慢性心力衰竭的药物治疗

Hanon S., et al. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2000;1:147 –150; Chen R., et al. Hypertension 2003;42:542–547; Hurairah H., et al. Int J Clin Pract 2004;58:173–183; Steckelings U.M., et al. Peptides 2005;26:1401–1409
• 防治心力衰竭应着重在于以下环节：
1）预防心脏初始损伤：主要是预防冠心
病和高血压，措施是控制危险因素
2）积极纠正血液动力学、神经内分泌异
常，同时，干预左心室重构
3）预防慢性心力衰竭反复的急性加重
心力衰竭的预防
控制危险因素 1. 积极控制高血压 2. 有效控制糖尿病 3. 治疗冠心病 4. 控制感染
• ACE抑制剂亦可与-阻滞剂或地高辛合用。
• 必须告知患者
– 症状改善往往在数周或数月后才出现。 – 即使症状未改善， ACE抑制剂仍可降低疾病进展的危 险性。
– 不良反应可能早期就发生，但通常不妨碍长期应用。
ACE抑制剂心力衰竭应用要点
• ACE抑制剂的绝对禁忌证
– 曾有致命性不良反应如血管神经性水肿或无尿性肾 衰竭
ACE抑制剂心力衰竭应用要点
• 所有收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂 （包括无症状性心力衰竭），除非有禁忌证或 不能耐受。 • ACE抑制剂需无限期、终生应用。
中华心血管病杂志 2002, 30(1):7-23
ACE抑制剂心力衰竭应用要点
• ACE抑制剂一般与利尿剂合用，无液体潴留时可 单用。
襻利尿剂
用途：用于严重水钠潴留的充血性心力衰竭 的患 者。 用法：严重患者用量依据患者的尿量决定。 Na+-K+-2Cl- 转运抑制剂对心内压和全身血流动力 学也有几个特征性的作用。例如：在急性心肌梗死 后有充血性心力衰竭症状的患者或者瓣膜性心脏病 患者中已证实，一次性注射速尿(0.5-1.0mg/kg)几 分钟后可见静脉容量增加和肺毛细血管压下降。
心力衰竭的流行病学概况
• 国内的研究资料 我国CHF的人群患病率为0.9% 男性为0.7%，女性为1.0% 35-74岁成年人中约有400万CHF患者
心力衰竭的流行病学概况
• 国内的研究资料：我国慢性心衰的病因 第一冠心病，占55.7%， 第二是高血压，占13.9% 第三是风湿性心脏瓣膜病，占8.9%。 CHF预后不良，据我国50家医 院住院病例调查，CHF住院率只占同期心 血管病的20％，但病死率却占40％。
糜蛋白酶 组织纤溶酶原活化物 组织蛋白酶
Hanon S., et al. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2000;1:147 –150; Chen R., et al. Hypertension 2003;42:542–547; Hurairah H., et al. Int J Clin Pract 2004;58:173–183; Steckelings U.M., et al. Peptides 2005;26:1401–1409
倍他受体阻滞剂
历史
• 1975年Waagestein等首先报道了将β受体阻滞剂 用于治疗CHF并获得了良好的疗效，能够提高 患者远期生存率、降低病死率、促进心功能恢 复。
• CHF早期,交感 －肾上腺系统兴奋可增加心率 及心肌收缩力,收缩动脉维持心输出量下降时的 血压,收缩静脉维持心室充盈压,收缩肾血管减 少水钠排出、维持和扩充容量。 • 这是CHF时机体的重要适应机制之一。
神经激素异常激活带来异常刺激后果
血管紧张素Ⅱ 去甲肾上腺素
ACE 抑制 剂
-阻滞剂
肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑， 纤维化
循证医学证据：ACEI 治疗心力衰竭
试验 CONSENSUS V-HeFT II * SOLVD-T AIRE AIREX 例数 253 804 2569 2006 603 心功能 IV II~III II~IV II~III II~III 治疗药物 依那普利 依那普利 依那普利 雷米普利 雷米普利 随访 6m 30 m 41 m 15 m 59 m 死亡率 – 40% – 28% – 16% – 27% – 36% P 值 0.002 0.016 0.0036 0.002 0.002
禁忌证
• • • • • • 支气管痉挛性疾病 心动过缓(心率＜50bpm) SSS（未装起搏器者） Ⅱ度及以上房室传导阻滞 （未装起搏器者） 有明显液体储留 急性心力衰竭患者
临床应用时的监测
• 低血压 • 液体潴留和心力衰竭 • 心动过缓和房室传导阻滞
几个注意点
• • • • 在充分药物保护的基础上应用 从小剂量开始 递增剂量时速度应逐渐减慢 严密观察心衰患者症状、体征的变化
+ +
-阻滞剂
地高辛 治疗剩留症状
洋地黄
• 作用机制 1.抑制心肌细胞膜Na-K-ATP酶，使细胞内 Ca浓度上升，产生正性肌力作用。 2.降低交感神经和RAS系统的活性。
• 临床适应症： 1.心功能III-IV级的收缩性心衰 2.心房颤动伴有快速心室率的心衰
• 禁忌症 1.预激综合症伴房颤 2.二度/高度房室传导阻滞 3.病窦综合症 4.单纯舒张性心衰 5.洋地黄中毒
缓激肽/一氧化氮 血管紧张 素转换酶 无活性片段 血管紧张素 II 选择性AT1受体阻断作用 AT1 受体 血管收缩 钠潴留 交感神经系统激活 炎症 促生长作用 醛固酮 细胞凋亡 AT2 受体 血管舒张 利钠作用 组织再生 抑制不当的细胞生长 细胞分化 抗炎 细胞凋亡 缓激肽? 一氧化氮? 血管紧张素 I
– 妊娠妇女
• ACE抑制剂须慎用的情况
– 双侧肾动脉狭窄 – 血肌酐水平显著升高（>225.2mol/L (>3mg/dl) ） – 高血钾症（>5.5 mmol/L） – 低血压（SBP<90 mmHg）
中华心血管病杂志 2002, 30(1):7-23
血管紧张素受体抑制剂（ARB）
选择性AT-1 受体阻断作用 (ARB)
心力衰竭药物治疗
阜外医院 叶绍东
慢性心力衰竭－挑战新世纪
国际著名的心脏病学教授Braunwald 预言，在新千年中心脏病医师将面临两 大心血管疾病的挑战： –充血性心力衰竭 （ Congestive Heart Failure , CHF） –心房颤动 （Atrial Fibrillation , AF）
血管紧张素转换酶抑制剂
• CONSENSUS试验： 入选253例患者，基础病为缺血或非缺血性 心肌病，NYHA分级IV，平均随访时间6个月。 1、药品：依那普利 2、总死亡率下降：27%；
血管紧张素转换酶抑制剂
• 常用ACEI的参考剂量 起始剂量 目标剂量 卡托普利: 6.25 mg，3次/天；25-50 mg，3次/天； 依那普利： 2.5 mg，3次/天； 10 mg，2次/天； 福辛普利： 10 mg，1次/天； 20-40 mg，1次/天； 西拉普利： 0.5 mg，1次/天； 1-2.5 mg，1次/天； 赖诺普利： 2.5 mg，1次/天； 5-20 mg，1次/天； 雷米普利： 1.25 mg，1次/天；2.5-5 mg，1次/天；
• 常用利尿剂 1.襻利尿剂 2.噻嗪类利尿剂
利尿剂
Na+-K+-2Cl- 转运抑制剂 (襻利尿剂) 包括速尿 ，丁尿胺，托拉噻咪。 作用于亨利氏襻升支厚段的上皮细胞面对管 腔的细胞膜，能可逆性的抑制 Na+-K+-2Cl- 转运， 引起 Na+ 和 Cl- 的排出明显增加，间接引起 Ca2+ 和 Mg2+的排出增加；通过抑制髓质内溶质浓度，降低 集合管内水重吸收，最终引起尿的生成。 起效快，作用强
• CIBIS II试验： 入选2647例患者，基础病为缺血或非缺血 性心肌病，NYHA分级III-IV，平均随访时间16 个月。 1、药品：比索洛尔 2、总死亡率下降：34%； 3、住院率下降：20%； 4、心力衰竭恶化住院率下降：36%； 5、猝死降低：44%。
倍他受体阻滞剂
• US卡维地洛试验： 入选1094例患者，基础病为缺血或非缺血性 心肌病，NYHA分级III-IV。 1、药品：卡维地洛尔 2、总死亡率下降：65%；
• 注意事项 1.老年人，肾功能者减退减量 2.避免低钾、低镁 3.治疗浓度与中毒浓度有较大的重叠 4.严重缺血，炎症时慎用
利尿剂
• 适应症和注意事项： 应用于现在或曾经有液体潴留的心衰患者 能有效和迅速地缓解症状，但没有长期试验 考核其对死亡率和发病率的作用 既不应利尿不足，也要防治利尿过度 建议应与ACEI和β－阻滞剂合用 平稳后应根据病情调整剂量，维持治疗以预 防新的水潴留
血管紧张素转换酶抑制剂
肾素-血管紧张素系统 (RAS)
缓激肽/NO 血管紧张素 I
血管紧张 素转化酶
无活性片段 血管紧张素 II
糜蛋白酶 组织纤溶酶原活化物 组织蛋白酶
AT1 受体 血管收缩 钠潴留 交感神经系统激活 炎症 促生长作用 醛固酮 细胞凋亡
AT2 受体 血管舒张 利钠作用 组织再生 抑制不当的细胞生长 细胞分化 抗炎 细胞凋亡
常用ARB
药物名称 氯 沙 坦 缬 沙 坦 依贝沙坦 常见商品名 常用剂量（mg），用法 科素亚 代 文 50~100 80~160 150-300 qd qd qd
安博维
替咪沙坦
美卡素
80-160 qd
源自文库
ARB在心力衰竭中的应用现状
1.在实践中目前用于不能耐受ACEI的患者 特别是用ACEI有咳嗽，血管神经性水肿者 2.在CHF和心肌梗死患伴心衰患者中，ACEI 和ARB 疗效相似。 3.在用ACEI后仍有症状者可加用ARB（IIa） 4.肾功能损害者并无优越性 5.禁忌症与ACEI类似
心力衰竭的定义
• •
血液动力学变化 神经内分泌改变
•
心脏的生物学改变
CAMS & PUMC
慢性心力衰竭的病因
初始心肌损伤 引起心肌的结构和功能变化 心室泵血功能低下，心力衰竭 这一过程是一种进行性的病变，一旦起 始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处 于稳定状态，仍可自身不断发展。
心力衰竭的对策
Na+-Cl-转运抑制剂(噻嗪类利尿剂) 噻嗪类利尿剂的作用部位为远曲小管的 Na+-Cl-转运器。 利尿强度中等。
• 用法：口服氢氯噻嗪 • 用量：初始 25 mg/天，可增加至100 mg/天。 氢氯噻嗪100 mg/天已经达到其最大利尿效应， 量-效曲线，已达平台期，再加量不能增加利尿作 用，而副作用增加。 对于有严重水钠潴留或者肾功能不全的患者， 以及有严重代谢紊乱的患者不宜选用噻嗪类利尿 剂。
心力衰竭的药物治疗
治疗心力衰竭的经典药物: 洋地黄 利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂 倍它受体阻滞剂
神经激素异常激活带来异常刺激后果
血管紧张素Ⅱ 去甲肾上腺素
ACE 抑制 剂
-阻滞剂
肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑， 纤维化
慢性收缩性心力衰竭的标准治疗药物
控制容量 利尿剂
+
减 慢 病 变 进 展 ACE抑制剂
CAMS & PUMC
心力衰竭的流行病学概况
• 国外的研究资料： 2001年美国 有490万CHF患者 每年新增40-70万患者 人群患病率约为1.5%-2.0% 65岁以上的人群患病率可高达6%-10%。
。
• CHF病人的死亡率是同年龄普通人群的48倍。 • 过去的40年中，由于CHF导致的死亡增加 了6倍
• 随着CHF的不断发展,血儿茶酚胺水平的升高会 带来很多不良影响,从而影响了SNS的代偿作用。 • SNS激活程度越高,病死率亦越高。
• MERIT-HF试验： 入选3991例患者，基础病为缺血或非缺血性 心肌病，NYHA分级II-IV，平均随访时间18个月。 1、药品：美托洛尔 2、总死亡率下降：34%； 3、心血管病死亡率下降：38%； 4、心力衰竭死亡率下降：49%； 5、猝死降低：45%。
• 倍他受体阻滞剂用量 1、从小剂量开始：美托洛尔 12.5mg/天； 比索洛尔 1.25mg/天； 卡维地洛尔3.125mg/天； 2、每2-4周增加一次剂量； 3、达最大耐受剂量后维持，不按照患者的治疗反 应来定剂量。