胸腰椎骨折的微创手术治疗最新ppt课件
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合或后路的内镜下减压后再行经皮椎弓根螺钉内固定手术。
禁忌证
? 严重心肺疾病的老年患者 ? 严重的骨质疏松的患者 ? 明显的腰椎或胸腰椎脊柱侧凸患者 ? 椎弓根发育不良患者 ? 术前定位不明确的患者
? 其他如：峡部裂，椎体滑脱Ⅱ度及以上，二次手术局部粘 连严重等。
技术要点
? (a) C臂机透视确认椎 弓根位置
绝对禁忌症
?无症状的稳定性骨折 ?其他治疗方法有效者 ?对骨量减少但无急性骨折迹象者的预防性应 用 ?靶椎体骨髓炎 ?无骨质疏松症的急性创伤性椎体骨折 ?患有凝血障碍性疾病者 ?对骨水泥或显影剂过敏者
相对禁忌症
?与椎体压缩无关的神经压迫引起的根性痛
?弥漫性腰背痛，影像学和临床表现 均不能确定致痛椎体。 ?体质虚弱，不能较长时间俯卧而难 以难受手术者
? (b)经皮肤切口将jamshidi 针沿椎弓根外侧壁进入， 向椎体内前进20-25mm， 确保针尖未进椎管
技术要点
? (c) 侧位透视确认针尖 位置
? (d) 经jamshidi针的针道放 入克氏针，再沿克氏针针 道置入椎弓根螺钉
经皮椎弓根螺钉技术的局限性
? 手术过程中透视次数较多 ? 椎管内骨折块间接复位不理想
发展历史
? 1994年美国Jensen医师首先将经皮椎体成形术引进 美国治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，并迅速被美 国介入放射学和骨外科学界广泛认同。
? 1994年Wong和Reiley等设计球囊扩张后凸成形术（经皮椎 体后凸成形术）
经皮椎体后凸成形术
在椎体成形基础上， 先用特制的气囊将 压缩椎体复位，然 后在低压下注入骨 水泥，减少渗漏
进针点选择
? 椎体定位：正侧位 ? 脊柱呈标准正位：左右两
侧椎弓根投影对称，棘突 投影位于椎体正中央 ? 进针点：椎弓根外侧缘中 点略偏足侧的体表投影向 外旁开1.5-2cm。 ? 进针方向：与矢状面成 10°-15°
进针过程
侧位
正位
针
椎弓根的 1/2
椎弓根影的 中线处
尖 位
椎体后缘
椎弓根的内 侧缘
椎体后凸成形术
经皮椎体后凸成形术的优点
椎体成形 椎体后凸成形
疼痛去除： >90%
稳定骨折
可
矫正后凸畸形 不可
恢复椎体高度 差
>90% 可 可 好
骨水泥注入 高压注入 低压注入
骨水泥渗漏率 较高
较低
镇痛机制
? 患椎强化后刚度和强度恢复，消除了骨折微动
? 调配的灌注剂中的未聚合的单体有细胞毒性，对周围感觉 神经末稍有作用
? 经皮椎弓根钉为万向螺钉，矫正后凸畸形不如单向螺钉
此ppt下载后可自行编辑
谢谢大家
部分病例
部分病例
经皮椎弓根螺钉技术
? 开放椎弓根螺钉技术：椎旁肌肉 韧带广泛剥离，肌肉易发生缺血 坏死和纤维化，术后易长期腰背 部疼痛、僵硬
? 经皮椎弓根螺钉技术：切口 小、手术范围小、损伤的组 织少、出血少、疼退行性腰椎间盘突出伴节段腰椎不稳者; ? Ⅰ、Ⅱ度以内的腰椎滑脱症; ? 椎间盘源性腰痛; ? 合并椎管狭窄的腰椎间盘突出症。 通常是经前路椎间融
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胸腰椎骨折的微创 手术治疗
胸腰椎骨折的微创技术
? 经皮技术
?经皮椎体成形术 ?经皮椎弓根螺钉技术
? 内镜技术
?胸腔镜下胸腰椎骨折复位固定术 ?椎间盘镜下胸腰椎骨折复位固定术
经皮椎体成形术
经皮椎体成形术（ percutaneous vertebroplasty ， PVP）是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入 骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓 解疼痛，甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎 外科技术。
预防：穿刺过程中使用小锤将导针轻轻敲入
并发症-神经根症状
原因：骨水泥漏入椎间孔静脉或椎间孔
处理：局部注射类固醇和局麻药或口服非甾体类抗炎药，个 别病例用药物难以解除需手术摘除椎间孔水泥
并发症-有症状的肺栓塞
原因：由于过多注射骨水泥或骨水泥渗漏入椎旁静脉
处理：呼吸科协助处理，包括药物治疗和抗凝治疗
并发症-骨水泥渗漏
危害： 水泥可漏入椎管、神经孔、周围肌肉系 统和血管扩散入肺
原因： 与水泥太稀薄、注射压力高、显影 差、手术者缺乏耐心 避免： 骨水泥尽量粘稠，灌注压力尽量小
并发症-感染
表现：术后感染可能是局部的伤口感染或者经通道扩展 至椎旁软组织，累及椎管、椎体、椎间盘
原因：免疫抑制剂、糖尿病、肥胖、无菌操作不严格
病房后仰卧4-6小时，以确保骨水泥充分凝固
? 对症处理：术后1-4天内如穿刺局部及椎体内疼痛，可能 是由于PMMA聚合热所致的炎症反应，可用非甾体类抗炎 药
功能锻炼
? 椎体成形术后1-2天鼓励患者在床上做肢体屈伸运动—锻 炼肌肉力量和关节活动度
? 术后第3天鼓励患者下床行走，以患者耐受为原则，逐渐 增加强度和时间
?脊柱骨折造成椎管容积变小 ?椎体后壁骨质破坏或不完整者
?椎体压缩程度大于 80%，无安全穿 刺入路者
随治疗经验的积累与技术的推广 从前的禁忌症也可变为适应症
术前准备——确定责任椎体
? X-ray难以判断脊柱骨折处于骨质愈合的哪个阶 段
? 多椎体的骨折可能发生于不同时期，并非每个 被压缩椎体都是责任椎体，需要手术治疗
? 球囊靠近骨皮质或终板时
? 对比剂已注入 4ML
? 扩张压力已达到 15个大 气压左右
灌注骨水泥注意事项
? 骨水泥在稀薄期时注射，流动性较大，则容易向周 围扩散渗漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在团状期的 后期注射骨水泥，骨水泥弥散欠佳，且易造成导管 堵塞
? 实践中先将骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥 椎杆轻推套管口，若骨水泥处于拉丝后期、团状期 的早期为注射的良好时机
? MRI在判断骨折椎体是否愈合及选择手术椎体 时起重要作用
不同时期椎体骨折表现
急性期或亚急性期（ 1 月内）： T1WI呈低信 号， T2WI呈高信号
慢性期（1月后）：T 1WI和T2WI上表现 等信号。
? 当椎体T1WI、T2WI无信号改变，说明椎体骨折 已愈合，无手术指征。
? 对于X线片椎体无明显压缩，但 MRI有显著信号 改变者应考虑为责任椎体，有手术指征。
置 椎体前中1/3 椎体中线略
交界处
偏对侧
球囊扩张
放入可扩张球囊，确保 球囊位于椎体内（扩张前透 视）扩张球囊：先加入 2ml 左右造影剂，同时时观察压 力 表，后每次增加造影剂 0.5ml，透视至椎体扩张到 满意程度，球囊系统压力控 制15个大气压左右。注意： 扩张球囊时对侧骨钻要抽出
球囊停止加压指征： ? 终板抬高达到预期高度时
并发症-再骨折
流行病学：新发椎体骨折30-60%发生在临近节段，主要 与基础疾病骨质疏松症有关
治疗：抗骨质疏松治疗
并发症-一过性疼痛加重及发热
原因：可能与手术过程的操作，高压注射骨水泥或骨 水泥引起的炎性反应有关
处理：用非甾体抗炎药治疗，48h内疼痛缓解
并发症-肋骨骨折
原因：穿刺过程中胸廓被挤压
发展历史
? 1984年法国神经放射医生 Galibert和Deramong 首 先对C2椎体血管瘤用 15G穿刺针穿刺注射骨水泥治 疗，获得满意止痛效果，将该方法命名为经皮椎 体成形术
? 1990年 Deramong将经皮椎体成形术应用于骨质疏 松性椎体压缩性骨折并取得满意的止痛效果和强 化椎体的作用 --开创了胸腰椎骨折治疗新纪元
手术时机选择
? 早期：多数学者主张保守治疗4周后疼痛症状仍不能缓解，
CT或MRI检查排除其他原因所致的疼痛方可行椎体 成形术。
? 近来：越来越多学者主张一旦明确诊断尽快行椎体成形术， 可迅速消退剧烈的腰背部疼痛，使患者在短期内恢复正常 生活。
手术入路
? 经椎弓根途径（T10-L5) ? 经椎弓根旁（T10以上胸椎）
? PMMA聚合过程中产生的热对神经末稍有破坏作 用
? 患椎内压下降也可能是止痛的原因之一患患椎强 化后刚度和强度恢复，消除了骨折微动
手术适应症
最佳适应症：
具有疼痛症状的原发或 继发性的椎体骨质疏松 性压缩骨折
手术适应症
其它适应症： ?有症状的椎体血管瘤；椎体浆 细胞瘤、椎体骨髓瘤或淋巴瘤、 溶骨性椎体转移瘤等 ?姑息性治疗胸腰椎创伤性骨折
灌注骨水泥注意事项
? 注射过程应在透视下进行，骨水泥到达椎体 后1/5时应减慢注射速度，一旦发现骨水泥到 达椎体后缘时应立即停止注射。
? 骨水泥注射量或填充程度与临床止痛效果并 无直接线性关系。因此，在灌注骨水泥时应 适可而止，盲目追求尽可能地充盈椎体，会 使骨水泥渗漏的风险增高。
术后处理
? 患者的搬运：保持脊柱水平位，局部不弯曲，不扭转，回
禁忌证
? 严重心肺疾病的老年患者 ? 严重的骨质疏松的患者 ? 明显的腰椎或胸腰椎脊柱侧凸患者 ? 椎弓根发育不良患者 ? 术前定位不明确的患者
? 其他如：峡部裂，椎体滑脱Ⅱ度及以上，二次手术局部粘 连严重等。
技术要点
? (a) C臂机透视确认椎 弓根位置
绝对禁忌症
?无症状的稳定性骨折 ?其他治疗方法有效者 ?对骨量减少但无急性骨折迹象者的预防性应 用 ?靶椎体骨髓炎 ?无骨质疏松症的急性创伤性椎体骨折 ?患有凝血障碍性疾病者 ?对骨水泥或显影剂过敏者
相对禁忌症
?与椎体压缩无关的神经压迫引起的根性痛
?弥漫性腰背痛，影像学和临床表现 均不能确定致痛椎体。 ?体质虚弱，不能较长时间俯卧而难 以难受手术者
? (b)经皮肤切口将jamshidi 针沿椎弓根外侧壁进入， 向椎体内前进20-25mm， 确保针尖未进椎管
技术要点
? (c) 侧位透视确认针尖 位置
? (d) 经jamshidi针的针道放 入克氏针，再沿克氏针针 道置入椎弓根螺钉
经皮椎弓根螺钉技术的局限性
? 手术过程中透视次数较多 ? 椎管内骨折块间接复位不理想
发展历史
? 1994年美国Jensen医师首先将经皮椎体成形术引进 美国治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，并迅速被美 国介入放射学和骨外科学界广泛认同。
? 1994年Wong和Reiley等设计球囊扩张后凸成形术（经皮椎 体后凸成形术）
经皮椎体后凸成形术
在椎体成形基础上， 先用特制的气囊将 压缩椎体复位，然 后在低压下注入骨 水泥，减少渗漏
进针点选择
? 椎体定位：正侧位 ? 脊柱呈标准正位：左右两
侧椎弓根投影对称，棘突 投影位于椎体正中央 ? 进针点：椎弓根外侧缘中 点略偏足侧的体表投影向 外旁开1.5-2cm。 ? 进针方向：与矢状面成 10°-15°
进针过程
侧位
正位
针
椎弓根的 1/2
椎弓根影的 中线处
尖 位
椎体后缘
椎弓根的内 侧缘
椎体后凸成形术
经皮椎体后凸成形术的优点
椎体成形 椎体后凸成形
疼痛去除： >90%
稳定骨折
可
矫正后凸畸形 不可
恢复椎体高度 差
>90% 可 可 好
骨水泥注入 高压注入 低压注入
骨水泥渗漏率 较高
较低
镇痛机制
? 患椎强化后刚度和强度恢复，消除了骨折微动
? 调配的灌注剂中的未聚合的单体有细胞毒性，对周围感觉 神经末稍有作用
? 经皮椎弓根钉为万向螺钉，矫正后凸畸形不如单向螺钉
此ppt下载后可自行编辑
谢谢大家
部分病例
部分病例
经皮椎弓根螺钉技术
? 开放椎弓根螺钉技术：椎旁肌肉 韧带广泛剥离，肌肉易发生缺血 坏死和纤维化，术后易长期腰背 部疼痛、僵硬
? 经皮椎弓根螺钉技术：切口 小、手术范围小、损伤的组 织少、出血少、疼退行性腰椎间盘突出伴节段腰椎不稳者; ? Ⅰ、Ⅱ度以内的腰椎滑脱症; ? 椎间盘源性腰痛; ? 合并椎管狭窄的腰椎间盘突出症。 通常是经前路椎间融
此ppt下载后可自行编辑
胸腰椎骨折的微创 手术治疗
胸腰椎骨折的微创技术
? 经皮技术
?经皮椎体成形术 ?经皮椎弓根螺钉技术
? 内镜技术
?胸腔镜下胸腰椎骨折复位固定术 ?椎间盘镜下胸腰椎骨折复位固定术
经皮椎体成形术
经皮椎体成形术（ percutaneous vertebroplasty ， PVP）是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入 骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓 解疼痛，甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎 外科技术。
预防：穿刺过程中使用小锤将导针轻轻敲入
并发症-神经根症状
原因：骨水泥漏入椎间孔静脉或椎间孔
处理：局部注射类固醇和局麻药或口服非甾体类抗炎药，个 别病例用药物难以解除需手术摘除椎间孔水泥
并发症-有症状的肺栓塞
原因：由于过多注射骨水泥或骨水泥渗漏入椎旁静脉
处理：呼吸科协助处理，包括药物治疗和抗凝治疗
并发症-骨水泥渗漏
危害： 水泥可漏入椎管、神经孔、周围肌肉系 统和血管扩散入肺
原因： 与水泥太稀薄、注射压力高、显影 差、手术者缺乏耐心 避免： 骨水泥尽量粘稠，灌注压力尽量小
并发症-感染
表现：术后感染可能是局部的伤口感染或者经通道扩展 至椎旁软组织，累及椎管、椎体、椎间盘
原因：免疫抑制剂、糖尿病、肥胖、无菌操作不严格
病房后仰卧4-6小时，以确保骨水泥充分凝固
? 对症处理：术后1-4天内如穿刺局部及椎体内疼痛，可能 是由于PMMA聚合热所致的炎症反应，可用非甾体类抗炎 药
功能锻炼
? 椎体成形术后1-2天鼓励患者在床上做肢体屈伸运动—锻 炼肌肉力量和关节活动度
? 术后第3天鼓励患者下床行走，以患者耐受为原则，逐渐 增加强度和时间
?脊柱骨折造成椎管容积变小 ?椎体后壁骨质破坏或不完整者
?椎体压缩程度大于 80%，无安全穿 刺入路者
随治疗经验的积累与技术的推广 从前的禁忌症也可变为适应症
术前准备——确定责任椎体
? X-ray难以判断脊柱骨折处于骨质愈合的哪个阶 段
? 多椎体的骨折可能发生于不同时期，并非每个 被压缩椎体都是责任椎体，需要手术治疗
? 球囊靠近骨皮质或终板时
? 对比剂已注入 4ML
? 扩张压力已达到 15个大 气压左右
灌注骨水泥注意事项
? 骨水泥在稀薄期时注射，流动性较大，则容易向周 围扩散渗漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在团状期的 后期注射骨水泥，骨水泥弥散欠佳，且易造成导管 堵塞
? 实践中先将骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥 椎杆轻推套管口，若骨水泥处于拉丝后期、团状期 的早期为注射的良好时机
? MRI在判断骨折椎体是否愈合及选择手术椎体 时起重要作用
不同时期椎体骨折表现
急性期或亚急性期（ 1 月内）： T1WI呈低信 号， T2WI呈高信号
慢性期（1月后）：T 1WI和T2WI上表现 等信号。
? 当椎体T1WI、T2WI无信号改变，说明椎体骨折 已愈合，无手术指征。
? 对于X线片椎体无明显压缩，但 MRI有显著信号 改变者应考虑为责任椎体，有手术指征。
置 椎体前中1/3 椎体中线略
交界处
偏对侧
球囊扩张
放入可扩张球囊，确保 球囊位于椎体内（扩张前透 视）扩张球囊：先加入 2ml 左右造影剂，同时时观察压 力 表，后每次增加造影剂 0.5ml，透视至椎体扩张到 满意程度，球囊系统压力控 制15个大气压左右。注意： 扩张球囊时对侧骨钻要抽出
球囊停止加压指征： ? 终板抬高达到预期高度时
并发症-再骨折
流行病学：新发椎体骨折30-60%发生在临近节段，主要 与基础疾病骨质疏松症有关
治疗：抗骨质疏松治疗
并发症-一过性疼痛加重及发热
原因：可能与手术过程的操作，高压注射骨水泥或骨 水泥引起的炎性反应有关
处理：用非甾体抗炎药治疗，48h内疼痛缓解
并发症-肋骨骨折
原因：穿刺过程中胸廓被挤压
发展历史
? 1984年法国神经放射医生 Galibert和Deramong 首 先对C2椎体血管瘤用 15G穿刺针穿刺注射骨水泥治 疗，获得满意止痛效果，将该方法命名为经皮椎 体成形术
? 1990年 Deramong将经皮椎体成形术应用于骨质疏 松性椎体压缩性骨折并取得满意的止痛效果和强 化椎体的作用 --开创了胸腰椎骨折治疗新纪元
手术时机选择
? 早期：多数学者主张保守治疗4周后疼痛症状仍不能缓解，
CT或MRI检查排除其他原因所致的疼痛方可行椎体 成形术。
? 近来：越来越多学者主张一旦明确诊断尽快行椎体成形术， 可迅速消退剧烈的腰背部疼痛，使患者在短期内恢复正常 生活。
手术入路
? 经椎弓根途径（T10-L5) ? 经椎弓根旁（T10以上胸椎）
? PMMA聚合过程中产生的热对神经末稍有破坏作 用
? 患椎内压下降也可能是止痛的原因之一患患椎强 化后刚度和强度恢复，消除了骨折微动
手术适应症
最佳适应症：
具有疼痛症状的原发或 继发性的椎体骨质疏松 性压缩骨折
手术适应症
其它适应症： ?有症状的椎体血管瘤；椎体浆 细胞瘤、椎体骨髓瘤或淋巴瘤、 溶骨性椎体转移瘤等 ?姑息性治疗胸腰椎创伤性骨折
灌注骨水泥注意事项
? 注射过程应在透视下进行，骨水泥到达椎体 后1/5时应减慢注射速度，一旦发现骨水泥到 达椎体后缘时应立即停止注射。
? 骨水泥注射量或填充程度与临床止痛效果并 无直接线性关系。因此，在灌注骨水泥时应 适可而止，盲目追求尽可能地充盈椎体，会 使骨水泥渗漏的风险增高。
术后处理
? 患者的搬运：保持脊柱水平位，局部不弯曲，不扭转，回