心脏急症急救与心肺复苏

心脏急症急救与心肺复苏（一）上海第二医科大学瑞金医院蒋健一、心搏骤停的高危因素1.心搏骤停幸存者，一年内50%复发。

2.有室速发作史，复发危险率较高，病死率20％－40％。

3.急性心肌梗死，国外统计猝死患者，AMI占75%。

4.冠心病，猝死患者尸解，90%为冠心病，50%为生前无症状。

5.家族史，猝死患者第一代亲属，MI及CA危险率50%。

6.LVEF，EF≤0，3是SCD危险因素。

7.冠心伴室早，频发（＞10个/h），复杂（成对、连续3个）。

8.左室肥厚，肥厚梗阻心肌病，猝死是最常见死因。

9.扩张性心肌病，心衰，心律失常致心搏骤停占47％，心功能Ⅱ－Ⅳ级发生不明原因晕厥是预测猝死可靠指标。

10.任何原因急性心衰，可致猝死。

11.QT问期延长。

12.致心律失常右室发育不良，心肌为纤维及脂肪代替。

13.Brugada综合征，心肌正常，EKC右束枝传导阻滞，伴STVl－V3抬高，晕厥或猝死。

二、成人BLS指南若干变更1. Phone first or fast1）成人心跳呼吸骤停，phone first。

2）溺水、创伤、药物中毒，phone fast，先CPR后呼救。

2.缺血性卒中1）尽早发现中风病人，速送医院，途中加强监护，争取早溶栓。

2）怀疑中风，应与AMI、严重创伤一样，优先医院（能在一小时内溶栓的医院）运送路程不超过30min。

3.人工呼吸或气囊一面罩呼吸1）没有氧供——潮气量10mL/kg，总量700－1000ml，时间2s；＞40％氧供——潮气量6－7ml/kg，总量400－600ml，时间2s。

4.脉搏的检查不作为非医务人员培训的内容无呼吸，不咳嗽，不动（肢体、睁眼、吞咽等）即认为循环停顿，立即给予胸外心按压。

5.胸外心脏按压1）频率：100次/min。

2）按压/人工呼吸比：15/2，取消5/1。

3）不愿作口对口或不能作口对口呼吸，可仅作胸外按压。

心脏急症急救与心肺复苏（二）第二医科大学瑞金医院蒋健6.口腔异物清除不列为非医务人员培训内容呼吸急救时见到异物应予取出7中风急救的7D1）Detection（发现）——及时发现患者2）Dispatch（派遣）——及时派救护车3）Delivery（运送）——及时送医院4）Door（指到达急诊）——急诊预检分诊5）Data（神经系统检查，包括CT）——明确中风类型6）Decision（决策）——决定是否溶栓7）Drug（药物）——决定溶栓药物8.生命之键四早——早呼救——早CPR——早电击——早开始ACISAED已列为BLS一部分三、2000年国际复苏指南药埋学简介修订时间：美国：1974,1980，1986，1992欧洲：1992，1996，1998国际：2000修改原则：循证医学：（l）缺乏有效证据（2）证明有害或无效（3）有更好方法（一）作用于心律失常药物1.心动过速分类1）狭QRS波（室上性）心动过速：窦速；房颤；房扑；房速（异位或折返）；结性心动过速；旁路介导的心动过速。

2）宽QRS波心动过速：室速；室颤；室上速伴差异（束被阻滞或室内传导阻滞）；预激性（房达+旁路；房颤或房扑+旁路；房室结折返）。

｜大部分宽QRS波心动过速是室性；病人无脉、休克、心衰是室性；诊断疑问，作食道导联；区别伪差。

2.心搏骤停药物治疗选择首要：CPR、电击、气道管理；次要：药物给药途径：l）外周v（肘前、颈外）——药峰低循环时间长；2）中央v（颈内、锁下）——当电击、外周给药不出现ROSC；3）气管内——剂量2—2.5倍加水10ml，经导管，停按胸，快注，打气。

3.心律失常药物治疗1）血液动力学稳定宽QRS心动过速：（1）利多卡因：有效；二线；不作预防用药。

（2）ATP：室上速有效；室速及预激房颤房扑无效。

（3）Procaineamide：室上性及室性均有效。

（4）Amiodarone：室上速（不论有无心衰）；VT、VF。

（5）Sotalol，心律平，Flecainide：室上速有效。

2）心功损害与“促心律失常的抗心律失常药物”心功损害：慎用抗心律失常药。

两种药同时用——心动过缓、低血压、Tdp等。

Amiodarone：广谱，负性收缩作用小，推荐用；若无效，考虑电击。

3）单形室速：血动力学稳定、无低灌或休克表现；Ⅳ：Procaineamide，Sotalol，Amiodarone，β－Blockers均优于Lidocaine。

4）多形室速容易致VF，停延长QT药，纠正诱因。

同时给予MgS0₄IV，临时起搏（超速），异丙，β－Blockers5）VF及无脉VT肾上腺素，Amiodarone；6）PSVT：兴奋迷走N；ATP，异搏定，恬尔心，Esmolol，Metoprolol，Procaineamide，Amiodarone，心律平等。

7）房速（异位或多形房这）：与Af鉴别（三种以上P波）；电击无效；β受体及钙离子拮抗剂，洋地黄，胺碘酮，氟卡胺，心律平有效。

（奎、普鲁、本要等无效）8）房颤、房扑血液动力学：不稳定——立即电转复；稳定——控制心率；左室功能：好——β受体及钙离子措抗剂，洋地黄；心衰——洋地黄，恬尔心，胺碘酮；预激性房颤、房扑：禁用β受体及钙离子拮抗剂，洋地黄；心功好可用普鲁、胺碘酮、氟卡胺、心律平、Sotalol；心衰可用胺碘酮。

转律治疗——房颤＞48h，转律治疗防止栓塞，应先抗凝3周，血液动力学不稳定例外，立即电转复。

有病窦电转复防止严重窦缓或收缩。

纠正诱因——低氧；贫血；高血压；心衰；二尖瓣返流；甲亢；低血钾；低血镁；中毒或代谢异常。

9）交界处心动过速：真性少见，室上速误诊。

胺碘酮静注；β受体及钙离子拮抗剂；多用于洋地黄中毒，外源性儿茶酚胺、氨茶碱等4.抗心律失常药及其治疗的心律失常1）ATP：抑制AV结、窦房结活性。

PSVT大多有折返通路，ATP有效；非折返A / Af，房这、VT无效；半衰期＜5min，初剂6mgIV1－3 min，20mlNS冲洗。

1－2mln后无效再12mg。

副作用：面红、呼吸困难、胸痛。

2）Amiodarone作用于钠、钾、钙通道；α、β肾上腺能阻滞；控制Af伴心衰的心率；电击、肾上腺素后持续ⅤT、VF；控制单形或多形VT、宽QRS不明来源心动过速；顽固PSVT转律辅助用药；控制预激房速等心室率；剂量150mgIV10min，1mg/min滴注6h—0.5m/min。

对复发或顽固心律失常可追加150mg，最大达到2g/d。

复苏（VT/VF）用300+20ml NS IV。

3）Atropine适用：AV结阻滞及无收缩。

禁忌：莫氏Ⅱ型AVB（AV结下阻滞）用法：lmg IV/3－5min（无收缩）心动过缓－0.5－lmg IV/3－5min，日总量＜3mg。

注意：因增快心率而加重缺血及梗死面积，AMI慎用。

4）β受体阻滞剂适用：ACS；Non－Q－MI；不稳定心绞痛。

（1）Metoprolol用法：5mg IV 5min，10min后重复一次，以后改口服50mg q12h。

（2）Esmolol（β1选择性）：适用于PSVT、非预激AF/Af、异位房速、多形VT、Tdp。

用法：先0.5mg/kg IV 1min，继以IV 4min；无效再次给0.5mg/kg IV lmin后，增加维持量100μg/kg/min （最大300μg/kg/min），可持续用48h。

5）异搏定及恬尔心减慢AV传导，增加不应期，终止折返心律失常。

控制AF / Af及MAT的心室率。

异搏定——2.5－5mg IV 2min，无效可重复5－10mg/15－30min，最大量20mg。

适用于PSVT（狭QRS），心肌损害慎用。

恬尔心一首剂0.25mg/kg，第二剂量0.35mg/kg，维持量5－15mg/h。

可控制M心室率。

心肌收缩较少抑制。

6）Disopyramide（双异丙毗胺）减慢传导速度，延长有效不应期。

有负性收缩及降低血压作用，应用受限制。

用法：2m/kg IV10 min，继以0.4米g/kg/h IV。

7）多巴胺拟p受体激动剂，可增加心输出量和心率；剂量：3－7.5 μg/kg/min；用于心动过缓较异丙安全，尤其是Atropine无效或反指征。

小剂量（2μg/kg/mln）扩张肾血管，利尿治疗肾衰已弃用。

8）氟卡胺钠通道阻滞剂，减慢传导；适应证：AE/Af，异位房速，AV结折返心动过速，SVT伴旁路（包括预激Af）；剂量：2米g/地，速度10mg/min（IV 10min）。

副作用：负性收缩作用，心动过缓，低血压，口麻，视力模糊等。

9）Ibutilide延长动作电位，增加心肌不应期，短效。

适应证：AF/Af药物转律，或电转律辅佐治疗。

用法：≥60kg——lmg IV10min，无效重复一次。

＜60kg——0.01mg/kg。

用药时需监护4－6h。

10）异丙肾上腺素Tdp应用电转复前（临时起搏）应用异丙。

剂量：2一10μg/min。

心脏停搏、低血压不适用。

心脏急症急救与心肺复苏（三）第二医科大学瑞金医院蒋健11）利多卡因适应证：VF/无脉VT于除颤及肾上腺素后仍存在；PVCs；ⅤT。

剂量：不超过3米8/kg或200－300mg/h。

AMI低血压、休克、心衰、肝功差或年龄＞70岁时，应减量。

作为第二线用药。

12）硫酸镁低血镁促使VF，妨碍细胞内钾补充。

急救用：1－2g加100ml液体1－2mln内注完。

（快速给药可致低血压、无收缩）抗心律失常药致Tdp，硫酸镁有效。

剂量1－2g（8－16mEq）加50－100ml中，5－60min滴完，继以0.5一lg/h。

13）Procainamide房性、室性心律失常均有效；20m/min IV直到心律失常控制（或BP下降；QRS增宽＞50％）；维持量静滴1－4mg/min；QT延长及Tdp不用。

14）心律平减慢传导，负性收缩，非选择β阻滞作用；用于室性心律失常，SVT；1－2m/kg Iv，速度为10m/min；副作用：心动过缓、低血压、胃肠道不适。

15）Sotalol类似胺碘酮，延长动作电位，增加心肌不应期，非选择β阻滞作用；美国口服用于室性心律失常；口服及Ⅳ对室性、室上性心律失常均有效。

剂量：1－1.5mg/kg IV 10mg/min；副作用：心动过缓、低血压、促心律失常（Tdp）。

（二）改善心排量及血压的药物1.肾上腺素SDE－0.01－0.02mg/kg/次；HDE－0.1－0.2mg//kg/次；HDE作用——冠脉灌注压升高；ROSC；神经系统功能及存活无差异；副作用：高肾上腺素；月市内分流；死亡率升高；心律失常；心功欠佳；脑细胞毒性。

2.血管加压素（Vasopressin）Ⅳ，刺激血管平滑肌V1受体；长时间心搏骤停对肾上腺素不敏感；Vasopressin 40U IV。