2014ESICM共识：休克和血流动力学监测

03
休克中如何及何时监测心脏功能及血流动力学
03-1
识别休克类型 休克的目标血压管理 提高灌注的治疗措施 评价治疗反应
03-2 03-3
03-4
03-1
识别休克类型
总介绍
明确引起休克的主要机制（低血容量性、心源性、梗阻性或分
布性)非常重要。对于多数休克患者而言，根据病史（创伤，感染 或胸痛等）以及临床评估（皮肤灌注，颈静脉充盈程度）即可确定 休克类型。但是，对于病情复杂或有合并症的患者，常常需要测定 其他血流动力学指标。心脏超声可快速评价休克特点，目前作为一
推荐意见：

循环休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍—定义
休克导致细胞氧合障碍，伴血乳酸升高—事实陈述 休克可表现为下述4种基本类型，其中3种（低血容量性、心源性、梗阻性） 为低动力休克，1种（分布性）为高动力休克—事实陈述

休克可由多个过程共同参与—事实陈述
02
休克的诊断
02-1
低血压与休克 血乳酸、混合静脉血氧饱和度(SvO2)、中心静 脉血氧饱和度(ScvO2)及其他灌注指标
02-2
总介绍
急性循环功能衰竭的诊断应当根据临床、血流动力学和
生物化学等方面进行综合考虑。
推荐意见：

循环休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍—定义
休克导致细胞氧合障碍，伴血乳酸升高—事实陈述 休克可表现为下述4种基本类型，其中3种（低血容量性、心源性、梗阻性） 为低动力休克，1种（分布性）为高动力休克—事实陈述
中等(B)
05
监测心功能和心输出量
总介绍
心脏超声检查虽不能提供连续血流动力学数据，但仍是床旁心
功能评价的最佳方法。心脏超声检查可通过测量主动脉根部的速度 时间积分(velocity-timeintegral, VTI)以及相应的横截面积估计每搏 输出量，左室射血分数可用于评价左室收缩功能及后负荷情况，二 尖瓣血流的脉冲多普勒图像有助于判断左室充盈压力，通过测定
推荐意见：

优化液体治疗可改善患者预后；低血容量和高血容量均有害—事实陈述 推荐评价容量状态和容量反应性—最佳临床实践 当休克患者的常用前负荷指标处于非常低的水平时，推荐立即开始液体复 苏—最佳临床实践

当决定液体治疗时，首先推荐进行容量负荷试验，除非有明确的低血容量 证据（如主动脉瘤破裂导致明显出血）——推荐等级1级，证据等级低(c)

推荐不应根据单一参数诊断和处理休克—最佳临床实践

对于病情复杂的患者，建议应用肺动脉导管或跨肺热稀释技术明确休克类
型—推荐级别2级，证据级别低(C)
03-2
休克的目标血压管理
总介绍
临床证据表明，对于大多数感染性休克患者而言，平均动脉压
(MAP)维持在65mmHg左右即已足够；但是，对于有高血压病史的 患者，维持更高的MAP可降低急性肾损伤的风险
休克的定义、病理生理、流行病学 休克的诊断 休克中如何及何时监测心脏功能及血流动力学 监测前负荷和容量反应性 监测心功能、心输出量 监测微循环
01
休克的定义、病理生理、特点和流行病学
总介绍
循环系统功能衰竭即机体不能将足够氧气运输到组织器
官，从而引起细胞氧利用障碍，即氧耗处于氧输送依赖阶
段，并伴乳酸水平升高。
即使对于有输液反应性的患者，仍推荐谨慎地调整液体量，尤其是血管内 充盈压增高或血管外肺水增多是——最佳临床实践

推荐意见

推荐不单独依靠某一常用前负荷指标（包括CVP、PAWP、全心舒张末容 积或全心舒张末面积）指导液体复苏治疗—推荐等级1级，证据等级中等(B)

推荐不应以心室灌注压力或容积作为复苏目标—推荐等级1级，证据等级
(B)

对于休克患者，推荐不应把氧输送绝对数值作为治疗目标—推荐级别1级， 证据级别高(A)
03-4
评价治疗反应
总介绍
对于急性循环功能衰竭的患者而言，血流动力学支持治疗的目
的常常是增加心输出量以改善组织灌注。心输出量和心功能的评价 有助于判断疗效。进行容量负荷试验时，心输出量增加至少10– 15%提示患者对输液有反应
有关血压的 说明
我们推荐休克初始复苏时的目标血压为： －对于未能控制出血的创伤患者：MAP 40 mmHg直至通过 手术控制出血。推荐级别1；证据级别中等(B) －对于没有全身出血的TBI患者：MAP 90 mmHg。推荐级别 1；证据级别低(C) －对于其他所有休克：MAP > 65 mmHg。推荐级别1；证据 级别中等(B)
推荐意见：

推荐在休克复苏治疗过程中应个体化确定目标血压—推荐级别1级，证据级 别中等(B)

推荐起始血压目标为MAP≥ 65mmHg—推荐级别1级，证据级别低(C) 对于未能控制出血（如交通事故致出血）且无严重颅脑损伤的患者，建议 选择较低的目标血压—推荐级别2级，证据级别低(C）

对于有高血压病史的感染性休克患者或升高血压后病情改善的患者，建议
我们推荐休克复苏时对目标血压进行个体化。推荐级别1；证 据级别中等(B) 我们推荐初始血压目标为MAP ≥ 65 mmHg。推荐级别1；证 据级别低(C) 对于未能控制的出血患者，如没有重度颅脑损伤（即创伤患 者），我们建议采用较低的目标血压。推荐级别2；证据级别 低(C) 对于有高血压病史的感染患者，以及升高血压后病情改善的 患者，我们建议采用较高的MAP。推荐级别2；证据级别中 等(B)
监测前负荷及输液反应性
总介绍
优化液体治疗是休克患者血流动力学治疗的重要组成部分。液体复苏时 需要注意以下两个问题：(1)目前的临床情况通过提高心输出量能否完全或 部分解决；(2)液体复苏治疗能否有效实现以上目标。 中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAOP)是反映右室和左室前负荷的常用 指标。通过跨肺热稀释法或心脏超声检查获得的容量指标也可用于评价心 脏前负荷。然而，上述指标各自均有其局限性。治疗过程中，这指标的变 化趋势较单次测量结果更有意义。 多种动态监测指标，如脉压差变异(pulse pressure variation, PPV)和每 搏输出量变异(stroke volume variation, SVV)有助于鉴别前负荷对于血流动 力学指标的影响，对于无自主呼吸且为窦性心律的机械通气患者，能够准 确预测液体复苏治疗的反应。
推荐意见：

建议仅在以研究为目的时进行局部循环或微循环的监测。
2007年与2014年共识有关休克定义、血压 和输液反应性说明的主要区别
内容
ICM Antonelli 2007
ICM Cecconi 2014
定义
我们推荐将休克定义为危及生命的血流分布异常，导致不能 循环休克定义为危及生命的急性循环功能衰竭，伴有细胞的 提供和（或）利用足够的氧，从而造成组织缺氧。推荐级别1； 氧利用障碍。未分级 证据级别中等(B)
对于休克患者，推荐采用创伤较小（如果经过临床验证）而不是创伤较大 的监测手段—最佳临床实践

06
监测微循环
总介绍
目前有几种技术可评估危重患者的微循环，如胃粘膜pH值或
PCO2、舌下CO2图法、正交极化光谱成像（OPS）；但是目前需要进 一步大规模的研究来确定他们的潜在好处，需要进一步探索，不推 荐作为复苏的目标。
2014年ESICM休克及血流动力学监测共识
2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识 发布日期：2014-12-22
介绍：

2006年首次发布休克患者血流动力学诊疗指南

指南推出后又有大量新的观察性研究和随机对照研究结果

2014年 休克和血流动力学监测新共识
01 主 要 内 容 02 03 04 05 06
推荐意见：

推荐尽早开始治疗，包括维持血流动力学稳定（液体复苏，必要时加用血 管活性药物）和针对休克病因的治疗—最佳临床实践

当心功能异常合并心输出量降低或不足，且优化前负荷后仍持续表现组织 低灌注时，建议加用强心药物—推荐级别2级，证据级别低(C)

仅有心功能异常时，推荐不加用强心药物—推荐级别1级，证据级别中等
仍提示血流量不足。
推荐意见：

对于所有怀疑休克的患者，推荐测定血乳酸水平—推荐等级1级，证据等级
低(C)

休克时，乳酸水平通常>2mEq/L（或mmol/L）—事实陈述 推荐连续监测血乳酸水平，以指导、监测和评价休克—推荐等级1级，证据 等级低(C)

对留置中心静脉导管的患者，推荐测定ScvO2和静脉动脉二氧化碳分压差 (V-ApCO2) ，以协助评价休克类型，心输出量是否充分并指导治疗—推荐 等级2级，证据等级中等(B)
或平均动脉压<65mmHg，或较基线下降≥ 40mmHg）并非必要 条件，尽管休克时常常合并低血压—推荐等级1级，证据等级中 等(B)
02-2
血乳酸、混合静脉血氧饱和度(SvO2)、中心静脉 血氧饱和度(ScvO2)及其他灌注指标
总介绍：

血乳酸水平的上限通常为2mEq/L（或mmol/L）。但是，感染性
VTI的呼吸变异率可以判断前负荷反应性，还可通过比较右心室/左
心室舒张末面积评价右心功能
总介绍
肺动脉导管(PAC)可评价肺动脉压及右房压力，并可测定心输出
量，还可间断或连续监测SvO2，间断测定PvCO2。PAC的主要缺 点是创伤较大，这也是近年来临床应用逐渐减少的部分原因。关于 PAC在ICU中的应用尚存在争议。早期一些非随机对照研究提示， PAC增加病死率和并发症，并延长住院时间。然而，近期两项研究
需要间断通过热稀释法进行校正。
推荐意见：

心脏超声检查可用于动态监测休克患者的心功能—事实陈述 不推荐休克患者常规留置PAC—推荐等级1级，证据等级高(A) 建议难治性休克或右室功能障碍患者留置PAC—推荐等级2级，证据等级 低(C)

对于重症休克患者，尤其是合并急性呼吸窘迫综合征时，建议应用跨肺热 稀释法或PAC—推荐等级2级，证据等级低(C)
休克患者血乳酸 >1.5mmol/L 时，即伴随病死率显著增加 [2] 。
Jansen 等人发现，对于入 ICU 时合并高乳酸血症 (>3mmol/L) 的
患者，乳酸指导治疗（在最初 8 小时内，每 2 小时血乳酸下降 ≥
20%）可显著降低住院病死率。

ScvO2可提供关于氧输送和氧需求平衡的重要信息。混合静脉或 中心静脉血与动脉血CO2分压差（pCO2间隙）也可作为监测复 苏患者的指标。即使S cvO2>70%时，若pCO2间隙>6mmHg，

休克可由多个过程共同参与—事实陈述
02-1
低血压与休克
总介绍
低血压并非诊断休克的必备条件：机体的生理代偿机制可以通过血 管收缩维持血压在正常范围，但组织灌注和氧合情况可能已经出现显著 降低，此时可表现为中心静脉血氧饱和度下降和乳酸水平升高。
推荐意见：

推荐诊断休克时，合并动脉低血压（定义为收缩压<90mmHg，
线的评价手段
推荐意见：

推荐尽可能明确休克类型，以更好地进行原因和支持治疗—最佳临床实践 当临床检查不能明确诊断休克类型时，推荐行进一步血流动力学评估（如 评价心功能）—最佳临床实践

当需要进行血流动力学评估时，与其他有创技术相比，心脏超声检查可作 为明确休克类型的优先选择—推荐级别2级，证据级别中等(B）
ห้องสมุดไป่ตู้
采用了倾向评分校正疾病严重程度[12,13]，结果提示，PAC的应用
不影响危重病患者的病死率。
总介绍
跨肺热稀释法较PAC创伤更小，且可通过热稀释法间断测量心
输出量测量。此外，跨肺热稀释法还可间断测定以下参数：反映前 负荷的全心舒张末容积，反映心脏收缩功能的心指数，以及定量反 映肺水肿的血管外肺水等。跨肺热稀释法还可通过脉搏波形描记连 续监测心输出量，从而更早地发现心输出量的下降，但其测量结果
选择相对较高的MAP目标—推荐级别2级，证据级别中等(B)

当休克对初始治疗无反应和（或）需要血管活性药物时，推荐留置动脉和 中心静脉导管—最佳临床实践
03-3
提高灌注的治疗措施
总介绍
组织灌注不足时，应当考虑采用改善灌注的治疗措施。通常需
要使用血管活性药物联合液体复苏以维持血压。心功能的判断对于 确定是否需要加用强心药物至关重要。
推荐意见：

对于初始治疗有反应的休克患者，不推荐常规测定心输出量—推荐等级1级， 证据等级低(C)

如果患者对于初始治疗无反应，推荐测定心输出量和每搏输出量，以评价 液体治疗或强心药物的治疗反应—推荐等级1级，证据等级低(C)

建议在休克时连续监测血流动力学情况—推荐等级1级，证据等级低(C)
04