精神分裂症标准化病历

精神分裂症
病历摘要
场景：心理卫生科门诊
病人资料：女性，21岁，大学生
主诉：怀疑有人议论自己1月，怀疑被人害，听到语声1周
现病史：
患者前三月因没入选学生会，闷闷不乐，总说因为自己思想脏才落选，反复洗头、洗衣物，有时半夜起来到卫生间清洗，经常清洗数小时，有时看到同学们说话，就认为在议论自己没当选，走路要避开熟人，上课时老师看自己的眼神都含有嘲笑的含义，近一周加重，认为竞选时的对手和老师串通好设计自己，对面寝室有同学负责监视自己，有时候能听到脑子里有声音在说“你真笨，你太脏了”，自己想什么事情，声音就说什么。

情绪低，总一个人躲在寝室里哭泣，说别人都不理解自己。

病程中睡眠差，饮食欠佳。

学校老师及父母带病人就诊。

既往史：
1.2岁时曾患中耳炎；
2.无外伤史；无手术史；
3.无肝炎史，无结核病史，无糖尿病史；否认高血压，冠心病史；
4.无药物及食物过敏史；
个人史：
1.生于吉林市，系第二胎，足月顺产，病前性格敏感多疑，孤僻胆小；
2.无烟、酒及其他不良嗜好；
3.月经史：13；
4.无药物及食物过敏史；
家族史：
姑姑曾被诊断为“神经官能症”
体格检查
生命体征：T：36.7℃P:76次/分R:18次/分Bp:115/65mmHg
发育正常，营养良好，神志清楚，检查欠合作。

全身皮肤无黄染、皮疹，全身淋巴结无肿大，头颅无畸形，胸廓对称，呼吸运动对称，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心前区无隆起，心界不大，心率76次/分，腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，肢体运动、感觉正常，腱反射正常，未引出病理反射，无脑膜刺激征。

植物神经系统未见异常。

精神检查：意识清晰，接触被动，注意力不集中，东张西望，表情紧张，对周围环境怀有戒心，情感反应欠适切，矛盾情感，拥抱母亲，流泪，又说母亲和学校是一伙的，有言语性幻听，说“脑子里总有个女人说我笨，让我去找老师谈”。

援引观念，被害妄想，被洞悉感，内容荒谬，有泛化倾向，如自诉：“对面寝室总有人监视我，也看不到人”“今天报纸上都暗示我了”。

智力正常，定向力正常，自知力缺失，不承认自己有毛病，是被别人害的。

患者关心的问题
1、这个医生值不值得信赖？我的感受能不能和他谈？
2、会不会和他们一起害我？
SP需扮演的角色任务(sp模拟要点)
接诊地点：心理卫生科门诊
患者描述：拟模拟的年龄范围19-23岁，女性，大学生，衣着外表符合上述社会角色。

患者行为态度（一般表现）：家人陪同步入诊室，接触被动，注意力不能长时间集中，东张
西望，对周围环境存在戒心，慌张，敌意。

病人不太合作，怒斥家人，说自己没病，不应该到这来。

SP培训剧本
医生：你好，我是心理卫生科王医生！
病人：（面带戒备，斜着眼睛看医生说）你好！
医生：今天我要对你的情况进行了解，之后还要进行体格检查，希望你能配合！
病人：好的
医生：请问你怎么称呼？
病人：（大声说）王佳。

医生：今年多大岁数了？
患者：21（无故发笑）。

医生：家是哪里的？
患者：吉林。

医生：爸爸妈妈也是从外地赶过来的，刚才，我从你父母那儿了解一些情况。

你愿意把你的问题稍微详细地讲一下吗？
病人：（无所谓的态度）我没病，都是他们逼着我来的，我也没什么不舒服的（低头，愤愤不平状）。

医生：那最近的生活有什么变化？
病人（不情愿的说）：嗯，有1个月了吧，当时想入学生会锻炼一下，没进去（面露微笑）。

医生：没进入学生会有什么原因吗？
病人：可能自己的能力没达到吧，也许工作做得也不够。

医生：还有其他的原因吗？
病人：还有就是和同学、老师关系不太好（无故发笑，无所谓的态度）。

医生：关系怎么不好那？
病人：没什么好说的。

医生：你说一说，看看我能不能帮助你。

病人：（停顿一下）我怀疑同学和老师做了手脚。

医生：你认为同学和老师做了手脚不让你进学生会？
病人：具体我也说不清楚，但是他们总是在说我。

医生：他们都说你什么？
病人：有时候我后边的同学聚在一起说我，还故意弄出一些声音。

医生：什么声音？
病人：推桌子、踩地。

医生：老师怎么说你？
病人：有一天老师讲课讲到诚信时，就停下来，咳嗽一声。

医生：你认为是针对你吗？
病人：（肯定的说）是的，他是说我人品不好，所以才进不了学生会。

（突然激动、大声的说）他们怎么能这样那，我也没做什么不好的事情！他们对我太不公平了！
医生：除了老师和同学们，还有其他的人议论你吗？
病人：有时候坐公交车，车上的人也在说我。

医生：你确定他们在说你吗？他们也不认识你。

病人：不知道，但我就感觉他们在说我。

医生：你有什么反应吗？
病人：我骂他们了，我也不认识他们。

医生：还有其他情况针对你，和你有关系吗？
病人：报纸上也说我。

医生：你的听力怎么样，我是说，有没有听到一些声音，好像有人在说话，但是又看不到人？病人：能，总能听到。

医生：声音从哪里来的？
病人：脑子里？！
医生：有几个人的声音，男的女的？
病人：男的女的都有（表情烦恼）。

医生：是熟悉的人吗？
病人：好像有我的同学。

医生：他们都说些什么？
病人：说我不好，有时候让我一会儿做这个，一会儿做那个，特别烦人。

有时候，我想什么，那个声音就说什么。

医生：现在还有吗？
病人：有，静下来就能听见。

医生：清楚吗？
病人：不太清楚。

医生：你是怎么听到的？用耳朵？
病人：不是，声音就在脑子里。

医生：除了听到这些奇怪的声音，能不能看到一些奇怪的事物，或者周围的事物有什么变化？病人：有，有时候我看窗外，就像是舞台一样，街上的人就像是演戏一样。

医生：老师说你有一段时间总爱洗头、洗东西，经常洗很长时间？
病人：是的，洗完了还觉得脏，总控制不住这种想法。

医生：有人对你不利吗？
病人：有（焦急），对面寝室总有人监视我，他们还在卫生间安装了监视器。

医生：是些什么人？
病人：我也不清楚，我去找过，他们不承认，可能他们是一伙的。

医生：你找到监视器了吗？
病人：没找到。

但确实有！
医生：别的同学知道吗？
病人：我告诉他们了，他们不信，后来我也不说了，我也不去我们寝室内的卫生间。

医生：你想什么别人知道不？
病人：这个有，我想什么事，他们都知道。

医生：通过什么知道的那？
病人：不清楚。

医生：你有没有脑子很乱，不受自己的意志控制，包括你的思想和行为？
病人：没有。

医生：到医院看过吗？
病人：没有。

医生：睡觉、吃饭怎么样？
病人：睡眠不好，脑子里还总有声音说话，吃饭还行。

医生：好，你刚才说的这些我基本上听清楚了，我很能理解你，也愿意帮助你。

接下来我问你一些问题，这些问题虽然比较简单，但为了更详细地了解你的现状，请您配合回答
病人：好
医生：刚才我进屋时已经做了自我介绍，您现在能说一下我是做什么的吗？
病人：心理科医生。

医生：今天是几月几日？哪一年？
病人：2月23日，2011年
医生：早晨吃了什么饭？
病人：一个馒头，一个鸡蛋，还有咸菜。

医生：接下来，我说三样东西，我说一样你重复一样，待一会我要问你，钢笔。

病人：钢笔
医生：电脑
病人：电脑
医生：大豆
病人：大豆
医生：好，我再说一个电话号码，您立即重复一次，88782865
病人：88782865
医生：国庆节是哪天？
病人：十月一日
医生：你说猫和狗有什么相似的地方？
病人：（思考几分钟）都是哺乳动物
医生：刚才我告诉您哪三样东西？
病人：大豆，（停一下）电脑，还有钢笔。

医生：1斤鸡蛋1.5元，买一斤半需要多少钱？
病人：2.25元
医生：好，刚才我问了您不少问题，对您的情况已基本搞清楚了，那您是否认为您目前这种情况是一种病，一种精神上或叫心理上的疾病？
病人：不是病，我也不想来看，也不会住院。

医生：好的。

现在我想了解一下您过去的健康情况可以吗？
患者：好的
医生：以前身体怎么样？
患者：挺好的，没得过大病。

医生：受过外伤或做过手术吗？
患者：没有
医生：您对什么东西过敏吗？比如一些食物和药物
患者：没有
医生：您出生在什么地方？到过哪些地方长久居住吗？
患者：我出生在吉林，到长春上大学，现在大二。

医生：您有什么特殊爱好吗？比如吸烟，饮酒？其他的一些物质？
患者：没有
医生：多大了
患者：21岁
医生：家里都有那些人？
患者：就爸爸、妈妈、哥哥
医生：父母、哥哥身体好吧？
患者：很好
医生：几岁来的月经？。