脑外伤患者护理查房

二、病情介绍：患者因高坠致伤头部及全身多处伴疼痛、左外耳道出血30分钟，急诊以脑外伤收住院，入院时症见：嗜睡，检查合作，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，左侧枕部扪及6x4cm头皮血肿，左外耳道少许活动性出血。舌红，苔薄，脉弦，入院时查：T：36.8摄氏度，P：70次/分，R：20次/分，BP[：130/74mmHg。
六、治疗原则：
1、告病危，遵医嘱行一级护理。
2、行头部冰敷、吸氧、心电监护、导尿、脱水、护脑、抗炎、止血、护胃等对症支持治疗。
3、密切观察生命体征，神志瞳孔变化。
七、护理问题及相关因素：
1、头痛、头晕：与肝风内动，上扰清窍有关。
2、生活自理能力下降:：与头痛不适，病情需要卧床有关。
3、饮食调养的需要：与饮食调养知识缺乏有关。
三、辅助检查：头颅CT示：左侧枕骨、颞骨骨折，左侧乳突骨折，颅底骨折，蛛网膜下腔出血，ECG正常。胸部CT示：两侧少量胸腔积液。
四、诊断：中医:脑外伤（气滞血瘀）西医：重型颅脑损伤。
五、中医辩证：脑外伤是因为外力致气血亏虚，导致心脑肝肾阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑，血溢于脑所致，病位在脑、颅骨，证属气滞血瘀。
2、生活自理能力下降：
（1）：及时巡视病房，满足病人所需。
（2）：认真做好基础护理及生活护理。
3、饮食调养需要：饮食宜清淡、易消化、少量多餐、忌肥甘厚味、辛辣刺激等助火生痰之品。
4、潜在并发症：
（1）：严格无菌操作，保持病室空气新鲜、流通。
（2）：定时翻身叩背，保持皮肤清洁干燥，保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换污染的衣被。
中医护理查房记录
组织查房：□护理部□科室□其他
查房形式：□床边查房□集中查房□其他
参与对象：□全体护理人员□主管护师以上□护士、护师□手术片□非手术片□实习生
病区：脑晓
主讲：谭娇娇
职称：主管护师
查房主题：脑外伤患者护理查房
学时：
记录：
参与人员：
查房记录：
一、一般资料：蔡辉男60岁因高坠致伤头部及全身多处伴疼痛、左外耳道出血30分钟入院。
4、潜在并发症：潜在感染，与正气不足，卫外部因有关。
八、中医护理措施：
1、头痛头晕
（1）：静卧，头抬高15-30度，头偏向左侧，避免不必要的搬动。
（2）：保持病室安静，空气流通，避免异味刺激。
（3）：密切观察神志瞳孔，头痛的部位、性质及发作时间。
（4）：安慰患者，消除紧张情绪。
（5）：必要时配合针刺治疗。
姜晓：注意病人的情志护理，该病人有恐惧和焦虑。
舒达：注意加强无菌操作，保持管道引流通畅，防逆行感染。
邓小芳：加强口腔及皮肤护理，头痛时可考虑耳穴埋豆。
谭记奥：慎起居，病房的陪客要及时清理，保证病人的休息质量。
付心：注意有无功能障碍，提前进行护理干预。
吴晓子：也要做好与家属沟通、解释工作。
十、总结：
谭何晓：通过今天的查房学习，我们对脑外伤有了更加全面的了解，尤其是颅底骨折的病人，我们对相关的护理问题及护理措施都有所掌握，希望大家加强对中医理论学习和应用，更好的为病人服务，不断提高中医护理质量。
九、讨论发言：
谭何晓：今天我们科室进行护理查房的内容是脑外伤，泽也是我们科室最常见的一种病种，这类病人很多，根据自己的体会，针对具体情况，尤其是中医护理知识技能的应用。
谭娇娇：饮食易清淡，低盐低脂易消化，忌肥甘厚味、辛辣刺激食物。以清热养阴，健脾和胃为主。该患者湿热体质。
贺思：病房应保持安静、整洁、舒适，加强巡视。