偏瘫患者护理查房

病史汇报
现病史： 患者于2015年07月19日19点低头时头晕后倒 地，被扶起后感头痛剧烈，伴有左侧肢体活动障碍，不能 站起，无大小便失禁，无四肢麻木抽搐，被家人送至江宁 同仁医院就诊，查头部CT示："右基底节区脑出血蛛网膜 下腔出血"，期间伴有呕吐一次，为胃内容物。后被家属转 至我院神经外科收住入院，2015月07月20日下午行脑血管 造影术，见：右侧豆纹动脉附近少许烟雾状血管影，未见 明显动脉瘤。
项目
分值
1分
感觉：对压力相关不适的感受 能力
完全受限
潮湿：皮肤暴露于潮湿环境的 程度
持续潮湿
活动力：身体活动程度
限制卧床
移动力：改变和控制体位的能 力
完全无法移动
营养：日常食物摄取状态
非常差
摩擦力和剪切力
存在问题
2分
非常受限 潮湿
可坐椅子 严重受限 可能缺乏 潜在问题
3分
4分
轻度受限
未受损
有时潮湿 偶尔行走 轻度受限
护理问题：7、潜在并发症：泌尿系感染可能 护理目标：患者住院期间未发生感染。 护理措施： 1、保持病房环境整洁干净，每天开窗通风两次，每次30分钟 。 2、加强翻身拍背，每天用碘伏擦拭尿道口及外阴两次，保持 尿道口的清洁干燥。 3、定时更换集尿袋，及时排空集尿袋里的尿液，防止尿液逆 流引起感染。集尿袋位置摆放正确，应低于膀胱高度。 4、观察尿液性状、颜色、量等情况，发现异常及时汇报处理 。 5、遵医嘱予膀胱冲洗每周两次。
护理问题：2、自理能力受限-与偏瘫有关 护理目标：患者住院期间基本生活所需得到满足 护理措施： 1、每小时巡视病房一次，主动与患者进行交流，为患者提 供基本生活需求。及时解决患者的问题。 2、指导患者使用传呼铃，有事及时按铃。 3、评估患者自理的能力，鼓励患者自己做一些力所能及的 事情，如穿衣，吃饭，洗漱等等，必要时协助患者。 4、保持患者床单元整洁、干燥，及时更换污染的被服。
T(腋温):36.8℃，P:82次/分，R:16次/分，BP:133/84mmHg 神志清楚，精神可,头颅无畸形，右额发际线处有一长约
12cm手术切口，愈合可，无疤痕增生。双侧瞳孔等大等圆 ，直径约2.5mm，对光放射灵敏。
专科检查
神清，精神可。听理解正常。洼田饮水试验2级，左肩关节 半脱位，左肩关节被动活动时左斜方肌明显疼痛，活动范 围无受限，左髋关节屈曲时臀部肌肉酸痛，肢体运动功能 评定（上田敏法）：左上肢-左手-左下肢：0-0-1级。徒手 肌力评定：左上肢0级，左下肢1级。坐位平衡：1级，立位 平衡：0级。左足巴氏征（-）。
氯化钾注射液10ml tid
浓氯化钠注射液10ml tid
其他用药
生理盐水250ml膀胱冲洗每周二次
康复治疗
welco•电me脑to中us频e t电he治se疗PowerPoint templates, New Conte•下nt 肢des连ig动n, 10 years experience
•偏瘫肢体综合训练 •手功能训练+作业疗法 •普通电针+普通针刺 •下肢主被动
护理问题：5、舒适度的改变-与被动体位及保留导尿管有 关 护理目标：患者感觉舒适。 护理措施 1、指导协助生活护理，满足患者基本需要。 2、保持病房环境整洁、干燥，床单元的清洁，及时为患者 更换污染的衣裤及被服。 3、定时开窗通风，保持室内的空气清新。 4、予良姿位摆放。 5、会阴护理每天两次，洗头每周一次，每天家属予温水擦 浴，增加患者舒适度。
相关概念
脑血管病是指脑血管破裂出血或血栓形成，引起的以脑部 出血性或缺血性损伤症状为主要临床表现的一组疾病，又 称脑血管意外或脑卒中，俗称为脑中风。
相关概念
临床上高血压可分为两类： 1.原发性高血压：是一种以血压升高为主要临床表现而病 因尚未明确的独立疾病。 2.继发性高血压：又称为症状性高血压，在这类疾病中病 因明确，高血压仅是该种疾病的临床表现之一，血压可暂 时性或持久性升高。
护理问题:1、焦虑-与担心疾病预后有关
护理目标：患者情绪稳定，能积极配合治疗。 护理措施： 1、热情接待患者，主动自我介绍，帮助病人了解病房设施 ，介绍管床医生、护士、治疗师，了解病区环境。 2、评估病人的焦虑程度、原因，鼓励患者说出内心的感受 ，用心倾听，告知相关康复锻炼知识。 3、介绍病房同病种病友，相互传授康复锻炼经验。 4、多与患者进行健康宣教，让患者了解疾病相关知识，减 少焦虑及紧张情绪。
管，遇特殊治疗检查有医务人员陪同。 5、在床头插“防止导管脱落”标志，告知家属注意导管脱落的
相关注意事项。
健康教育
1、告知患者及家属功能训练必须在医护指导下进行，并让家 属介入训练，掌握基本了康复知识和训练技能。
2、心理护理适中贯穿整个病程，指导家属给予心理支持，最 大限度发挥病人潜在能力，提高功能训练的水平，改善生 活质量。
分值
年龄＞65岁 身体虚弱
在家或住院有跌倒史 意识状态 行动能力
睡眠状态
体位性性低血压 使用易导致瞌睡的药物
排便或排便他人协助
0
否 否 无 清醒或深昏迷 稳定自主或完全无法移动 正常 无 无
不需
1
是 是 有 无法稳定行走 无法稳定行走 睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药 物 有 有
需
压疮护理风险评分：13分
相关概念
血压分类： 正常血压（90—139/60—89mmHg）， 1级高血压 （140—159/90—99mmHg）， 2级高血压（160—179/100—109mmHg）， 3级高血压 （≥180/110mmHg），
病史汇报
床号: 13床 姓 名：性 别：女 年 龄：71岁 住院号：201526990 婚 姻：已婚 入院日期：2015年09月02日09时06分 主 诉：左侧偏身活动不利一月余
偏瘫患者的护理查房

康复医学科
内容提要
相关概念 病史汇报 护理查体、评估
检查治疗 护理问题、措施 健康教育
相关概念
偏瘫又叫半身不遂，是指一侧上下肢、面肌和舌肌下部的 运动障碍，是急性脑血管病的常见症状。轻度偏瘫病人虽 然尚能活动，但走起路来，往往上肢屈曲，下肢伸直，瘫 痪的下肢走一步划半个圈，这种特殊的走路姿势，叫做偏 瘫步态。严重者常卧床不起，丧失生活能力。按照偏瘫的 程度，可分为轻瘫、不完全性瘫痪和全瘫。轻瘫：表现为 肌力减弱，肌力在4～5级，一般不影响日常生活，不完全 性瘫较轻瘫重，范围较大，肌力2～4级，全瘫：肌力0～1 级，瘫痪肢体完全不能活动。
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0
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5
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5
0
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5
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5
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10
5
0
10
5
0
5
0
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管路滑脱危险因素评估：4分
分值 项目
年龄 意识 情绪 精神状态
活动
疼痛
沟通
1
≥75岁 ＜9岁 嗜睡 恐惧
反应迟钝 不能自主活动
可耐受 部分配合
2
模糊 焦虑
行动不稳 来自百度文库用助行器
3
烦躁 精神恍惚 术后开始下床活动 难以耐受
电脑中频
促进肢体神经肌肉 运动、感觉功能的恢复， 促进血液循环，预防肌 肉萎缩与各类神经肌肉 失用和废用综合征。
下肢连动
增加关节被动活动度， 防止关节挛缩，改善心 血管适应性，为直立状 态做准备 。
偏瘫肢体功能训练
促进肢体神经肌肉运动 、感觉功能的恢复，促进血 液循环，维持现有关节活动 度，预防肌肉萎缩与各类神 经肌肉失用和废用综合征。
3、在训练中，应从易到难、循序渐进、持之以恒，逐渐从被 动过渡到主动运动。
4、饮食给予足够热量的多纤维素食物，及时补充训练时机体 消耗的能量；多吃蔬菜、水果，预防便秘。
5、防止意外：训练过程中，要注意安全，防止意外损伤。
护理问题：8、有导管滑脱的危险 护理目标：患者未发生导管滑脱。 护理措施： 1、认真评估患者是否存在导管滑脱的危险因素。 2、做好床边交接班、每班检查导管固定在位情况，如遇特殊情
况及时汇报处理并做好记录。 3、对患者及家属加强宣教，使其了解预防导管滑脱的重要性以
及如何预防导管滑脱，避免导管滑脱的发生。 4、加强巡视，保持管道在位通畅，妥善固定，防止牵拉拖出导
入院诊断
诊断: 1、偏瘫（左侧） 2、脑血管病恢复期 3、高血压3级（极高危）
坠床风险评分:5分
项目
分值
年龄＞70岁
身体虚弱
意识状态
睡眠状态
使用易导致瞌睡的药物
排尿或排便需他人协助
0
1
否
是
否
是
清醒或深昏迷 正常 无
谵妄或躁动
睡眠形态紊乱或使用镇静安 眠药物
有
不需要
需要
跌倒护理风险评分：8分
项目
病史汇报
于2015年07月21日上午在全麻下行开“颅血肿清除术”， 经治疗后患者目前病情平稳，但遗留左侧肢体活动不利， 日常生活完全依赖。曾在我科行PT、理疗、针灸等综合康 复治疗一月。患者肢体功能予提高，但转移等日常生活仍 依赖，为求进一步功能康复，门诊拟“偏瘫，脑血管病恢 复期”收住入院。带入留置导尿。
实验室检查
检验结果均正常
基础护理
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Conte•一nt 级des护ig理n, 1、0 低yea盐rs低ex脂pe普rie食nce •测血压/脉搏/呼吸tid •膀胱冲洗，会阴护理 •予减重支持系统训练
口服用药
很少潮湿 经常行走 未受限
充足 无明显问题
丰富 ----
Barthel指数评分：20分
序号
1 2 3 4 5
6
7 8
9
10
项目
进食 洗澡 修饰 穿衣 控制大便
控制小便
如厕 床椅转移
平地行走
上下楼梯
完全独立
10 5 5 10 10
10
10 15
15
10
需部分帮助 需极大帮助 完全依赖
5
0
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0
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护理问题:6、低于机体需要量
护理目标：患者住院期间保持营养供应。
护理措施：
1、指导患者家属予每日一斤蔬菜左右、米饭约3两半，牛 奶1-2瓶，鸡蛋1个，约手掌大小的廋肉1块或同等份量的鱼 虾等，在两餐之间可适当进食约200ml左右的果汁或水。
2、根据患者血生化指标，与医生沟通，进行饮食干预，改 善电解质紊乱，维持机体营养均衡。
手功能训练+作业疗法
锻炼上肢和手部功能 的，目的是教患者日常生 活活动。
普通电针+普通针刺 促进血液循环
下肢主被动
维持双下肢现有关节活 动度，促进双下肢血液循环， 防止肌肉萎缩，增加下肢肌肉 肌力。
护理问题
1、焦虑-与担心疾病预后有关 2、自理能力受限-与偏瘫有关 3、疼痛-有疾病有关 4、肢体活动障碍-与偏瘫有关 5、舒适度的改变-与被动体位及保留导尿管有关 6、低于机体需要量 7、潜在并发症：泌尿系感染 8、有导管滑脱的危险
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病史汇报
既往史：既往有高血压病史多年，最高血压180/110mmHg ，目前口服非洛地平缓释片血压控制可。既往有"慢性胃炎 "病史多年，偶有腹痛，否认"心脏病、糖尿病"等慢性病史 ，否认"伤寒、肝炎、结核"等传染病史，否认外伤史及其 他手术史，否认输血史，否认药物过敏史。预防接种情况 不详。
护理查体
护理问题：3、疼痛 护理目标：患者疼痛较前缓解。 护理措施： 1、指导患者宜卧床休息，避免长时间一个体位。 2、遵医嘱使用活血药物、必要时给予止痛药缓解疼痛。 3、给予患者心理安慰，指导放松心态， 可听音乐或与病 友聊天转移注意力。
护理问题：4、肢体活动障碍-与偏瘫有关
护理目标：患者住院期间躯体功能有所恢复。 护理措施： 1、评估患者患肢活动能力，与治疗师共同制定肢体活动训 练计划。 2、将患肢置于功能位，防止足下垂，爪形手等后遗症。 3、鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予鼓励、 夸奖，以此增加患者信心。 4、及时协助和督促病人进行功能锻炼，做到强度适中，循 序渐进，持之以恒。
不配合
疼痛评分：3分
1—3 轻度疼痛
4—7 中度疼痛
8—10 重度疼痛
我感到疼痛，但晚 我感到很痛，晚上 实在太痛了，晚上
上还能入睡
也睡不好
根本不能入睡
辅助检查
头颅CT（2015.07.19，江宁同仁医院）示：右基底节区脑 出血 蛛网膜下腔出血。
头颅CT（2015.07.20，我院）示：右基底节区脑出血，出 血量较前增加，约40-50ml。