骨折后康复概论

二、骨折的康复评定
骨折后引起的主要功能障碍有:
1．患肢功能丧失。 2．肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软组织损伤，导致 瘢痕粘连和关节、肌肉挛缩。 3．废用性肌肉萎缩、关节僵硬和骨质疏松。 4．卧床引起的心肺功能水平下降。 5．关节内骨折可继发创伤性关节炎 6.畸形。骨折断端未能保持良好复位，骨折畸形愈 合。此外周围神经损伤可导致的垂腕，足下垂等
1．根据骨折的原因分类
– 创伤性骨折 – 疲劳骨折 – 病理骨折
2．根据骨折的程度分类
（1）不完全骨折包括裂缝骨折、青枝骨折 （2）完全骨折横骨折、斜骨折、螺旋骨 折、粉碎骨折、嵌插骨折、压缩骨折、 凹陷骨折、骨骺分离等
3．根据骨折处是否与外界相通分类
• 闭合性骨折
• 开放性骨折
4．根据骨折端稳定程度分类
（四）骨折的愈合过程
• 1.肉芽修复期：骨折局部出现的创伤性反应，形成血肿，
来自骨外膜、髓腔和周围软组织的新生血管伸入血肿，大 量间质细胞增生分化，血肿被吸收、机化而演变为肉芽组 织。这一过程大约在2～3周内完成。 2.原始骨痂期：骨折端附近的外骨膜增生，新生血管长入 其深层，开始膜内骨化，髓腔内的内骨膜也同时产生新骨， 但较慢，而填充于骨折断端间和剥离的骨膜下，由血肿机 化而形成的纤维组织大部分转变为软骨，胫增生变性成骨， 即软骨内骨化。这一过程约在伤后6～10周内完成。 3.成熟骨板期：新生骨小梁逐渐增加，排列逐渐趋向规则。 经死骨吸收，新骨爬行替代，原始骨小梁改造为成熟的板 状骨。这一过程约在伤后8～12周内完成。此时习惯称为 临床愈合期。 4.塑形期：骨结构根据人体运动面按照力学原则重新改造， 最终达到正常骨骼的结构。这一过程月在2～4年才能完 成。
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下肢功能康复目标
• 一般原则：负重和行走。行走时不仅要求下肢主
要关节稳定，还必须具备髋、膝、踝关节一定的 活动范围和强有力的肌肉（主要是臀大肌、股四 头肌和小腿三头肌），才能保证正常的行走。 1.髋关节：屈曲30°，伸展10°。此外还有强度 的旋转。 2.膝关节：活动范围在5°~60°之间 3.踝关节：背屈20°，跖屈20°。 4.下肢长度:下肢骨干骨折缩短2cm以内,矫形鞋垫 可以很好适应,对步态及脊柱影响较小.若缩短超过 2.5cm可致跛行.
（3）肌肉训练 固定区域的肌肉在复位基本稳定，无明显 疼痛时可进行有节奏的等长收缩
（4） 骨折累及关节面的处理 为减轻关节功能受损，伤后 2~3周，谨慎保护下每天短时间取下外固定，对关节进行 不负重主动活动训练，渐增活动范围。有坚固内固定者， 可早期应用CMP装置，进行关节持续被动活动练习。
1．第一阶段（愈合期）
（三）骨折的并发症
1．早期并发症 包括休克、脂肪栓塞综合征、内脏器官损伤、 重要血管损伤、周围神经损伤、脊髓损伤及 骨筋膜室综合征等。 2．晚期并发症 常见压疮 、下肢深静脉血栓形成、坠积性肺 炎、感染、损伤性骨化（骨化性肌炎）、关 节僵硬、急性骨萎缩（Sudeck atrophy）、 缺血性骨坏死及创伤性关节炎等。
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骨折后康复程序
1、早期，炎症期（术后3周内） （1）止痛：止痛药（口服、止痛泵） （2）减轻患肢肿胀： 加压包扎 被动：抬高患肢、理疗、CPM、下肢 静脉泵 主动：等长肌力训练 （3）减缓肌肉萎缩：等长收缩
2、中期-软骨痂期（术后3～6周） （1）增加关节活动度 被动关节活动 主-辅助关节活动 （2）肌力训练 静态肌力训练 上肢免负荷日常生活训练 下肢闭链肌力训练
量过大、固定不牢固、不恰当的功能锻炼等
（六）骨折临床愈合标准
1.当骨折达到临床愈合时，可以拆除外固定，进行 功能锻炼，逐渐恢复患肢功能。判断骨折临床愈 合的标准是：
– 局部无压痛及纵向扣击痛；
– 局部无异常活动；
– X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊； – 拆除外固定后，在上肢若能向前平举1kg重物持续达1分 钟；在下肢若不扶拐，能在平地连续步行3分钟，并不 少于30步；连续观察2周骨折处不变形。
骨折康复常用评定
• 骨科评定：骨折对位对线、骨痂形成情况、
骨折愈合情况、有无并发症 • 康复评定：ROM、肌力、肢体长度及周径、 疼痛、感觉功能、平衡、步态分析、ADL、 长期卧床者，特别是老年患者，应注意对 心、肺等功能的检查。 • 其它：肌电图、运动诱发电位检查 • 特殊检查：运动试验
三、骨折后的康复治疗
（1）稳定性骨折：裂缝骨折、青枝骨折、横形 骨折、压缩骨折、嵌插骨折 （2）不稳定性骨折：斜形骨折、螺旋形骨折、 粉碎性骨折
（二）骨折的临床表现及X线检查
1．全身表现 休克：主要原因是出血。 发热：开放性骨折出现高热时，应考虑感染的可能。 2．局部表现 骨折的专有体征:畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感。 骨折的其它表现：疼痛及压痛、肿胀及功能障碍等 3．骨折的X线检查 X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑为骨折 者，应常规进行X线拍片检查。骨折的X线拍片检查，一般 应包括临近一个关节在内的正侧位片，必要时还需要拍摄 对侧肢体相应部位的X线片进行对比
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（五）影响骨折愈合的因素
（1）全身因素：年龄、健康状况、运动与局部应
力、激素。
（2）局部因素：骨折损伤程度、断端接触面积大
小、断面接触紧密程度、骨折的类型、过早活
动与负荷、软组织夹入、感染、断端血供、病 理骨折 （3）治疗方法的影响：反复多次手法复位、手术 剥离过多、清创去除骨片、 术后感染、牵引力
• 固定
– 外固定： 小夹板、 石膏绷带、外展架、 持续牵引和外固定 器等 – 内固定： 接骨板、 螺丝钉、髓内钉和加 压钢板等将骨折段于 解剖复位的位置予以 固定
• 功能锻炼
• 1.早期康复训练，防止制动综合征的发生，
肢体的固定和训练要同步进行 • 2.确保固定坚实可靠，保证训练的正常进行 • 根据骨折愈合的不同阶段，在康复训练中 应及时调整训练计划，对应不同的训练重 点。
5、后期（术后12周后）加强肢体综合能力训 练 （1）上肢 关节活动协调性训练 手部灵巧性训练 （2）下肢 本体感觉功能训练、 肌肉协调功能、平衡训练 步态训练
康复治疗临床分期
• 第一期（愈合期）：骨折愈合的前三个阶段，断
端尚未达到坚固稳定，局部肢体尚需固定制动.该
阶段康复治疗的主要任务是预防废用性综合征、
（5） 对卧床病人的处理 做维持健侧肢体和躯
干正常活动的练习。尽早使病人离床活动，避
免长期卧床并发症。
（6）理疗 光疗、冷疗、蜡疗、超短波疗法、
磁疗、超声波疗法等。 （7）按摩有利于消肿、预防或减轻粘连，从远
端向近端逐渐进行
2．第二阶段（恢复期）
当骨折达到临床愈合，去除外固定 物之后，骨折的康复治疗进入第二阶段。 这时，康复治疗的主要任务是应用各种 手段，促进关节活动和肌力充分恢复。 注意进行相应的日常生活活动能力和工 作能力方面的训练
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适应症和禁忌症
• 各类骨折经妥善复位、固定处理后均应及
时开始康复治疗；骨折延迟愈合在进行必 要的骨科处理同时也应加强康复治疗； • 局部炎症、病理性骨折时禁忌功能锻炼， 关节内血肿、伤口局部有异物，或骨折与 脱位尚未妥善处理时应暂缓功能锻炼。
康复治疗前必须了解
病人骨折类型 内固定种类及手术经过 有无外固定及引流管 软组织损伤情况 伤口情况
一、概述
• 骨折（fracture）是指骨的完整性和连续性中断。 • 骨折后的康复，是骨折治疗过程中的重要组成部
分。正确和及时的康复治疗可以促进骨折愈合， 防止或减少后遗症、并发症的发生。为了正确指 导或实施骨折后的康复治疗，必须熟悉并掌握与 骨折诊断、治疗相关的一些基本知识。
（一）骨折的分类
1．根据骨折的原因分类 2．根据骨折的程度分类 3．根据骨折处是否与外界相通分类 4．根据骨折端稳定程度分类
促进骨折愈合。
• 第二期（恢复期）：骨折愈合的第四阶段起，断
端已达稳固，外固定已去除
1．第一阶段（愈合期）
（1）体位：抬高患肢 （2）未制动关节的训练 做各方向、全关节活动范围的主 动运动锻炼，必要时可给予辅助。上肢应特别注意肩关 节外展、外旋，掌指关节屈曲和拇指外展的训练；下肢 应注意踝关节背屈训练，防止跟腱挛缩；
出现骨折连接。一定部位和类型的骨折未能在其平均时间 （通常3～6个月）内愈合称为延迟愈合。 • X线：骨折端骨痂少，轻度脱钙，骨折线仍明显，但无骨 硬化表现。 • 治疗：有效的石膏固定通常能使延迟愈合得到成功的治疗， 石膏固定时应尽量保留功能锻练，一般来讲上肢固定仅能 进行手指和肩的功能锻炼，下肢合适的负重行走可加速愈 合对骨折延迟愈合可再保守治疗4～12周，如果骨折仍未 愈合，则必需做出继续保守治疗或按骨不连治疗的决定， 如果看来骨折有可能延迟愈合，外部超声波或电刺激是一 种非手术疗法。植骨是一种折衷的治疗方法。
2.临床愈合时间为最后一 次复位之日至观察达到 临床愈合之日所需的时
间。检查肢体异常活动
和肢体负重情况时应该 慎重，不宜在解除固定 后立即进行。
常见成人骨折临床愈合时间
上肢（月）
锁骨骨折 肱骨外科颈骨折 肱骨干骨折 肱骨髁上骨折 尺桡骨骨折 桡骨下端骨折 掌、指骨骨折 1-1.5 1-1.5 1-2 1-1.5 1.5-2 1-1.5 0.5-1
骨折不愈合（nonunion）
• 定义：骨折经过治疗，超过一般愈合时间，且经再度延
长治疗时间，仍达不到骨性愈合。 • 1986年，FDA小组为了确定骨折愈合的检查方法，将骨不 连定义为“损伤和骨折后至少9个月，并且没有进一步愈 合倾向已有3个月”。但这个标准并不适用于每一处骨折。 长骨干部骨折愈合需要较长的时间，至少在6个月之内不 能认为是骨不连，特别是在局部伴有感染等并发症时。 相反，股骨颈骨折有时在3个月时就可诊断骨不连。骨不 连最终状态是形成假关节。X线：骨折端骨痂少，骨端分 离，两断端萎缩光滑，骨髓腔被致密骨化的骨质所封闭。 • 治疗：骨不连的治疗都要求准确的复位、充分的植骨和 坚强的固定。
康复治疗的作用
1．促进肿胀消退 2．预防肌肉萎缩 3．防止关节挛缩 4．促进骨折愈合 5. 提高功能障碍后期手术效果
骨折康复治疗原则
1.早期康复:不影响骨折固定的前提下，在骨折复 位、固定后即应开始。未经固定的关节应早期活 动，以维持其正常功能。注意局部肿胀和疼痛的 处理 2.整体恢复 制定康复治疗方案，必须考虑到局部 和整体兼顾。 3.循序渐进 4.医患密切合作
上肢功能康复目标
• 一般原则:手的功能性运用 • 1.肩关节功能位：外展45°～50°、前屈20°～ • •
30°及内旋25°。 2.肘关节功能位：屈曲90°位，最有用的活动范 围是在60°～120°之间。 3.前臂功能位：旋前、旋后中立位，最有用的活 动范围是是旋前、旋后各45°。 4腕关节功能位：背伸20°，但有时需要根据生活 及工作的特殊情况而定。尺偏重点性大于桡偏。 考虑年龄、性别、职业性质及个别要求
2．第二阶段（恢复期）
（1） 恢ห้องสมุดไป่ตู้关节活动范围：
主动运动、 关节牵引、关节松动术 支具（抗痉挛、挛缩） 理疗：超声波、音频电、直流电等
（2） 恢复肌力
（3）恢复日常生活活动能力及工作能力：作业疗 法
四、延迟愈合、不愈合和畸形 愈合的处理
延迟愈合（delayed union）
• 定义：骨折经治疗，超过一般愈合所需时间，骨折端仍未
骨折后的康复
2012-05
内容提要
• • • • • •
骨折的临床表现及X线检查 骨折的并发症 骨折临床愈合标准 骨折治疗的原则 骨折的康复评定内容 骨折后康复治疗的原则及方法
学习目标
• 熟悉骨折的全身表现、局部表现及X线检
查。 • 熟悉骨折的并发症、临床愈合标准、骨 折的治疗原则。 • 掌握骨折的康复评定内容。 • 掌握骨折后的康复治疗原则及方法。
下肢（月）
股骨颈骨折 粗隆间骨折 股骨干骨折 胫腓骨干骨折 踝部骨折 跖骨骨折 3-6 2-2.5 2-3 2-2.5 1-1.5 1-1.5
（七）骨折治疗的原则
复位、固定和功能锻炼 1.复位 解剖复位和功能复位 – 旋转移位、分离移位必须矫正 – 短缩移位：成人下肢＜1cm，儿童＜ 2cm。 – 侧方成角移位必须完全复位 – 长骨干横行骨折，骨折段对位至少1／3，干骺 端至少3／4。 – 方法：手法复位（闭合复位）和切开复位
3、后期-硬骨痂期（术后6～12周） （1）增加关节活动度 蜡疗、热敷袋 关节牵伸（手法、支具） 关节松动术 （2）增强肌力训练（视骨折愈合而定） 徒手操 （免负荷）日常生活训练 抗阻肌力训练
4、后期-塑形期（术后12周后） （1）增加关节活动度至正常范围 主被动关节活动 重力牵引 支具 （2）增强肌力训练 等长肌力训练 等张肌力训练-渐进抗阻 等速肌力训练