手术后慢性疼痛

有时CPSP患者的疼痛可能与手术 本身无关，例如硬膜外使用激素（特别 是混悬剂）、继发感染或硬脑膜炎症、 具有刺激性的椎间盘造影、脊髓造影等 因素也可以产生异常复杂的或叠加的神 经系统症状，特别是除了慢性疼痛本身 之外的周围或中枢神经功能的紊乱、失 衡状态和对于内、外环境变化、各种理 化刺激反应性的异常改变等等。
1、支配椎间盘及其周围组织的神经系统在 椎间盘损伤或手术后变得异常敏感；
2、神经根或神经末梢在行程中遭受的机械 性刺激、局部微环境的化学性刺激以及缺血 等导致疼痛、麻木或功能障碍。
手术后炎症反应和神经根粘连
在脊柱相关手术后的炎症反应 和神经根粘连可能是CPSP的主要 原因之一。
脊柱炎或椎间盘炎； 硬膜外粘连、神经根粘连； 蛛网膜炎； 关节突综合症。
Taillefer（2006）报道了564例胸 部和心脏外科手术后的1-3年内大约 有23%的患者发生慢性手术后疼痛， 约80%的患者报告每周内平均有1天 至几天时间处于疼痛状态，其中50% 患者的疼痛为中度以上疼痛，31%的 患者必须服用镇痛药。
研究资料还提示：手术后早期使用镇痛 药越多，发生慢性手术后疼痛的可能性越大。 哥本哈根大学的Kehlet 和哈佛医学院Woolf （2006）发表了关于手术后疼痛的综合分析 资料指出，慢性手术后疼痛是临床医生容易 忽视的主要问题，发生外科手术后疼痛总的 比例为10-50%，其中2-10%患者的疼痛非常 剧烈 。
由于上述变化最终还会出现：
1、免疫系统激活； 2、中枢神经系统结构、功能异常； 3、周围和中枢神经敏感化等现象。
临床主要症状
慢性疼痛 功能障碍
CPSP病人的伴随症状
情感障碍 睡眠障碍 心理异常 社会适应障碍 行为异常 特点：病程越长越明显。
Ochsner KN, Ludlow DH and Knierim K. Pain, 2006, 120:69-77.
Taillefer MC，J. of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2006,131:1274-1280.
Kehlet H, Jensen TS and Woolf CJ. The Lancet, 2006,367: 1618-1625.
在美国每年进行的有关脊 柱外科手术超过30万例，其中 10-40%的在手术后发生以疼痛 为主要症状的临床综合征，这 些患者在接受一次或一次以上 的腰背部手术后出现持续性或 反复发作性慢性疼痛症状，集 中的统计资料列出的最低发生 率为25%。
直接神经损伤和损伤后反应
▪ 临床上任何手术过程中都不可避免的会 发生不同程度的神经损伤，由于人们对于创 伤的反应不同，在部分患者可以发现接受外 科手术后发生在受创伤周围神经系统的痛觉 过敏现象，有研究认为这种痛觉过敏程度常 常与CPSP的发生率有明显的相关性。
研究认为腰椎术后发生的各种类型疼痛 症状的原因：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
▪ 神经系统敏感化
▪ 在周围神经系统损伤后，部分患者 会发生长时间的痛觉过敏或痛觉超敏现 象，此时局部区域支配神经或整个神经 系统的结构或功能发生异常改变。
由于交感神经系统的介入(如交感神 经干预现象、微循环舒缩功能和毛细血 管功能紊乱等),使得与疼痛信号感受、 传递、分析和综合功能相关的整个系统 逐步产生了非常复杂的变化。
和其他慢性疼痛一样，CPSP病人会 有明显的情感障碍和心理异常，特别是经 过多种内科与外科应用许多药物(有时涉 及药物滥用和成瘾)的经历和治疗方法的 失败，使得他们对就医逐渐失去信心，不 相信或拒绝医师的处方和进一步的治疗建 议，甚至渐渐产生绝望的心理。不仅无法 正常工作，家庭关系失去平日的和谐，亲 情关系遭到破坏。临床治疗过程中非常棘 手。
▪ 明显的睡眠障碍
▪ 睡眠障碍是非常普遍的症状，由于神经 系统调节平衡能力和机体功能异常变化，易 劳累、疲乏现象十分常见，大多数患者生活 质量明显降低。
▪ 焦虑或抑郁情绪
▪ 焦虑或抑郁问题非常多见，尽管严重程 度因人而异，但焦虑和抑郁能够使人丧失正 常的行为能力，干扰病人与其他人之间的关 系，损害患者理解并坚持治疗的能力和信心。
在多年前就有学者将没有达
到手术目的，甚至术后疼痛加重、 功能受损等表现称为“背部手术 后失败综合征（failed back surgery syndrome，FBSS）”。 在这些患者一生中的大部分时间 都可能遭受下腰痛的折磨。
大多数报道认为产生CPSP的基 本因素主要包括手术过程中神经损 伤和手术后炎症反应、粘连等导致 外周和中枢神经敏感化的结果，其 中也不排除由于手术适应症的选择 不当和外科医师手术技术不精致等 因素。
▪ 社会和家庭适应障碍
▪ 患者不仅对就医逐渐失去信心，不相信 或拒绝医师的处方和进一步的治疗建议，甚 至渐渐产生绝望、自杀的心理。由于沟通、 自控能力降低和易激惹状态，使家庭、亲情 关系失去平日的和谐，无法正常上班工作或 生活。
手术后慢性疼痛
（Chronic Postsurgical Pain，CPSP）
暨南大学附属广州红十字会医院 王家双
多年来，由于许多缺乏必要的认 识，“CPSP”在临床上还没有引起 人们广泛、足够的重视，此外， CPSP具有临床症状的多变性、复 合性的特征，使得许多临床医生感 到非常棘手。
不同种类手术后所发生的 CPSP常常具有不同的临床特 征和疼痛的性质，也会表现出 类似的临床特征和疼痛的性质， 大多数患者对于常规的口服药 物或治疗方法反映差 。
焦虑和抑郁可能会通过以下机制加剧 疼痛：
1）通过一系列的应激性生理变化而引起疼痛 的感觉； 2）改变个体感知有害刺激的能力，区别有害 刺激和无害刺激的能力降低； 3）由于害怕疼痛发作使患者对疼痛更加敏感， 程度更剧烈。
▪ 器官功能异常
▪ 患者可能出现多器官或系统功能紊乱现象， 腰、腹痛患者最常见的是消化系统问题，如 食欲降低或消化功能紊乱、便秘；患者常常 有肢体怕冷感觉或皮肤营养改变的情况有时 在颈、腰椎或盆腔手术后多见。部分患者还 会出现视力、听力降低现象。