中国医院不合理用药的原因及建议

中國醫院不合理用藥的原因及建議
史國兵1,2，黃泰康3
（1.瀋陽藥科大學 工商管理學院，遼寧 瀋陽 110016；
2.瀋陽軍區總醫院 藥劑科，遼寧 瀋陽 110016；
3.國家食品藥品監督管理局，北京 100810）
摘要：目的 對中國醫院不合理用藥的影響因素進行歸納、分析和總結，為促進合理用藥提供參考。

方法 借鑒循證藥學的思想進行文獻研究。

結果與結論 中國醫院不合理用藥的原因可以分為醫務人員因素、患方因素、醫院因素、社會因素、企業因素、以“藥”養醫補償機制因素、藥品監督體制因素以及藥物因素8類，其中最重要的原因是醫生專業技能不足和受經濟利益驅動等。

針對以上原因，中國必須採取多方面的、科學有效的干預策略和措施，才可切實改善和促進醫院合理用藥。

關鍵詞：醫院；不合理用藥；原因；建議
Irrational Drug Use in China Hospital: Reason Analysis and Suggestions
SHI Guo-bing1,2, HUANG Tai-kang3
(1.School of Business Administration, Shenyang Pharmaceutical University, Shenyang 110016, China;
2. Pharmacy, Shenyang Military Region General Hospital, Shenyang 110016, China;
3.State Food and Drug Administration, Beijing 100810, China)
Abstract: Objective To discuss irrational drug use in China hospital and to provide suggestions for promoting rational drug use. Methods A literature review was conducted and the theory of evidence-based pharmacy was applied. Results and Conclusion Eight factors resulting in irrational drug use in China hospital were summed up. Therefore, effect measures should be taken to promote rational drug use.
Keywords: hospital; irrational drug use; reason; suggestion
目前，不合理用藥現象普遍存在於發達國家和發展中國家，據統計，全世界50%以上的藥品是以不恰當的方式處方、調配和出售的，同時有50%的患者未能正確地使用[1]。

在美國，藥害成為8%-10%病人入院的動因，65歲以上的老人有25%以上住院歸咎於藥害[2]。

由於中國仍然是發展中國家，醫療體制存在以藥補醫的問題，同時，由於醫院臨床藥學發展緩慢，尚未建立醫生、藥師、
通訊作者：研究員，博士研究生導師。

研究方向：社會藥學。

護師三方共同承擔藥物使用的機制，其醫院不合理用藥現象十分嚴重。

近十年來，很多學者結合實踐，對醫院不合理用藥的原因進行了一些研究和探討。

本文對已有研究的中國醫院不合理用藥的影響因素進行歸納、分析和總結，得出中國醫院不合理用藥的原因，可為瞭解中國醫院不合理用藥狀況，以及開展相關研究，制訂相關促進合理用藥的政策提供借鑒與參考。

1 資料來源與方法
資料來源於1998-2008年CNKI 網絡數據庫中的文獻，聯合運用“醫院”、“不合理用藥”關鍵字進行檢索，檢索結果顯示，中國衛生經濟、中國藥師、中國藥房等刊物上刊載的不合理用藥方面的相關學術研究論文26篇以及相關專案研究報告和調研資料被採納。

借鑒循證藥學的思想，對上述相關文獻和材料所闡述的不合理用藥的影響因素進行分類匯總、統計每類表現形式出現的頻次，計算出目前已有研究成果中有關醫院不合理用藥的原因及其排序。

2 研究結果與分析
已有研究認為，當前中國醫院不合理用藥的原因主要體現在醫務人員因素、患方因素、醫院因素、社會因素、企業因素、以“藥”養醫補償機制因素、藥品監督體制因素以及藥物因素8類（見表1）。

不合理用藥表現形式該表現形式出現的頻次（次）
占文獻總數的比
率（%）
醫務人員因素2492.3患方因素1765.3醫院因素1246.1社會因素830.7企業因素830.7以“藥”養醫補償機制因素726.9藥品監督體制
因素623藥物因素
3
11.5
表1 不合理用藥的原因分類匯總
Table 1 Classification table of the factors of irrational drug
use
2.1 醫務人員因素
由表1可以看出，醫務人員因素是不合理用藥最重要的原因之一。

醫務人員因素可分為醫師因素、藥師、護士因素三個方面，各自在上述文獻中出現的頻次見表2。

不合理用藥因素出現的頻次占文獻總數比
率（%）
在本因素中出
現頻次比率
（%）
醫師因素2180.787.5藥師因素1869.275護士因素
4
15.3
16.6
表2 不合理用藥醫務人員因素分解頻次
Table 2 Disassemble frequency on medical personnel factors of irrational drug use 2.1.1 醫師因素[3-16, 18-19, 21-28]
造成不合理用藥的醫師因素中有主觀方面的也有客觀方面的。

主觀原因有①專業技術水平有限，靠藥品治療彌補技術；②責任心差，醫德醫風不正；③經濟利益的驅動，拿藥品回扣；④沒有對患者所患其他疾病進行綜合分析；⑤按用藥習慣給藥，沒有更新自己的知識；⑥處方書寫不規範。

客觀原因有：①缺少客觀的藥物信息，或受到藥品銷商的因素；②患者太多人手不足導致出錯；③開處方的壓力；④缺少定期培訓。

由表1、表2可以看出，已有研究認為，不合理用藥主要是由醫務人員造成的，而醫生主觀方面的原因如知識陳舊或專業技術水平有限、責任心與醫德以及受經濟利益驅動又是其中的主要原因。

2.1.2 藥師因素[5, 7, 9-12, 14-19, 21-24, 26-27]
造成醫院不合理用藥的原因之中，其中藥師也是重要原因之一。

主要原因有：①藥師審查處方不嚴；②臨床藥學服務指導不夠；③藥師尤其是臨床藥師的能力不足；④對患者的用藥指導不足；⑤調劑或配發失誤；⑥藥師地位問題。

柯敏[27]等人指出，藥師沒有權利參與臨床用藥工作是醫院不合理用藥的重要原因之一。

目前，國內很多醫院雖然依據《醫療機構藥事管理令人暫行規定》的要求，設立臨床藥學室跟臨床建立聯繫的相關部門。

但因藥師在法律上沒有明確其權力和責任，也就無法發揮其促進醫院合理用藥的作用。

2.1.3 護士因素[11-14]
主要原因是：①未嚴格執行醫囑；②對臨床病人觀察不力；③藥品管理不力；④報告不力。

2.2 患方因素[3-9, 11-13, 16, 19, 22-25, 27]
醫患關係是醫護人員與患方共同配合所形成一種契約關係。

很多不合理用藥是由於患方的無知而產生的，它也是不合理用藥的重要原因之一，其主要包括：①不遵醫囑，用藥依從性差；②在醫生開處方時，點名要藥；③缺乏合理用藥知識；④受廣告等信息誤導；⑤隨意購藥和服藥；⑥忘記按時服藥等。

各項原因在上述文獻中出現的頻次。

不合理用藥因素出現的頻次占文獻總數比
率（％）
在本因素中出
現頻次比率
（%）
不遵醫囑，用藥依從性差934.652.9在醫生開處方時，點名要藥415.323.5缺乏合理用藥知識27.611.7受廣告等資訊誤導311.517.6隨意購藥和服藥27.611.7忘記按時服藥
1
3.8
5.8
表3 不合理用藥患方因素分解頻次
Table 3 Disassemble frequency on patient factors of
irrational drug use
由表3可以看出，已有研究認為不合理用藥的患方因素中，主要原因是患者缺乏合理用藥意識而不遵醫囑以及受環境因素影響而點名開藥。

2.3 醫院因素[3, 5, 7, 9, 11, 13, 16, 19, 24-28]
醫院作為醫療行為的發生主要場所，其管理制度和管理執行力對不合理用藥有著重要的影響。

目前，中國醫院基本上都是國有醫院，但受國家
“以藥補醫”醫療體制度的影響，醫院存在很大的經濟壓力，這也導致醫院內部各個科室存在創收的壓力和經濟刺激。

這是導致不合理用藥出現的重要原因；醫院對臨床用藥和門診處方缺乏有效行政與技術上的干預也是原因之一；此外，還包括藥事管理委員會失職、醫院管理者素質不高等因素。

2.4 社會因素
2.4.1 偽劣藥品的氾濫[17]
汪麗芬，劉海波[17]對醫院不合理用藥的社會因素分析一文中指出醫院不合理用藥的主要原因之一是偽劣藥品的氾濫，由於中國藥品生產、流通領域中存在“小、多、散”等問題，尤其藥品流通秩序比較混亂，這給中國藥品監管帶來很大的難度，為偽劣藥品存在提供了很大的空間。

2.4.2 藥品廣告因素[5, 7, 16-18]
趙志敏，張虹等[16]指出由於藥品在市場中出現供大於求的局面，不少藥品生產廠家，為了推銷自己的產品，違背科學，片面擴大宣傳藥物的治療作用，誤導部分患方自購藥，造成了不合理的濫用藥。

馬盼香，李雅玲[18]等指出由於藥品廣告管理欠規範，誇大其詞的廣告宣傳容易對醫師、藥師和患方產生誤導，造成不合理用藥。

2.4.3 藥品說明書不規範[5, 7, 16]
張平，張滿[5]指出由於藥品說明書混亂，如有的說明書過於簡單，無不良反應，複方針劑不注明成分，以致成重複用藥。

2.4.4 藥品供應系統[25]
不可靠的供應商、藥品短缺、供應過期藥物。

2.5 企業因素
2.5.1 藥品生產企業[3, 6, 11, 16, 17]
生產盲目性，藥品創新能力的欠缺，使得大量
藥品低水平重複生產，從而導致帶金回扣銷售模式愈演愈烈。

2.5.2 藥品經營企業[5, 7, 17, 25]
數萬家藥品批發企業和藥品零售企業，致使藥品流通領域混亂不堪，為一些不法分子難過“走票”實行不合法的銷售。

2.6 以“藥”養醫補償機制因素[3, 8, 11, 17, 20-21, 23, 27] 呂麗、汪麗芬[11, 13]
等指出：不合理的補償機制是導致醫院不合理用藥的根源。

20世紀90年代，中國開始實行把藥品進銷差價留給醫院的政策，即以此差價作為財政補助和醫療服務收費補償不足的補充，形成所謂的“以藥養（補）醫”的體制。

該機制運行十幾年來，目前它成為國內各個醫療機構實行創收政策的主要依託。

這也給藥品經銷商實現帶金促銷提供可能，為醫生追求經濟利益的提供必要的社會環境，從而造成了大處方、天價處方等不合理用藥的現象。

可以說，只要有以藥養醫的機制存在，就有追求藥品利潤等逐利行為的客觀存在條件，藥品進銷差價收入留給醫院，不但在機制上可以誘發藥品使用的浪費；而且在產、供、銷幾方面利益一致的情況下，必然推動藥品費用的不合理上漲、誘發醫生的不合理用藥行為。

唐鏡波[29]等認為，要促進合理用藥，以藥補醫的不良機制有待消除。

柯敏[27]也認為在各醫院片面追求經濟利益的形勢下，藥品收入對醫院經濟收入影響舉足輕重，臨床中合理用藥的有限實施也只能靠一些專業人員的良心和職業道德來維持。

2.7 藥品監督體制不健全[3, 11, 17-19, 23]
①藥品監督管理政策不足；②藥品監督工作相對薄弱；③法制不健全；④基本用藥制度不健全；⑤國家藥物政策。

2.8 藥物因素[11, 22-23]
在不合理用藥的原因中，藥物因素是其中重要原因之一。

藥物具有極複雜的理化屬性，面對不同個體差異，同一種藥物無論是療效還是不良反
應都不會完全相同；而且隨著藥物合併運用的種類增加，其不良反應的機率也會顯著增大。

孔利麗[23]指出導致醫院不合理用的藥物因素中最突出就是重複用藥。

3 建議
3.1加強醫生、藥師合理用藥（RUD ）教育，形成合理用藥教育培訓體系
在校教育與繼續教育要增站RUD 課程。

除了藥學教育應按臨床藥師和諮詢藥師進行RUD 教育，醫學院校的教學、各級醫師的繼續教育內容中都應無例外加大RUD 課程的比重[29]。

3.2 從法律上明確藥師的權力和責任，提高藥師的地位
現代醫療體系應該由醫生、藥師和護士三方構成，三方各有分工、互相協作共同實現合理用藥的目標。

在這個體系中，藥師想要發揮其藥學技術優勢，同時，監督並制約醫生處方權，其前提條件是能夠獲得屬於合法的地位。

因此，必須從法律上明確藥師的權力和責任，確保藥師的工作環境。

也只有這樣才能有效的推動醫院臨床藥學的發展，真正提高醫院合理用藥水平。

3.3 明確國有醫院公益性辦院宗旨，保證國家衛生投入，逐步取消藥品進銷差價
從國家政策制訂角度上，明確國有醫院公益性辦院宗旨，保證對其衛生經費的投入，逐步取消藥水進銷差價。

從根本上解決經濟利益刺激的問題，從而恢復醫院、醫護人員對合理用藥的重視與關注。

參考文獻
[1]汪光寶,張震巍.WHO 促進合理用藥的核心政策[J].醫院管理論 壇,2003(6):38-40.
[2]王海蓮,陳蓮珍.不合理用藥調研概況與干預策略[J].中國藥師, 2005,8(4):335-336.
[3]張宗久.加強藥事與臨床用藥監管,促進藥物合理然而[J].中國 藥房,2005,16(9):644-648.
[4]蔡曉紅.臨床不合理用藥原因及對策[J].疾病控制雜誌,2006,15
(5):392.
[5]張平,張滿.不合理用藥任務探析[J].中國社區醫師,2005,20（綜合版）:7.
[6]周良友.二級綜合醫院兒科門診不合理用藥及原因分析[J].山西
醫藥雜誌,2007,36(5):381-382.
[7]王福義,王愛玲.基層醫院不合理用藥分析[J].山東醫藥工業,
1999,18(2):55-56.
[8]祝康.基層醫院不合理用藥分析及其對策[J].疾病控制雜誌,2007,
11(2):152-153.
[9]王響華.基層醫院臨床不合理用藥分析[J].現代醫藥衛生,2006,
22(6):924-925.
[10]崔忠太,邵秀芹,孫慶華等.某學院校醫院門診處方中不合理用
藥問題分析[J].中國校醫,2007,21(1):42-43.
[11]呂麗,楊瑞玉.淺析醫院不合理用藥的原因及防範措施[J].齊魯
藥事,2007,26(7):415-416.
[12]周國振,翁珊君,章琳琳等.社區醫院門診不合理用藥處方分析[J].
社區醫學雜誌,2008,6(4):4-5.
[13]陳賽芳.鄉村醫院不合理用藥原因分析及對策探討[J].中國藥
物與臨床,2006,6(9):693.
[14]譚海森,蓸華.醫院不合理用藥處方分析[J].中國現代醫生,2007,
45(2):40-42.
[15]王豔秋.醫院不合理用藥處方實例分析[J].中國治金工業醫學
雜誌,2007,24(5):605-606.
[16]趙志敏,張虹,許愛珍等.醫院不合理用藥的成因及對策[J].包
頭醫學,2006,30(3):27-28.[17]汪麗芬,劉海波.醫院不合理用藥的社會因素分析[J].中國衛生
事業管理,2002,4:212,215.
[18]馬盼香,李雅玲,李富華.醫院不合理用藥的主要表現及原因分
析[J].白求恩醫學院學報,2007,5(6):363-364.
[19]田麗娟,於培明.我國不合理用藥原因分析及對策探討[J].中國
藥房,2005,16(16):1204-1206.
[20]周怡明,王慧,翟文英.醫院不合理用藥因素分析及預防對策[J].
上海醫藥,2007,28(4):177.
[21]孫家躍.醫院不合理用藥因素分析與預防對策[J].醫藥導報,
2006,25(4):376-377.
[22]朱耀明.臨床不合理用藥的分析及對策探討[J].中國衛生品質
管制,2008,15(3):33-35.
[23]孔利麗.淺述合理用藥的影響因素與促進措施[J].中國現代應
用藥學雜誌,2006,23(8):846-848.
[24]黃榮海.醫院不合理用藥現狀分析[J].現代醫院,2004,4(12):
33-35.
[25]王海蓮,陳蓮珍.不合理用藥調研概況與干預策略[J].中國藥
師,2005,8(4):335-336.
[26]楊泉海,張月琴.影響合理用藥的因素[J].中國藥事,1999,13(6):
423-424.
[27]柯敏.制約醫院合理用藥水平提高的瓶頸因素[J].中國醫藥導
報,2008,5(1):96-97.
[28]徐伏蓮.住院患者不合理用藥現象分析[J].中國藥業,2006,15
(18):51-52.
[29]唐鏡波.我國不合理用藥的現狀及對策[J].中華兒科雜誌,2002,
40(8):449-450.。