颈内静脉与锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术的比较

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【参考文献】

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编辑　袁天峰

・经验交流・　文章编号:100022790(2009)2122274201颈内静脉与锁骨下静脉穿刺中心静脉

置管术的比较

李　涛,刘亚玲,谢建琴　

(兰州大学第二医院麻醉科,甘肃兰州730030)

收稿日期:2009202214;　接受日期:2009205204

作者简介:李　涛.本科,副教授,副主任医师.Tel:(0931)8942440

【关键词】颈内静脉穿刺;锁骨下静脉穿刺;中心静脉置管术【中图号】R472.9 【文献标识码】B

1　临床资料　兰州大学第二医院2006212/2008207拟行各类

大型手术需行中心静脉置管术的患者734(男416,女318)例,年龄10mo ～86岁.随机分为3组:A (颈内静脉组,n =346);

B (锁骨下静脉内1/3界点组,n =267);

C (锁骨下静脉中点

组,n =121).中心静脉导管采用国产佛山公司生产的三腔或双腔中心静脉导管.体位采用右侧穿刺法,患者取去枕平卧位,肩下垫一小枕,使头低20°～25°左右,头向左侧旋转,暴露穿刺点,严格按常规方法定点定位.A 组穿刺部位取胸锁乳突肌中点外侧缘或稍上方,也可以胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨形成的三角区的顶点,动脉搏动的外侧为穿刺点,用左手食、中、无名指固定颈动脉,进针方向与皮肤成25°～35°角,针尖指向同侧乳头,一般进针深度为1.5～4c m (根据患者肥胖、消瘦区别处理).B 组选择锁骨下内1/3界点并在该处锁骨下缘向下0.5～1.0c m 处为穿刺点,针尖斜向喉结方向,针与皮肤角度为15°～20°.C 组:选择锁骨下中点,并在该点锁骨下缘向下0.5～1.0c m 处为穿刺点,患者的体位、进针的方向、角度同B 组.以上各组在穿刺过程中边进针边回抽见回血通畅,确定在静脉后送入导引钢丝达20c m (穿刺针

10c m,进入血管10c m )后,拔除深静脉穿刺针,再沿导引钢丝

送入静脉留置管,退出导引钢丝,回抽血液通畅即接上输液导管,固定好留置管,穿刺点以上导管以消毒纱布覆盖,胶布

固定.统计学处理采用χ2

检验,P <0.05为差异有统计学意义.结果:在734例施行中心静脉置管术的患者中,4例因误入动脉或反复穿刺不成功等而放弃置管.B 组和C 组中分别有15例、17例因反复穿刺不成功而改用颈内静脉穿刺.一次穿刺成功率、反复穿刺成功率A 组(79,98/346)>B 组(62,

85/267)>C 组(59,66/121)(P <0.01),而并发症发生率A

组

2　讨论　为保证中心静脉穿刺成功和避免严重并发症,穿刺

者要熟悉颈内静脉及锁骨下静脉的走行和体表投影及与周围组织的解剖关系,综合判断确定选择穿刺点和进针方向

[1]

.

3.2.1　颈内静脉穿刺　颈内静脉管径平均为1.3c m,较锁骨

下静脉粗大,解剖位置变异较少.颈穿具有穿刺快速、操作容易、血管损伤小、拔管后静脉恢复快等优点,穿刺时应首选右侧.颈内静脉位于喉返神经外侧,几乎与之平行,当针尖过度朝向内侧可能损伤此神经[2].由于颈内静脉在解剖上变异较大[3],进行盲穿操作可能误入动脉,或导致血胸、气胸、血肿等一系列并发症,而采用超声引导下行颈内静脉穿刺术,可显著减少穿刺失败率和并发症.

3.2.2　锁骨下静脉穿刺　锁穿由于置管靠近人体重要器官,

因该处血管交通支丰富,且紧贴胸膜,有刺破胸膜和肺而引起气胸甚至空气栓塞的危险,并发症较多,因而临床上不提倡应用.空气栓塞是颈穿尤其锁穿最危险的并发症,死亡率最高.曾有锁骨下静脉穿刺置管发生空气栓塞致死的报道[4],一旦出现空气栓塞的表现,立即置患者于左侧卧位,头部放低以使空气不能进入肺动脉,进入少量空气一般在30m in 左右可被吸收.

综上所述,经颈内静脉穿刺置管术较之锁骨下静脉穿刺置管术,不但成功率高,而且并发症少,是临床上首选的安全有效的穿刺置管径路,而锁骨下静脉穿刺中选择锁骨下内1/3界点穿刺优于锁骨下静脉中点.掌握正确的穿刺要领是提高成功率,减少并发症的关键.中心静脉穿刺置管术正越来越普遍地应用于临床,穿刺技术也随着其临床上的广泛应用而不断提高.【参考文献】

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[4]余际盛.经皮锁骨下静脉插管时空气栓塞致死1例报告[J ].中

华麻醉学杂志,1993,3(4):212.

编辑　黄良田

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722第四军医大学学报(J Fourth M ilMed Univ )2009,30(21)　htt p://www .f mmuxb .cn