抗菌药物临床使用现状与思考

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抗菌药物临床使用现状与思考
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药事管理委员会的 职责
＊监督检查本院贯彻执行药政法规 的情况。 ＊制定和修改本院的基本用药目录 和处方手册，确定本院用药的品 种范围；审定新药、新制剂的选 用；讨论药品的正确合理使用。
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药事管理委员会的 职责
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老人感染特点

易发生细菌感染 常见肺炎、慢支、尿感、胆道感 染、败血症
★孕妇菌尿症 不宜常规预防用药 ★病毒感染 昏迷、休克、
穿刺…
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外科预防用药
清洁手术 针对切口感染
一般不用药 特定情况 可用药（污染机会多、 重要脏器或异物植入术、 高龄、免疫缺陷）
清洁—污染手术
污染手术
手术部位感染或 术后全身感染
针对性规范用药
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± 氨基苷
肠杆菌科 绿脓、不动 金葡
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同上
同上
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吸入肺炎 （院外）
口腔厌氧菌
青（大量）
氨基青＋酶抑 制剂 、克林
吸入肺炎 （院内）
Hale Waihona Puke Baidu
肠杆菌科 厌氧菌
哌拉＋甲硝唑
庆大＋克林
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保留导尿 尿路手术 前列腺肥大
肠杆菌科 绿脓 肠球菌
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不良反应类型
＊毒性反应： 肾毒性；肝脏；血液 系统； 胃肠道; 神经精神系统； ＊变态反应：过敏性休克；皮疹； 药物热。 ＊二重感染; ＊细菌的耐药性。
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对病人基本病理生理 情况了解不够
＊循环系统病变; ＊消化系统疾病; ＊泌尿系统疾病; ＊特殊人群:老年人; 新生儿 儿童 孕妇 授乳妇
强调个体化给药
• 特殊生理状态 老年人 乳妇 新生儿 儿童 孕妇 授
• 特殊病理状态
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肝功能不全 肾功能不全 免疫功能 缺陷
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老人抗菌药药理

肾功能减退，半减期长，血浓度高 肝解毒功能降低 组织退化、防御功能低，胃、尿、 胆汁中常有菌 水量减少，药物在脂肪中浓度高 白蛋白减少，游离药物多
189669/30.7%
209622/30.37%
254271/30.0%
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抗菌药物临床使用现状与思考
2003年度上海与国 际药品销售比较
★抗菌药物所占全部药物份额
• • • • • • •
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上海：超过总量的1/4（25.38％） 其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。 世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2％ 上海：有4种抗生素（多头孢类抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药
上海地区98-02年药物 使用金额（万元）
抗菌药 98 99 00 01 02
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所有药物 174408 200057 254537 284265.06 295051.96
抗菌药% 31.17 30.59 27.96 21.37 20.77
3
54370 61190 71156 60737.58 61282.88
42359/30.69% 33955/30.69%
武汉
成都 重庆
24442/37.77%
16363/31.3% 17912/39.81%
30206/38.67%
19987/31.97% 18824/38.82%
38869/39.76%
24911/31.33% 22643/37.01%
合计 2018/10/10
能有效地控制感染
★误区6：感冒就用抗生素 ★误区7：发烧就用抗生素 ★误区8：频繁更换抗生素 ★误区9：一旦有效就停药
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药学基本概念不清楚
＊缓释制剂; 控释制剂; 靶向制剂; ＊抗菌药物的后效应; ＊抗菌药物的时间依赖性; ＊抗菌药物的剂量依赖性; ＊序贯疗法, 升阶梯治疗，降阶梯治 疗。
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2001-2003年长江流域6城市抗 菌药 使用金额（万元/所占百分比)
城市 上海 杭州 南京 2001
77787/27.36%
28392/30.93% 24773/31.03%
2002
77524/26.27%
36105/31.29% 26976/29.77%
2003
91533/25.37%
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细菌耐药现象日趋严重
喹诺酮类抗生素进入我国仅仅20多年，耐药率已 经达60%-70%； 肺炎链球菌，过去对青霉素、红霉素、磺胺等药 品都很敏感，现在几乎“刀枪不入”； 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌除万古霉素外已经 无药可治； 曾使肺炎、肺结核的死亡率降低了80%的大环内 酯类抗菌药现在是70%肺炎球菌耐药。
＊审议和监督本院用药计划和药品年度 预算、决策及其执行情况。 ＊审核本院新制剂，按有关规定上报。 ＊监督检查本院新用药品和新制剂的质 量情况。 ＊对医、护、药剂人员合理用药情况进 行考核。
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药事管理委员会的 职责
＊组织评价新老药物的临床疗效和不良 反应，提出淘汰品种的意见。 ＊及时研究处理医疗事故、严重用药差 错和其它医疗用药的重大问题。 ＊组织医院药学学术活动，举办药学进 展、新药介绍、药物不良反应、药事 法规的讲座。
＊感染部位药物浓度高 ＊安全
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次要特点不单独用于 临床
单纯G+菌感染不选用： 三代头孢 氨基苷类 氟喹
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强调给药方案科学合理
• 剂量
• 途径 • 次数
• 疗程
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抗菌药物临床使用现状 与思考
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抗菌药物临床使用现状与思考
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1996～ 长江流域医院用药信息网资料分析 1998 全球抗感染药销售400亿美元 抗生素250－260亿 抗病毒药55亿～56亿
抗菌药是国内耗量最大 的药物
抗真菌药40－42亿
国内药厂 抗菌药生产量>>需求。
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氨基青＋酶抑制剂 ± 氨基苷
三代头孢 ± 氨基苷
妇产科手术 流产分娩后
大肠、B链 肠球 脆弱类杆菌
酶抑制剂复合剂
二代、三代头孢 ＋甲硝或克林
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胆道肠道手术
肠杆菌科 脆弱类杆菌
酶抑制剂复合剂
二代、三代头孢 ＋甲硝唑或克林
留置静脉导管 人工替代物
葡 肠杆菌科 念珠菌 绿脓
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★销售额前10位药物
不协调
☆药费增长>GDP增长 ☆抗菌药比例28－40%>>文明国家 ☆新、贵品种居多 ☆合理用药推荐<滥用势头
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不合理用药现象 严重
• 抗菌药占门诊处方量的24%以上 ； • 住院患者79％应用了1种或1种以上抗 菌药， • 而根据药敏实验而选择的只占14％；
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感染特点
经验疗法
可能致病菌
葡，金葡 葡、绿脓
首选药
次选药
皮肤软组织创伤、 感染、疖肿挤压 大面积烧伤
耐酶青，一代头孢 林可红、环 单用或联合氨基苷 丙等、万古 哌拉或三代头孢 环丙等±氨基苷
肠杆菌科 不动杆菌 真菌
气管切开、 人工呼吸机 慢性肺疾
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抗菌药物的不良反 应监测工作不力
药物不良反应（Adverse Drug Reactions, ARDs)， 一般是指在正常用法用量性况 下，由于药物或药物相互作用而发生意 外的、与防治目的无关的不利或有害反 应 ，包括副作用、毒性作用、过敏反应、 继发反应和特异性遗传素质等。
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抗菌药物临床使用现状与思考
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使用抗生素中的9大误区
★误区1：抗生素=消炎药 ★误区2：抗生素可预防感染 ★误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素 ★误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗
生素比便宜的好
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使用抗生素中的9大误区
★误区5：使用抗生素的种类越多，越
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脑膜无炎症时 CSF浓度>MIC
氯霉素 SD TMP 美洛西林 拉氧头孢 吡嗪酰胺 INH 利福平 乙胺丁醇 乙硫异烟胺 氟康唑 5FC 甲硝唑 阿昔洛韦
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脑膜炎时 CSF 脑膜炎时 CSF中浓度难测 抗菌药在 中的浓度 CSF浓度≧MIC CSF浓度≦MIC
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抗菌药物的药代动 力学了解不够
＊药物的吸收； ＊药物的分布； ＊药物的代谢； ＊药物的排泄。
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组织浓度
骨克林霉素、林可霉素、磷霉素、氧氟沙 星、依诺沙星、环丙沙星 前列腺氟喹诺酮、红霉素、SMZ、TMP、 四环素 胆汁 大环丙酯、林可霉素、利福霉素、 头孢哌酮、头孢曲松；庆大霉素等、氨 苄青霉素、哌拉西林 浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠
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抗菌药物临床使用现状与思考
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合理应用抗菌素十注 意、
1、有的放矢 2、必须熟悉所选抗菌素的特点 3、因人制宜，主要注意特殊人群 4、合理联合 5、把握剂量与疗程，避免不良反应 或浪费，使用药恰到好处
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合理应用抗菌素十注 意
耐酶青＋氨基苷
万古或三代头孢 ± 氨基苷
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“理想”品种
• 抗菌作用独特 • 在感染部位药物浓度足够高 • 对患者安全
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抗菌药最突出的特点
＊独特的抗菌特点
万古霉素 替考拉宁 利奈唑酮、 奎奴普汀/达福普汀 产ESBL革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、 头霉素 耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类 耐药革兰阳性菌
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《指导原则》特 点
强调抗菌药应用指征
治疗性应用 ★细菌性感染 ★真菌、分枝杆菌、支原
体、衣原体、螺旋体、立 克次体、原虫感染
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预防性应用指征
★霍乱、鼠疫、脑流、结核 内、儿科１-２ 特定菌 ★风湿热
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强调尽早查明致病 原 针对用药
• 规范培养，测药敏，结合临床评 价 • 危重感染先经验用药 • 根据临床特点 判断病原种类
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树立正确的抗感染思路
＊尽早确定致病原 规范留取标本，培养病原，测定药 敏， 结合临床评价。 依据临床特点判断病原 参考经验疗法 ＊将抗菌药最突出的特点用于临床 ＊选用对患者最安全的方案
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不合理用药的原因
☆未注意药物之间药效学和药动学的影响；
☆未注意药物配伍的禁忌（理化）；
☆医务人员的业务水平所限； ☆抗菌药物使用太广（如农、林、牧用),病人
自购药物等。
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细菌耐药现象日趋严重
• • • • • 青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP） 甲氧西林耐药金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 万古霉素耐药肠球菌（VRE） 产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs） 革兰阴性杆菌
6、限制预防用药 7、避免局部用药 8、抗菌素不抗病毒 9、重视综合治疗 10、树立药物经济学的观念，做到 “合理”与“经济”的完美结合
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抗菌药物临床使用现状与思考
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医院药事管理委员会 职能的重要性
＊药事管理委员会是监督、指导本医院科学 管理药品和合理用药的学术管理型委员会。 ＊药事管理委员会的组成;
青霉素 链霉素 氨苄青霉素 庆大霉素 哌拉西林 妥布霉素 头孢曲松 红霉素 头孢他定 苯唑青霉素 头孢唑肟 酮康唑 头孢噻肟 （>0.8/d） 头孢呋新 两性B 头孢西丁 氨曲南 美罗培南 四环素, 氧氟沙星 环丙沙星, 培氟沙星 阿米卡星, 万古霉素
抗菌药物临床使用现状与思考
苄星青霉素 林可霉素 克林霉素 克拉霉素 阿奇霉素 多粘菌素 曲康唑