口咽癌

病因
病因目前仍不明确，但与口腔癌的致病 因素基本相似 . 包括 烟酒刺激 口腔卫生和牙齿状况差 营养不良 白斑、增生性红斑等癌前病变。
病理类型
起源于口咽部的恶性肿瘤，有上皮或腺体来源 的癌，有间胚层来源的各种肉瘤和恶性淋巴瘤。 临床上以癌及恶性淋巴瘤为最多，其他少见。 发病部位上，以扁桃体区恶性肿瘤最常见，约 占口咽部恶性肿瘤的60％左右，其次为舌根， 占25％左右，发生于软腭部位的约为15％左右。
口咽癌
Carcinoma of the Oropharynx
放疗科 唐天友
主要内容
概述 诊断
病因
病理
临床分期
治疗原则
应用解剖
临床表现 辅助检查
放射治疗
放疗后遗症 扁桃体癌
概述
临床上相对少见,占全身恶性肿瘤的 0.17%,在头颈部肿瘤较常见. 男性:女性=1.7:1 以扁桃体癌最常见 治疗以手术和放疗为主
国内主张术前放射治疗
理由： ①术前放射治疗可使瘤体缩小、粘连松解，减少手术 困难、增加手术切除率，使原本不能手术的变得可以 手术切除，或原本可以手术的如肿瘤缩小明显而可行 较为保守的手术； ②术前放射治疗可使肿瘤周围小的血管、淋巴管闭塞， 从而减少术中医源性播散的机会； ③国内外随机性临床研究证实，40Gy—50Gy的术前放 射治疗剂量并不明显增加手术并发症的发生率； ④术后放射治疗的照射野相应扩大，近期副作用如急 性口腔粘膜反应、咽下困难、疼痛、刺激性咳嗽等远 较术前放射治疗严重；少数病人因不能耐受而中断治 疗。
淋巴引流
扁桃体区有丰富的粘膜下淋巴网，并汇集成 4 。 --6条淋巴管引流至二腹肌下、上颈深和咽旁淋 巴结。因此扁桃体癌容易发生这些部位的淋巴 结转移。如果病变侵及磨牙后区、颊粘膜、或 舌根，则可发生颌下淋巴结转移。磨牙后区、 软腭、咽前柱很少发生颈后淋巴结转移。 淋巴结转移随 T 分期的增加而增多， Tl 病变， 发生淋巴结转移的占 10％，T2占30％，而T3、 T4病变的淋巴结转移可高达65-75％。
化学治疗
放射治疗或手术前的诱导化疗并不能显 著改善晚期头颈部鳞癌的预后，而同时 放、化疗有效率较高 。 ，同步放化疗对提高局部区域控制率的 作用是肯定的，但对远期生存是否有改 善目前尚无定论，故仍有进一步研究的 必要。
放射治疗 (1)
(一)能量--- 放射治疗设备以60Co或能量 不超过5Mv x线的直线加速器为首选。 (二)照射野---两侧面颈联合野 上、中颈一般和原发病变区包括在一 个照射野内，以水平对穿照射为主。 下颈、锁骨上区常规预防性照射，应 另设一个单前野垂直照射。
治疗原则
手术 放射治疗 具体应根据肿瘤的大小、形状、病变浸 润范围、病理类型、区域淋巴结转移情 况、病人和手术治疗 的效果相似。放射治疗较手术有一定的 优势。 2。晚期口咽癌 —— 单纯的手术和放射 治疗疗效均不甚理想，而采用放射治疗 和手术的综合治疗 。手术与放射治疗的 先后顺序上有争议。
影响预后的因素
1。原发灶的期别 原发灶的大小及侵犯范围是影响预后的重要因 素。T分期增加，舌根部位有无受侵也是影响放疗效果的一个显 著性因素，舌根部受侵的放疗局部控制率降低一倍。 2．颈部淋巴结转移 N 2-3，单纯放疗的效果将明显下降，仅为40 ％左右。 3．肿瘤的生长方式 外生型肿物单纯放疗的局部控制率为85％左 右，而溃疡浸润型肿物放疗的有效率则下降至58％左右。 4．病理类型 一般来说，分化差的癌对放疗相对比较敏感，原发 病灶及颈部转移淋巴结均容易控制，而分化好的癌放射治疗的效 果较差。 5．照射野的大小 应用足够大的照射野，以充分包括原发病灶、 邻近结构及颈部淋巴引流区。有作者报道，T1、T2病变，面颈照 射野面积大于80cm，肿瘤局部控制率为77％，小于该面积则降为 53％o 6．疗终原发灶和颈部转移淋巴结消失情况 疗终病变全部消失 者的局部控制率及远期生存明显好于残存者。
2.斑块,溃疡,肿物 3.颈部肿物
辅助检查
口咽侧位片 下颌骨曲面体层片 CT MR 胸片 腹部超声
(见习)
诊断
(一) 询问病史 (二) 原发灶检查 (三）颈部淋巴结检查 (四) 辅助检查
临床分期
T(原发肿瘤)分期 Tis原位癌 T1：肿瘤的最大直径≤ 2cm T2：肿瘤的最大直径，﹥ 2cm,≤ 4cm T3：肿瘤的最大直径，﹥ 4cm T4：肿瘤侵犯邻近结构，如翼肌、下颌骨、硬腭、舌深部肌肉、喉 N(淋巴结)分期 NX：淋巴结情况不能评价 No：临床检查淋巴结阴性 N1：同侧单个淋巴结转移，其最大径≤ 3cm N2：同侧单个淋巴结转移，其最大径﹥ 3cm，≤ 6cm；或同侧多个淋巴结转移， 但其最 大径均≤ 6cm；或双侧、对侧淋巴结转移，但其最大径均≤6cm N3：转移淋巴结的最大径≥ 6cm 注：中线部位的淋巴结归入同侧淋巴结。 M(远处转移)分期 M0：无远处转移 M1：有远处转移
放射治疗 (4)
(五)分割方式 经典的放射治疗为常规分割放射治疗， 即每天1次，每次1．8—2Gy，每周5次 。 临床上主张对中晚期病人应用超分割、 或加速超分割照射技术。
放疗后遗症
(见习)
扁桃体癌
概述
扁桃体区位于口咽的两侧壁，包括扁桃体、扁 桃体窝、咽前、后柱及舌扁桃体沟。 起源于扁桃体区的肿瘤，95％以上为鳞癌和 恶性淋巴瘤，其他类型则肿瘤少见。其中癌 的好发年龄为 50--70 岁，且随年龄的增加发病 率逐渐上升；而淋巴瘤好发于年轻人，以20-40岁最多见。
在全身检查的基础上，应重点检查头颈部，包 括应用间接咽喉镜、鼻咽镜、纤维导光镜等， 以明确原发肿瘤的部位及侵犯范围。口咽癌具 有沿软腭及咽侧壁粘膜向周围浸润性生长并向 深层浸润的特性，因此其局部浸润性病变多较 广泛，往往超出肉眼所见。而手指触诊检查常 可检出超出肉眼所见的肿瘤浸润范围，且通过 简单的指诊即可明确有无会厌前间隙的侵犯。
解剖—(大体解剖)
由上至下:鼻咽 口咽 下咽 。 口咽分为以下四个解剖分区 : 前壁 即舌会厌区，包括舌根部和舌会厌谷。 顶壁 包括软腭舌面及腭垂(又称悬雍垂)。 后壁 为一层软组织覆盖于颈椎椎体的前缘。 侧壁 包括扁桃体、扁桃体窝、咽柱及舌扁桃体 沟。 口咽侧壁及后壁由咽缩肌包裹，与茎突后间隙 及咽后间隙相毗邻，故该处发生的肿瘤易发生 茎突后间隙、咽后间隙淋巴结转移。
通过仔细的病史询问，了解病人的发病时间， 可间接地评估肿瘤的发展速度。同时应明确病 人有无烟酒嗜好及持续时间。因重度嗜好烟酒 者有发生多发癌及头颈部第二原发癌的高危险 性，且放疗过程中的急性口腔粘膜反应明显加 重。
口咽癌发生颈部淋巴结转移的相当多见，因此 详细的颈部检查非常重要。在确诊时颈部淋巴 结转移的阳性率占 60％—75％，若原发肿瘤已 越过中线，则对侧淋巴结发生转移的几率为 20 ％—30％。临床上不少病人往往仅因为原发颈 奋0B块而就诊。检查时，不仅要明确有无淋巴 结肿大，，肿大淋巴结的数目及部位，还应明 确肿大淋巴结的质地、活动度、颈部皮肤是否 受侵等，这对临床分期、选择治疗方案、预测 颈部淋巴结能否为放疗控制提供一定的依据。
发病率
扁桃体癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一， 约 2 ／3 的口咽癌发生于此 . 其占头颈部恶 性肿瘤的3 ％--10％ ,以男性多见，男女 之比为2:1,发病年龄以50—70岁为高峰.
病理
形态上可表现为表浅生长型、外生型、溃疡型和浸润 型。其中以外生型者较多见，而溃疡型和浸润型一般 混合存在于同一肿瘤中，向周围侵袭性生长。起源于 咽前、后柱的癌以鳞癌为多，同起源于扁桃体窝的癌 相比，癌细胞分化程度相对较好，较少发生浸润，肿 瘤生长慢，淋巴结转移率低。而起源于扁桃体窝的癌 除鳞癌外，低分化癌和未分化癌也常见，肿瘤以溃疡 性生长为主，外生性生长较少见，容易侵犯舌咽沟和 舌根。 扁桃体癌多数分化较差，易向邻近结构蔓延，侵犯 至磨牙后区域、软腭、舌根、咽侧、后壁等，晚期可 侵及硬腭、下颌骨等。
放射治疗技术
(一)常规照射技术 两侧面颈联合野对穿照射，照 射野包括原发病变、周围邻近结构(包括颊粘膜、 齿龈、舌根、鼻咽和咽侧、后壁)和上颈淋巴结 ( 包括颈后淋巴结 ) 。上界位于颧弓水平，下界 位于喉切迹水平或根据病变向下侵犯的范围而 定，前界应至少超出病变前缘前 2cm，后界以 包括颈后淋巴结为准。两野的剂量比为1：1。 采用这样的照射野面积较大，颈段脊髓位于靶 区内，故照射至肿瘤吸收剂量 DT40Gy 时，照 射野后界前移至脊髓前缘，并继续加量放疗。 颈后区如需继续加量时，可用合适能量的电子 线补量。
软腭 舌骨
解剖—(淋巴引流)
口咽淋巴组织丰富，肿瘤容易发生淋巴 结转移。 最常见的淋巴结转移部位为颌下区及颈 深上、中组淋巴结，其次为颈后淋巴结。 在确诊时颈部淋巴结转移的阳性率占60 ％—75％，若原发肿瘤已越过中线，则 对侧淋巴结发生转移的几率为20％—30 ％。
临床表现
1.疼痛,吞咽痛
临床表现和诊断
扁桃体癌的常见症状是一侧咽喉部疼痛，并可放射至 耳部，进食或饮水时疼痛加重。如肿物侵及硬腭、牙 龈时可引起咬合不全。出现张口困难则表明肿瘤范围 广泛已侵及翼肌。 口腔检查可见扁桃体区肿物 (但早期肿瘤可表现为粘膜 白斑样病变)，肿物可呈外突性生长、或浸润性生长， 中央可出现溃疡性坏死。随着病情进展，肿瘤向上可 侵犯软、硬腭，侧方可侵犯颊粘膜及舌根，前方可侵 犯磨牙后区域，后方可侵犯咽侧壁发现肿物后，在咽 部充分表面麻醉后用手指触诊，了解肿瘤的质地及侵 犯范围。 局部肿瘤咬取活检作病理检查以明确性质及病理类型。
国外较多主张术后放射治疗
理由为： ①术后放射治疗不耽搁手术时间； ②术后放射治疗可避免术前放射治疗所引起的术中出 血不易控制、以及因高剂量术前放射治疗引起的吻合 口漏及手术切口不易愈合等并发症的发生； ③术后放射治疗可根据术中具体所见、手术切除情况、 术后病理检查结果等，更精确地制定放射治疗的靶区； ④术后放射治疗可较术前放射治疗给予更高剂量，从 而更有效地控制肿瘤； ⑤临床研究已经证实术后放射治疗并不影响手术切口 的愈合。
预后
扁桃体癌是一种用单纯放射治疗即可取得较好 疗效的恶性肿瘤之一。放疗后的病人总的 5 年 生存率在 32.4--83 ％。早期病变的疗效极好， 资料表明临床 I、II 期病人放疗后的 5 年生存率 可分别达到 100 ％与 80 ％左右。即使是有淋巴 结转移的N1病人,单纯放疗也可取得满意的治疗 效果，这是一个与口腔癌显著不同的特点。但 病变至晚期，放疗的治疗效果则有较明显的下 降，但好的报道仍可达60％左右，而效果差的 报道5年生存率仅20％左右。
(二)时间剂量因素 常规分割照射技术是经典的方法。 即每天1次，每次2Gy。每周5次，连续照射。大野照射 至40Gy时注意避开脊髓。50Gy时，预防性照射的区域 可停照，并再次缩野针对病变区继续加量至根治剂量。 总量的给予与 T、N 分期有关： T1 病变，总剂量 6065Gy；T2 病变， 65-70Gy，对 T3、T4 病变，即使超过 80Gy，肿瘤的局部控制率也很差，故晚期病变放射治 疗应和手术配合使用。术前放射治疗的剂量为 50Gy／ 25F，术后放射治疗的剂量应根据手术切除范围、病变 残留情况而定。N2-3的病变，单纯放射治疗的控制作用 很差，因此放射治疗后多需行颈清扫术。 N1 的病变， 单纯放射治疗可望得到控制，除对不能控制的病变行 颈清扫术外，不主张常规颈清扫术。 超分割放射治疗可将晚期病变的局部控制率提高10％-30％，但对T1、T2病变超分割并不能提高其疗效。
放射治疗 (2)
(三)体位 面颈侧野采用侧卧垂照固然简单易行， 但由于精确性及重复性差不做提倡 , 主张 仰卧位水平野照射，头、肩垫合适角度 的头、肩枕，面罩固定，按照射野的形 状及大小制作整体挡铅。下颈、锁骨上 区仰卧位垂直照射。
放射治疗 (3)
(四)剂量 预防性照射的剂量以50Gy为准。 术前放射治疗剂量为40Gy--50Gy 单 纯 放 射 治 疗 的 根 治 剂 量 为 Dt65Gy-75Gy，最多不要超过80Gy。