血流动力学与氧代谢监测陆国平

PiCCO plus detailed setup
Injectate temperature sensor housing
Injectate temperature sensor cable
13.03 16.28 TB37.0
AP
AP 140
117 92
(CVP) 5
SVRI 2762
PC
PCCI
CI 3.24 HR 78
氧代谢监测
全身氧代谢指标
❖ 氧动力学参数： 氧输送(DO2 ) 、氧消耗(VO2 )、氧摄 取率（ O2 ER ）
❖ 氧代谢参数： SPO2、血乳酸、混合静脉血氧饱和 度 ( SvO2 ) 或 中 心 静 脉 血 氧 饱 和 度 ( ScvO2 )、PtcCO2
氧代谢监测
局部氧代谢指标
❖ 胃黏膜内PHi测定（基本摒弃） ❖舌下二氧化碳测定（PsLCO2 ） ❖ 正交极化光谱成像(OPS) ❖近 红 外 线 脑 氧 测 定 （ NIRO-200N ，
近年来建议采用胸腔内容量变化ITBV替代
有创血流动力学监测
CVP受到质疑
Marik PE等荟萃分析，百余篇临床研究证明， CVP与液体反应没有相关性，仅两篇关于马的动 物实验认为两者有一些相关性
同时CVP不能反映左室前负荷，依据CVP不能判断 病人在Frank-Stailing曲线所处位置
Marik PE, Chest 2008, 134:172-178
血流动力学
输送营养、排出废物
心泵 外周循环 组织细胞
血流动力学共同通路
循环系统认识主要在于输送与灌注
❖休 克 : 组 织 有 效 灌注不足/血流 分布异常所致广 泛的细胞低氧性 急性循环衰竭
❖ 早期休克：组织灌注不足 ❖ 晚期休克：血压下降
稳定循环系统是输送满足灌注的基本条件
监测的转向
• 氧代谢监测理论和技术发展改变了对危重病人 的评估方式和治疗策略
INVOS-5100、TASH-100）
心肌收缩力 SV/SVI EF/SF dp/dt
前负荷 CVP PAWP GEDV ITBV
局部灌注 pHi OPS
PtcO2 PtcCO2
StO2
心排量 CO CI SV
全身灌注 DO2 VO2 PH LAC
SvO2 /ScvO2
后负荷 SVR PVR
பைடு நூலகம்
有创血流动力学监测
压力不再是液体容量反应性的指标
症结: CVP 和 PAOP(PAWP) 是容量状态的不良指标
压力不再是液体容量反应性的指标
压力推导容量的 敏感性和特异性 ≈ 50-55%
• Osman, et al. CCM 2007 • 心脏的充盈压无法预测 液体容量反应性
容量状态评估
• SVV（SVVI）、PPV: predicting fluid responsiveness 40 patients undergoing elective OPCABG
• 经肺热稀释法（TPTD）：PATD和跨肺双指示 剂稀释技术＋动脉脉搏波形（pulse contour,PC） 分析技术结合，同时具备连续C心排量、容量 指标、血管阻力监测
• PiCCO只需深静脉和动脉置管即可完成，不需 要漂浮导管
• PiCCO 对心排的监测与肺动脉导管温度稀释曲 线相关良好
Central Venous Catheter
ITBV、SVV 、 GEDV: Cardiac preload
Chest 2005, 128:848–854
有创血流动力学监测
肺动脉漂浮导管( PAC)
肺动脉漂浮导管 监测血流动力学 是临床血流动力 学监测的金标
技术要求高，并 发症多而逐渐被 替代
有创血流动力学监测
经肺热稀释脉搏轮廓技术 (PiCCO)
• 对危重病人的治疗由以往的调整血流动力学转 向改善氧代谢状态
• 改善组织氧代谢为休克和其他危重症治 疗的基本目标
血流动力学监测的基础
❖系统表现
心泵 血管 组织
交感
❖监护内容
前负荷、心肌收缩力 后负荷、心率/心律
PVR、SVR 氧输送和氧代谢
治疗参数-心血管
Preload
CO
Afterload
Fluid volume 液体容量
Systemic Vascular Resistance 外周血管阻力
＋ 液体复苏 － 利尿
＋ 正性心肌肌力药物 － 负性心肌肌力药物
＋ 血管收缩药物 － 血管扩张药物
心源性休克三个成份(ESC 2012)
• 心血管
– 心率 – 脉搏/CRT – 血压（早期正常，晚期下降）
•
末梢器官灌注(三个窗口)
–脑
– 皮肤
– 肾脏
组织灌注不良
◦ 高乳酸血症
◦
ScvO2降低
◦
PtcO2/StO2降低
血流动力学监测
无创监测
心率（HR）、心音 脉搏：足背、桡部脉搏与大动脉脉搏，CRT 无创动脉血压（SBP） 无创心功能：心脏超声、TEE、TTD、 USCOM、 胸腔生物电阻抗法:NICOM技术 CO2部分重复法（NICO）等
SVI 42
SVV 5%
dPmx 1140
(GEDI) 625
Pressure cable
Temperature interface cable PULSION disposable pressure transducer
血流动力学监测
有创监测
Swan－Gans导管、PiCCO技术监测等：
❖ 中心静脉压（CVP）、有创动脉压（ABP） ❖ 右 房 压 （ RAP） 、 右室压 （ RVP） 、 肺 动 脉 压
（PAP）、肺动脉嵌压（PAWP）、肺循环阻力 （PVR）、全心舒张末期容积（GEDV）、胸腔 内血量（ITBT） ❖ 心 排 （ CO ） 与 心 排 指 数 （ CI ） 、 心 肌 收 缩 力 （dp/dt），EF（60%, >45）、FS（34%， >28） ❖ 外周血管阻力（SVR）及局部内脏血供
中心静脉压
CVP反映右心功能和有效循环血容量负荷、循环血量、 静脉张力和胸腔内压，不能反映左心的功能
结合血压、脉搏等连续观察CVP 变化可判断血容量、 心功能及外周静脉压状况
使用呼吸机正压通气和呼气末正压通气(PEEP) 等导 致CVP升高：计算CVP 1) 撤除PEEP 2)减去PEEP
CVP作为压力指标替代容量负荷评价指标受到了挑 战，只是压力指标，压力指标与容量曲线并不成直线 相关，受到心室顺应性的影响