beers Criteria 列表*，停用围术期药物 – 中草药由于性质不详须停用
* Journal of the American Geriatrics Society, Vol 60(4), The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel
BNP与充血性心衰的严重程度
GOLDMAN Risk Index
标准
病史 年龄> 70岁 6个月内心肌梗塞
体格检查 S3或JVD 主动脉瓣狭窄
老年患者手术术前评估
老年患者手术术前评估一、病史询问病史需包括抗凝药、非甾体抗炎药、阿司匹林等用药史，过量或异常出血史，血栓性疾病史等，明确当前治疗情况，追究发生的原因，搜集各方面临床证据进行综合判断，动态观察，注意病情转变。
如血小板疾病常表现为黏膜和皮肤出血瘀斑，其中尤以皮肤瘀点、瘀斑最常见。
血友病是遗传性凝血因子缺乏病，病史上有一定的遗传方式，发病有明显的性别性，发病年龄早，出血特点属迟发性出血，多见于活动的下肢关节和深部组织部位以及外伤处理后发生出血。
经历大手术未输血的患者则可排除遗传性凝血疾病。
血栓性疾病是严重危害人类健康的重要疾病之一，在老年人群中尤为突出，并且许多老年患者停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用抗凝药物应当慎重。
术前凝血功能检查，有助于评估患者凝血功能状态，指导术前药物的使用。
术前抗血小板药物的停用与否应当根据疾病状态权衡处理，推荐发生急性冠脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林。
置入金属裸支架后应服用两种血小板凝集抑制剂至少4～6周，而置入药物洗脱支架后，时间应延长至至少12个月。
择期手术应延期至停用氯吡格雷5～7天，期间酌情使用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂，术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。
但对于限期手术（如肿瘤外科患者），在术前停用抗血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物（如替罗非班），或者低分子肝素量行替代治疗；如果有条件，术中采用血栓弹力图（TEG）进行血小板功能监测指导出凝血管理；对于急诊手术，应该准备血小板，以应对意外地外科出血。
术后应尽早恢复血小板治疗。
尽管美国有针对双抗血小板治疗（氯吡格雷和阿司匹林）患者的麻醉指南，但不同人种间存在差异且老年患者血小板再生能力下降，因此中国老年患者的处置应该依据中国的国情。
二、常用的实验室诊断（一）管壁和血小板检查的筛选试验1.出血时间（bleeding time，BT）原理：将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间。
老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识
/03
老年患者围手术期麻醉风险高，术中管理主 要由麻醉科医师负责。团队成员应了解相关内容， 包括麻醉方式，术前器官功能评估与优化、术后 镇痛及恶心等不适的对症治疗是否具有潜在风险 (表5)，共同制定最佳决策，监测不良反应，老年 患者术中面临的风险和术中管理的难易在相当大 程度上取决于术前准备是否充分。
的一个阶段，衰弱患者在围手术期更容易发生各种不良事件(如心脑血管意外、感染、血栓、谵妄等)，是手术 不良并发症的首位独立风险因素。对于衰弱老年患者，非急症择期手术是否有必要进行需充分考虑利弊和相关 风险，建议通过老年综合评估（CGA）及团队干预，预防潜在不良事件，以保证安全转诊。
2.7 药物 老年患者往往有多重用药(用药≥5种)，术前应对全部用药进行核查，纠正或择期纠正不合理用药，规律
4.2 预防肺部并发症 注意肺部体征和吞咽情况，术后抬高床头，早期坐起及下地活动。
4.3 跌倒和坠床 老年患者术后功能状态常较术前变差，加之医院环境陌生，容易发生跌倒，因此老年患者在术后早期下地
活动时，应注意看护、预防跌倒和坠床。注意观察患者神志和意识状态，是否有血容量不足、低血压，是否需 要频繁如厕，是否行动不便或有步态异常，是否使用了中枢神经系统药物，是否有视力障碍等。
糖尿病患者使用降糖药物时应注意进食情况，根据进食量变化随时调整药物剂量，避免低血糖发生。 2.11.5 血红蛋白
严重贫血患者可考虑术前纠正贫血。骨科髋部骨折患者，因股骨近端髓腔内隐形出血，外伤后每日血红蛋 白可变化很大，且术中出血量与术后血红蛋白降低不成比例，应引起足够重视。
中国老年患者围术期管理的指导意见
2．脆弱肺功能早期预警监测及干预
早期预警指标包括：①气道压力 ②呼气末二氧化碳波形及PETCO2监测:静默肺 ③氧合指数（PaO2/FiO2）监测: >300mmHg ④呼吸次数与节律监测
3．脆弱心功能早期预警监测及干预
早期预警指标包括：①心电图监测:血清肌钙蛋白>0.04mg/ml ②HR与心律监测:<40 bpm,> 100 bpm ③血压监测: +20%~－20%内, ~+20% ④心脏前负荷监测 ⑤心排出量（CO）以及每 搏量（SV）监测 ⑥混合静脉血氧饱和度（SmvO2）以及上 腔静脉血氧饱和度监测（ScvO2）
若一秒用力呼气容积（FEV1）≤600 ml、第一秒用力呼吸容积占预计值 百分比≤50%、一秒率≤27%正常值、肺活量（VC）≤1700 ml、第一秒用力呼 吸容积占用力肺活量百分比≤32%~58%、动脉血氧分压（PaO2）≤60 mmHg （1mmHg=0.133kPa）或呼气高峰流量（PEFR）≤82 L/min，则提示患者存 在术后通气不足或咳痰困难之风险，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，可能 出现呼吸衰竭。
（二）外科手术类型、创伤程度与手术风评估
外科手术类型:表浅性手术围术期不良预后比胸腔、腹腔或颅内手术 者低得多
创伤程度：
手术风评估:重要器官的手术 急症手术 估计失血量大的手术 对生理功能干扰剧烈的手术 新开展的复杂手术（或术者技 术上不熟练的手术） 临时改变术式的手术 同类手术在施行急症或择期手术时
药物应当慎重。
7．内分泌功能及内分泌疾病评估
①值得注意的是所有老年人糖耐量均降低。 ②肾上腺功能抑制与使用皮质激素有关。 ③甲状腺疾病有甲状腺素补充型（甲状腺
机能低下）或抗甲状腺素型（甲状腺机 能亢进）两类
老年外科围手术期术前综合评估
二、外科围手术期概念
“围手术期”一词始见于20世纪70年代的国外 文献中。1981年，第26版Doland医学词典曾对 该词加以解释，谓围手术期是指“从病人因需 手术治疗住院时起到出院时止的期限。”其后 国内逐渐有人使用，1988年11月，中国人民解 放军第一届普外科围手术期学术讨论会曾对围 手术期的概念加以讨论，并作出如下解释： “围手术期是指从确定手术治疗时起，至于这 次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。
⑵老年人多有脑萎缩，神经细胞退行性改变
a.情感方面：多数表现为焦虑，抑郁，情 绪低落。兴趣减少，易产生情绪波动。
b.记忆方面：主要表现为健忘。 c.睡眠方面：大都睡眠减少，睡眠浅，易
惊醒。 d.思维方面：思维反应迟缓，注意力下降。 e.行为方面：行动不灵活，精神减退，动
作缓慢。
2.老年人创伤反应特点
二度II型房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞者， 在手术前及麻醉前必须安装起搏器，有双束支传 导阻滞及不能解释的晕厥史者，发展
为完全性房室传导阻滞可能性很大，在术前安装 临时性起搏器，对窦性心率而心率在40-50次 /min并有眩晕、晕厥者，也需安置临时性起搏器。 对已安装永久性起搏器者，术前必须检查起搏器 功能，如起搏器功能失灵或电池不足，术前要更 换起搏器。
I.老年心脏病人能否手术取决于病人对于手术耐受力的好坏， 而评估耐受力的重要标准是临床表现，心脏病的类型及心 功能。既往有过心肌梗死的病人一般而言，手术的危险性 不大。但近期3周内发生过心肌梗死的病人，其手术死亡率 较无心脏病的病人高25%。除抢救手术外应考虑择期手术。 发生心肌梗死后3个月实行手术，手术死亡率较一般病人高 10%；3-6个月，高5%。一般来说，心肌梗死病人稳定半 年后，如果心率正常又无心绞痛现象，可进行任何手术。
老年麻醉术前评估
老年麻醉术前评估随着我国老龄化趋势愈发突显，老年人麻醉管理成为了临床麻醉管理的重点和难点，麻醉医生应规范临床操作，全面提高老年人围术期管理水平。
对于老年人患者围术期麻醉管理而言，基于老年人脆弱脏器功能的特点，术前脏器功能评估是非常重要的内容之一，为此以下主要探讨老年人麻醉管理中术前评估的相关问题。
1.老年麻醉术前心脏功能评估基于老年人脆弱脏器功能的特点，在麻醉手术前必须要对其进行心脏功能的评估。
根据《中国老年患者围术期管理指导意见》，目前对于老年人患者麻醉手术前进行的心脏功能评估，主要方法有MET活动当量、Goldman心脏风险指数、改良心脏风险指数与心功能分级等。
对于具有合并心脏病的老年患者而，完善的术前检查和评估尤其重要且必要，与此同时麻醉医师也不可忽视老年患者在入院后，在面对医院环境时可能会出现心理应激反应和随之带来的心脏功能紊乱。
由于目前合并冠心病的老年患者较多，对于这部分患者而言，麻醉术前评估应关注病人既往的心血管疾病史和术前用药情况。
但合并冠心病老年患者在接受合理的术前治疗后，如果MET≥4，说明该患者心功能尚可，手术麻醉风险较小。
但需要注意是的，即便是保证术前合理治疗的情况下，在面对陌生的环境及复杂操作和检查时，老年患者在入院后也可能会因环境问题而出现心理应激，常表现为紧张、焦虑、睡眠不足等，这些心理应激会导致心脏功能紊乱，尤其是在麻醉诱导期间，更是容易出现剧烈的循环波动。
面对这样的情况，麻醉科医生在老年患者入院后，应及时对其心理状况和心脏功能进行全面完善的评估，同时在全麻诱导之前，应借助全导联心电图评估患者是否存在心肌缺血等情况。
1.老年麻醉术前肺功能评估老年人的呼吸系统功能变化会随着年龄的不断增长而发生老化现象，尤其是肺功能，通气功能明显减退，肺顺应性降低、气道阻力增加，使得呼吸储备功能明显下降。
因此在老年麻醉术前，也必须要对老年患者进行肺功能的全面检查和评估。
对于老年麻醉术前肺功能的评估，可通过询问病史、体检及肺部X线和肺功能检查进行初步评估，在评估过程中需要注意这几点问题:①年龄，随着年龄的不断增长，肺活量明显减少，70岁肺活量可减至40％；②吸烟史，吸烟支数为20支/日，吸烟史10年以上者，即可合并慢性支气管炎，术后肺部并发症发生率是不吸烟者的3倍；③过度肥胖，肥胖者会限制胸廓扩张，通气量下降，术后可能会发生呼吸系统并发症；④肺部疾病，老年人合并肺部并发症较多，尤其是70岁以上的患者，大约有50％有慢性肺部疾病，如肺气肿、慢支炎、肺心病等；⑤呼吸困难，术前应了解老年患者有无活动后呼吸困难，这是评估肺功能不全的重要指标。
老年外科术前分层风险评估
爬一段楼梯或攀登一座小山吗？
以4mph的速度在平地步行吗？ 跑一小段距离？
较重体力劳动（刷地板、挪动家具）
中度的娱乐活动（高尔夫球、跳舞) >10METs 紧张运动(游泳、单打网球、足球)
Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital mph表示英里/每小时。大家都俗称“迈” 1 迈= 1.6 公里/小时
Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital
老年评估—功能
日常生活活动能力评估（ADLs） 洗澡 穿衣 移动 如厕 梳理 进食
阳性：≥1项不能自己完成，即生活不能自理
Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital
Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital
老年营养风险指数 （GNRI）
GNRI=1.489 ×ALB(g/L)+41.7 ×(体重/理想体重)
老年营养风险分级
严重风险 82 中度风险 92 低风险 98 无风险
理想体重：男性=H-100-[(H-150)/4] 女性=H-100-[(H-150)/2.5]
/
Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital
外科风险计算器
手术方式
21个 病人参数
Geriatric Surgical Dept. of 301 Hospital
外科险计算器提供的PDF版报告
校正的心脏风险指数（RCRI或Lee’s评分）
高危手术
有缺血性心脏病史
有充血性心力衰竭病史 有脑血管疾病病史 术前正接受胰岛素治疗 术前血肌酐≥2mg/dL(176.8umol/L)
最新：老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理的中国专家共识(全文)
最新：老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理的中国专家共识（全文）非心脏手术围术期并发症中以心血管并发症最为常见，在老年患者中尤为突出。
老年患者在非心脏手术前进行心血管风险评估至关重要。
国外指南提供了非心脏手术患者围手术期心血管风险评估及管理的推荐意见，但缺乏针对老年人群的具体意见。
本共识针对老年人群，在围手术期心血管风险评估和管理方面提出了具体问题，系统梳理了国内外相关证据，给出循证推荐意见，以期为临床工作者提供参考。
表1老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理的推荐意见汇总序推荐意见共识率风险评估推荐在老年患者进行非心脏手术前，可采用改良心脏危险指数(R C R I)、美国外科医师学院国家外科质鼓改进计划(ACS-NSQIP)计94.3%算器、老年敏感心脏风险指数(GSC R I)或贝香特美国大学术前心血管风险指数(AU B-HAS2)等工具进行心血管风险评估。
由千ACS-N SQIP和AUB-HAS2均考虑了年龄因素对风险值的预测，故其在老年人中的预测能力优千RCRI,GSCRI在老年人中的预测能力也优千RCRI。
AUB-HAS2工具识别围手术期心血管风险低危患者的能力强，被评为心血管风险低危的患者不需要术前进行特殊的心血管检查推荐术前监测肌钙蛋白、B型脑钠肤(BN P)和N末端B型脑钠肤原(NT-proBN P，有2 助千预测术后30d死亡风险。
术后BN P97.1%指导的液体管理方案，可能有助千降低心肺并发症发生率推荐老年患者在非心脏手术前进行衰弱评估，有助千预测围手术期并发症的风险及调3 97.1%整手术方案。
推荐使用Fried衰弱表型量表、修正衰弱指数和简易体能状况量表老年患者进行非心脏手术前行心电图和超声心动图检查，可以预测围手术期并发症的4 风险，有助千及时调整手术方案。
杜克活动91.4%状况指数的功能评价或爬两层楼梯的能力有助千识别高风险患者。
怀疑冠心病或存在心血管高危因素的患者、既往冠状动脉支架置入或冠状动脉旁路移植术后的无症状患者，拟行择期的高危手术前，可选择负荷心肌核素显像检查；不适合进行无创功能检测的患者可行冠状动脉CT血管成像检查女性、白细胞计数＞lOX10叮L、血红蛋白含量<120g/L和RCRI评分;;;a,,1分的患者5 更容易在围手术期出现应激性心肌病，应注100%意与急性冠脉综合征进行鉴别；老年人应激性心肌病的处理主要为对症支持治疗风险管理对千有中危或高危血栓风险的老年冠心病患者，推荐术前继续使用抗血小板药物。
中国老年胶质瘤患者术前评估专家共识(2019)
中国老年胶质瘤患者术前评估专家共识(2019)中国医师协会脑胶质瘤专委会老年胶质瘤学组【摘要】胶质瘤是成年人中最常见的原发性脑肿瘤,其中以胶质母细胞瘤(glioblastoma,GBM)恶性程度最高.目前针对胶质瘤患者的治疗方式主要包括手术切除、放疗和化疗,而GBM的治疗策略,特别是老年GBM患者的治疗策略,尤其是手术方式,常因其自身特点而产生差异.术前系统而全面的评估有助于总结老年GBM的临床特点及相应诊疗方案,为临床医生提供更全面的患者信息,以更加准确判断老年患者对手术的耐受程度以及预测患者预后.本专家共识在对最新研究证据进行系统回顾的基础上,将目前已广泛应用的胶质瘤术前评估项目及评估工具进行总结,初步建立中国老年胶质瘤患者术前评估体系.【期刊名称】《协和医学杂志》【年(卷),期】2019(010)004【总页数】10页(P326-335)【关键词】胶质瘤;术前评估;老年【作者】中国医师协会脑胶质瘤专委会老年胶质瘤学组【作者单位】中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科,北京100730【正文语种】中文【中图分类】R739.41胶质瘤是成年人中最常见的颅内原发恶性肿瘤，而胶质母细胞瘤(glioblastoma，GBM)则是其中恶性程度最高的一种。
GBM发病率会随着年龄增长而增加，>65岁患者的发病率是年轻人群的2.63倍[1]，且高龄GBM患者的预后较一般成人更差，因此，对该患者群体诊疗方案的确定显得尤为重要。
考虑到老年患者的基础情况较复杂，对手术耐受欠佳，因此在确定是否可行手术治疗时，应有针对性地进行一系列术前评估，以确保更好地对高龄患者实现精准治疗和个体化治疗。
目前国际上对于老年的定义尚不统一，世界卫生组织规定，60岁及以上人群即可归入老年人范畴，美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN )指南则以65岁作为老年界限，而目前国内胶质瘤诊疗相关指南及规范则以70岁为界。
2024老年妇科患者围手术期管理中国专家共识(完整版)
2024老年妇科患者围手术期管理中国专家共识（完整版）目前，我国以年龄60岁以上作为老年人的标准，而世界卫生组织（WHO）将60-74岁划归为年轻老年人，75岁以上才称为老年人。
老年女性是妇科疾病的高发人群，老年人常合并多种基础疾病，组织器官不断衰老退化，机体储备功能下降，围手术期的并发症发生率、致残率、病死率以及医疗费用均较高，成为临床需迫切关注的问题。
本共识包括了围手术期术前、术中、术后的管理建议，旨在实现围手术期的标准化管理，力争达到平稳康复的预期，保障患者安全和手术治疗后的生活质量，提升医疗品质。
术前管理老年患者作为特殊群体，其术前管理重点包括基于风险的分层管理、营养状态评估与干预、基础疾病专科管理、血栓风险评估与预防、麻醉风险评估等。
1.1初筛分层管理在拟定老年患者手术时，应根据妇科疾病本身、体能状态、合并症类型及程度、生活习惯、既往用药史等进行分层管理，个体化诊疗方案尤为重要。
根据病史及体格检查,将老年患者分为适合直接手术和需要进行术前康复（也称预康复）两类。
1.2营养状态评估及干预营养干预是预康复的重要组成部分，老年妇科患者常合并营养不良及营养风险问题，营养缺乏也会增加妇科疾病（尤其是恶性肿瘤）的易感性。
晚期妇科肿瘤患者多合并营养不良，营养筛查和评估是判断手术耐受性、并发症及预后的重要环节。
贫血和低蛋白血症是营养不良的直接证据。
当判断患者存在营养不良或营养不良风险时，应积极进行营养干预。
推荐意见推荐营养风险筛查表（NRS-2002）为老年妇科患者首选的营养风险筛查工具，评分23分提示存在营养风险，推荐进一步联合《老年人营养不良风险评估表》、白蛋白及血红蛋白水平等评估营养不良程度；存在营养不良风险及营养不良患者，推荐进行包括营养咨询、饮食调整、肠内及肠外营养支持等营养干预，纠正患者营养状态（推荐等级：2A类）。
1.3体能状态评估及干预对老年患者来说，体能状态评估可以了解患者的生理功能储备和状态，与手术入路、手术范围等手术因素密切相关。
最新：老年外科患者围手术期营养支持中国专家共识(2024版)
最新：老年外科患者围手术期营养支持中国专家共识（2024版）摘要我国社会老龄化程度日益加重，接受外科手术的老年患者也随之增多，老年患者有合并症多、营养风险高、衰弱、器官功能下降等特点，营养支持是老年外科患者围手术期的重要环节。
目前，国内外缺少老年患者用手术期肯养支持指南或共识，为推动本领域临床工作规范开展，基于现有研究证据，中国研究型医院学会老年外科专业委员会组织讨论并制定本共识，从术前营养评定，手术前后的营养支持适应证、目标、成分与途径，营养并发症与管理、手术并发症的营养干预及营养随访等多方面提出建议，以期为老年外科患者的规范营养支持提供指导。
根据联合国标准，年龄二60岁人口比例＞10%或265岁人口比例＞7%为老龄化社会，465岁人口比例＞14%为老龄社会。
我国正快速步入老龄社会，旦老年人口基数庞大C截至2022年底，我国老年人口总数已达2.8亿，占总人Il19.8%,＞65岁占总人口14.9%[l]0老年人群因年龄增长、器官功能衰退，健康问题逐渐增多。
2019年我国老年人慢性病患病率达75%,老年人死因中，心脑血管疾病、肿痛和呼吸系统疾病占比超过80%,合并症多是老年患者接受外科手术面临的重要挑战。
衰老涉及生理、病理、社会和心理等多方面，其中营养是老年健康问题的重要方面。
老年人营养不良常见，可导致器官功能下降、肌肉功能降低、骨质减少、免疫功能减弱、认知功能下降等，在老年外科患者中，营养不良还与切口愈合和术后恢复减拽，再入院率和病死率增加等相关[2,3]0外科手术患者中，老年患者占比呈增氏趋势；我国外科手术患者中，＞65岁患者比例为25%~33%,在美国则超过50%[4,5]。
面对日益增长的老年外科患者营养支持需求，中国研究型医院学会老年外科专业委员会组织国内相关领域专家，围绕老年外科患者的临床营养关键问题，撰写本共识C共识目标人群为拟行外科手术的老年患者，各级医疗机构中从事老年外科工作的临床医师、护理人员及从事相关教学、科研等工作的人员均可参考使用。
中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识二(最全版)
中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识二(最全版)常用认知功能评估工具比较推荐意见】对于老年患者，在手术前应进行认知功能评估，建议使用MMSE、Mini-Cog或MoCA等评估工具。
四、术后认知功能障碍1．POCD的定义和诊断术后神经认知障碍（POCD）是指在手术后发生的认知功能障碍，其特征为患者术后较术前明显下降的认知能力，包括记忆、注意力、处理速度和执行功能等方面。
POCD的诊断标准目前尚无统一标准，但一般认为是指手术后3~12个月内，患者在至少1项认知领域得分较术前下降≥1SD（标准差）[43]。
2．POCD的危险因素POCD的危险因素较多，包括但不限于：年龄、手术创伤、麻醉药物、术前认知功能障碍、术后并发症等[44,45,46]。
其中，年龄是POCD的独立危险因素，手术后POCD的发生率随年龄增加而升高[47]；术前认知功能障碍是POCD的最主要危险因素，其发生率可达到50%[48]；手术创伤和麻醉药物可能通过炎症反应、氧化应激和神经元损伤等机制导致POCD[49,50]。
3．POCD的预防和治疗POCD的预防和治疗具有重要的临床意义。
目前已有研究表明，多种干预措施可能降低POCD的发生率，包括但不限于：手术前进行认知功能评估和干预、合理使用麻醉药物、手术后早期康复训练、优化术后镇痛治疗等[51,52,53,54]。
对于已经确诊为POCD的患者，应积极进行康复治疗，包括认知训练、物理治疗和心理支持等[55]。
推荐意见】POCD是老年患者围术期常见的并发症，应进行预防和治疗。
手术前进行认知功能评估和干预、合理使用麻醉药物、手术后早期康复训练、优化术后镇痛治疗等措施可能降低POCD的发生率。
对于已经确诊为POCD的患者，应积极进行康复治疗。
总之，老年患者围术期认知功能障碍是一种常见并发症，早期评估和干预具有重要的临床意义。
术前应进行认知功能评估，以便对患者进行风险评估、预防和治疗。
对于已经确诊的POCD患者，应积极进行康复治疗。
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老年患者术前评估中国专家建议(2015)中华医学会老年医学分会、解放军总医院老年医学教研室老年患者特别是高龄老年患者的特殊性，手术安全性要求也明显高于其他年龄段人群，因此有必要制定高质量的老年患者术前评估策略以满足手术不断增长的需求及安全保证。
为此，中华医学会老年医学分会及解放军总医院老年医学教研室组织专家进行多次讨论，制订了以下老年患者术前评估专家建议。
一、衰弱状态的评估衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素。
专家建议：术前评估老年患者的衰弱症状并记录衰弱评分，必要时应咨询老年专科医师进一步评估，见表1。
表1衰弱筛查量表(The “FRAIL” Scale)[1]项目问题Fatigue 您感到疲劳吗？Resistance 您能上一层楼梯吗？Aerobic 您能行走一个街区的距离吗(500m)？Illness 您患有5种以上疾病吗？Lost 您在最近1年内体重下降超过5%了吗？注：总评分0～5分，其中0分：强壮，1～2分：衰弱前期，3～5分：衰弱二、功能/体力状态和跌倒风险的评估功能依赖是术后6个月死亡率的最强危险预测因素，与术后30d死亡率的相关性要高于年龄因素。
老年患者活动能力下降也与术后谵妄及手术部位耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的风险增加相关。
专家建议：(1)所有患者均应对日常活动能力进行评估，首先应用功能/体力状态的简短筛查试验(询问4个问题)：①你自己能下床或离开椅子吗？②你自己能穿衣服和洗澡吗？③你自己能做饭吗？④你自己能买东西吗？如果以上任一问题回答“不能”，均应进行日常活动能力量表(ADL)筛查[2]，见表2；记录任何功能受限情况并给予围术期干预(如推荐进行专科治疗和/或理疗)，直至出院。
(2)记录视力、听力或吞咽功能下降情况。
(3)询问跌倒病史(过去1年你跌倒过吗？)。
(4)建议采用起立行走试验(TUGT)表对患者步态、运动受限情况进行评估，具体操作步骤为[3]：患者应坐在标准带扶手的椅子上，椅子距前方标线的距离为3m，应穿合脚鞋子和使用行走辅助器具，除此之外不应接受其他帮助；患者按照以下指令进行检测：(1)从椅子上站起来(如可能，尽量不使用扶手)，(2)走到地面的标记线前面(3m)，(3)转身，(4)回到椅子处，(5)重新坐下；评分标准：TUGT≥15s提示有功能减弱。
表2ADL量表评估计分法项目0分5分10分15分大便失禁偶尔失禁能控制小便失禁偶尔失禁能控制洗漱需帮助独立洗脸刷牙梳头剃须如厕依赖别人需部分帮助自理吃饭完全依赖需部分帮助全面自理挪动完全依赖，不能坐需大量帮助(2人)能坐需少量帮助(1人)或指导自理活动(步行) 不能动在轮椅上独立活动(体力或语言指导)需1人帮助步行独自步行(可用辅助器)穿衣依赖需部分帮助自理上楼梯不能需帮助(体力或语言指导) 自理洗澡依赖自理注：总分100分，达到100分为正常，高龄老年人达到95分为正常三、认知功能障碍评估认知功能障碍与手术预后差如住院时间延长、围术期死亡风险增加及术后功能下降等因素相关，常用的评估量表有简易精神状态评分表(MMSE)[4]，见表3。
表3 老年人简易智能量表(MMSE)评估计分方法项目分数最高分(10分)Ⅰ、定向力10 每答对一题得1分：现在是(星期几)(几号)(几月)(什么季节)(哪一年)。
5 每答对一题得1分：我们现在在哪里：(省市)(区或县)(街道或乡)(什么地方)(第几层楼)。
5Ⅱ、记忆力最高分(3分) 现在我要说三样东西的名称，在我讲完以后，请您重复说一遍。
请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。
(请仔细说清楚，每样东西间隔1秒钟)。
“皮球”、“国旗”、“树木”，请您把这三样东西说1遍(以第一次的答案记分)，每答对1个得1分。
3Ⅲ、注意力和计算能力最高分(5分) 请您算一算100减7，然后从所得的数目再减去7，如此一直计算下去，请您5将每减一个7后的答案告诉我，直到我说停为止。
93，86，79，72，65.(若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误)Ⅳ、回忆表达能力最高分(3分) 现在请您说出刚才我让您记住的三样东西？“皮球”、“国旗”、“树木”。
3Ⅴ、语言能力最高分(9分) (出示手表)这个东西叫什么？ 1(出示铅笔)这个东西叫什么？ 1现在我要说一句话，请您跟着我清楚的重复一遍。
“四十四只石狮子”。
13 我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的大腿上。
”(不要重复说明，也不要示范)。
请您念一念这句话，并且按照上面的意思去做。
(见下面：闭上您的眼睛)。
1您给我写一个完整的句子。
(句子必须有主语，动词，有意义)。
记下所叙述句子1的全文。
1 这是一张图，请您在同一张纸上照样把它画下来。
(对：两个五边形的图案，交叉处有个小四边形)。
请您照下边的图重画一个：注：评分参考：≤22分为痴呆，≤15分为严重痴呆；按文化程度区分的评分标准：文盲＜17分，小学＜20分，中学以上＜24分为痴呆；总分30分，分数在27～30分：正常；分数＜27分：认知功能障碍；初中以上文化者，老年人≥27分为正常，高龄老年人≥25分为正常专家建议：(1)对有认知障碍或痴呆病史的患者，建议收集详细病史并进行认知功能评估；如根据MMSE评估明确患者存在认知障碍，建议专科医生对患者进行进一步评估。
(2)建议仔细收集患者术前认知状态资料，因为术后认知功能紊乱比较常见，如果无基线资料难以量化比较。
(3)建议尽早进行认知功能评估，因为认知障碍或痴呆会导致随后的功能状态和(或)药物使用评估结果不可靠。
四、精神状态的评估1.焦虑抑郁状况的评估：术前焦虑抑郁状态可导致术后死亡率增加、住院时间延长、术后疼痛明显及麻醉药物使用增加。
专家建议：(1)建议对患者进行焦虑状况评估。
内科医师可采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)进行评估[5]，见表4；如果患者评估分数超过50分，建议由神经专科医生进行进一步评估。
(2)建议对患者进行抑郁的筛查，内科医师应询问抑郁症的共病情况和既往史，可应用老年抑郁评价工具(geriatric depression scale，GDS)进行评估[6]，见表5；如果患者对任何一个问题回答是，建议由神经专科医生进行进一步评估。
表4 焦虑自评量表(SAS)序号题目没有或很少时间有(1分)有时有(2分)大部分时间有(3分)绝大部分或全部时间都有(4分)评分1 我觉得比平常容易紧张和着急(即焦虑)。
2 我无缘无故地感到害怕(即害怕)。
3 我容易心里烦乱或觉得惊恐(即惊恐)。
4 我觉得我可能将要发疯(即发疯感)。
5 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸(了解有无不幸预感)。
6 我手脚发抖打颤(手足颤抖)。
7 我因为头痛，颈痛和背痛而苦恼(躯体疼痛)。
8 我感觉容易衰弱和疲乏(乏力)。
9 我觉得心平气和，并且容易安静坐着(了解有无静坐不能)。
10 我觉得心跳很快(心慌)。
11 我因为一阵阵头晕而苦恼(头昏)。
12 我有晕倒发作或觉得要晕倒似的(晕厥感)。
13 我呼气吸气都感到很容易(了解有无呼吸困难)。
14 我手脚麻木和刺痛(手足刺痛)。
15 我因为胃痛和消化不良而苦恼(胃痛或消化不良)。
16 我常常要小便(尿意频数)。
17 我的手常常是干燥温暧的(了解有无多汗)。
18 我脸红发热(面部潮红)。
19 我容易入睡并且一夜睡得很好(了解有无睡眠障碍)。
20 我做噩梦。
注：题目5、9、13、17、19按反向计分，其余均为正向计分。
总分统计标准：将20个项目的各个得分相加，即得粗分；用粗分乘以1.25以后取整数部分，就得到标准分；SAS标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑表5老年抑郁量表(GDS)项目请为你在过去1周内的感受选择最佳答案您对您的生活基本上满意吗？是/否您减少了很多活动和嗜好(兴趣)吗？是/否您觉得生活空虚吗？是/否您常常感到厌烦吗？是/否您是否大部分时间内精神状态都好？是/否您会害怕将有不好的事情发生在您身上吗？是/否大部分时间内您觉得快乐吗？是/否您是否经常感到自已是无能和没用的？是/否是/否您是否更愿意待在家里，而不喜欢外出和尝试新鲜事物？您是否觉得与多数人比较，您的记性更差？是/否您是否认为“现在还能活着”是一件很好的事情？是/否您是否感到您现在活得很没有价值？是/否您觉得体力充沛吗？是/否您是否觉得您现在的处境没有希望？是/否您是否觉得大部分人比你过得更好？是/否注：每个黑斜体字答案为1分；界值：正常为0～5分，5分以上提示抑郁2.谵妄的评估：谵妄是由多种原因导致的临床综合征，表现为：意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中，通常起病急，病情波动明显，常见于老年患者。
术后谵妄可导致病死率和并发症发生率增高，且使花费及医疗资源的使用增加、住院时间延长及功能恢复较差。
根据谵妄评定量表(confusion assessment method-simple，CAM-S)可准确地评估谵妄的严重程度[7]，主要内容包括(1)急性发作或症状波动；(2)注意力受损；(3)思维不连贯；(4)意识水平变化；每项计1分，症状严重程度分为：无(0分)、轻度(1分)及显著(2分及2分以上)。
专家建议：(1)建议医务人员对高危老年患者进行心理疏导，消除患者对手术的恐惧心理，提高医务人员对术后谵妄流行病学调查、评估、预防及治疗的认识；建议由跨学科医疗团队对高危老年患者实施多元的非药物干预，以防止或减少其术后谵妄的风险。
(2)在老年人被诊断为术后谵妄后，医务人员应该进行医学评估，需确定引起谵妄的原因，以期作出药物和/或环境的调整，识别和减少病情恶化的危险因素[8]，主要包括4个方面：认知行为障碍(认知功能减退、疼痛和焦虑抑郁、酗酒、睡眠严重不足)，疾病相关因素(严重疾病/并发症、肝肾功能不全、贫血、低氧血症)，代谢因素(营养不良、脱水、电解质紊乱、一般状况差)，其他因素[听力或视力减弱、尿潴留或便秘和留置导尿、年龄≥70岁、药物(苯二氮类、抗胆碱能类、抗组织胺药)等]。
(3)医护人员应优化术后疼痛控制，优选非阿片类止痛药，以减少疼痛，并预防老年人术后谵妄的发生。
(4)医生应尽量避免使用抗胆碱能药物。
(5)医生应避免将苯二氮类药物作为围术期老年患者的一线药物，除非能够证明此类药物的获益明显大于术后谵妄的风险，必要时应咨询神经专科医师。
(6)对于成瘾患者，防止因手术停药或酒而出现的戒断反应所致的谵妄。
五、心脏评估心血管事件是手术后最具危险的并发症之一，急诊和大中型手术极易诱发和加重各种心脏事件，术前做好心脏危险的评价，并采取一些积极措施，能减少手术后的心脏事件，让患者高度获益。