手术室患者安全管理ppt课件
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手术患者安全管理
新医大二附院手术室 陈玲莉
内容提要 1 加强手术病人安全管理的背景 2 病人十大安全隐患 3 手术病人安全管理相关制度 4 手术病人安全目标
2
加强病人安全管理的背景--国际方面
病人安全问题是二十一世纪面临的全球性挑战。 20世纪90年代以来，病人安全的议题开始受到
重视. 国际上几个探讨医疗错误的大规模流行病学研究
5第月51杭届州AO举R行N年的会中主华题护是病理人学安会 第全。十届全国手术室会议的主题 也是病人的安全。
--
的加 背强 景病
人 国安 际全 方管 面理
6
手术室医院常见的病人安全隐患
病人运送 时出问题
各种损伤
药物错误
感染控制问题、 一次性物品的质量
手术室常见 的病人
安全隐患
错误的病人、 手术部位 标本错误
2004年
WHO—成立病人 安全国际联盟, WHO总干事李钟 郁博士在华盛顿 正式宣布患者安 全国际联盟启动
2004年
9月18日—首届 病人安全国际联 盟大会(上海浦 东）
5
2003年 2004年 2006年
AORN提出病人安全护理的主 题。
第AO5R1N届提A出OR病N年人安会全主护题理是的病主人题。 安全。
19
离奇的医疗事故
生殖机构错用精子施行人工受精:人工受精时竟使用了别 人的精子，夫妇生育孩子后发现孩子的肤色与自己的不 一样，做DNA检测证实。
错误心肺移植导致17岁少女死亡：未能及时检 测供体与受体的兼容性， 移植了血型不相符（O-A型） 患者所提供的心肺器官。
20
离奇的医疗事故
搞错对象的侵入性心脏电生理研究 ：67岁的美国老妇人到 当地一所教学医院做脑血管造影术。做完造影后，她应被转 至另一楼层而未转，返回到原来的床上。她原来的床上应该 安排第二天要做侵入性心脏检查的人。由于前一个错误，第 二天早晨，她又被带去做了侵入性心脏检查，这是一项具有 出血、感染、心脏病发甚至猝死风险的操作。操作到一半的 时候，电话响起，她的主治医生询问：“你们在对我的病人 做什么?”她的心脏不存在任何病变迹象。正在操作的心脏病 专家核对了一下她的表格，才意识到他犯下了一个多么可怕 的错误!
1、所有进入手术室的患者必须佩带腕带标识。
2、手术科室护士做好交接前准备：为病人佩戴腕带，
上面准确填写病人姓名、科室、住院号，并与病历进行 核对与病人主动交流后，确认信息准确无误。
3、手术室工作人员携带接送病人卡到手术科室，与病 房护士共同核对，确认病历、病人、腕带、接送病人卡
四者信息与病人真实信息一致，确认无误后，由病房护 士在接送卡上签名，完成交接程序。
21
风险因素
接台手术病人
转床手术病人
同一病区多个手术病 人 未按介绍流程仔细核对病人
严格遵守查对制度
使用手术病人接送卡 戴腕 带
手术部位做标记
防范措 施
错误的 手术病人
平车上挂标示 病人亲口说出自己的姓名
危重、幼儿的身份必须由监 护人、亲属、朋友或外科医 师共同完成。
22
手术患者身份识别制度与流程
13
离奇的医疗事故
脑科手术做错部位：美国罗得艾兰医院一 年之内wk.baidu.com次将脑科手术的患者的手术部位 弄错。
14
47岁的美国空军退伍老兵本杰明-霍顿(Benjamin Houghton)正常的右侧睾丸被错误切除。据悉，患者长期 遭受左侧睾丸疼痛萎缩的困扰，医生考虑到其有癌变可能， 决定进行手术切除。然而，他的病史档案中却是一个接一 个的错误，比如手术知情同意书的纰漏，术前医护人员错 误标注手术部位等等。这一事故发生于西洛杉矶VA医学中 心。霍顿及其妻子已就这一起医疗事故提出涉及金额20万 美元的索赔。
4、手术室对危重、昏迷、神志不清、无自理能力的重
症患者使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活 动时辨别病人的一种有效的手段。
5、在核对患者信息时，护士要采用主动与患者或家属
沟通的方式，作为最后确认的手段。
23
标识腕带的应用
标识手镯基本内容：病人姓名、性别、年龄、 科室、床号、住院号
使用意义：识别特殊病人身份
揭露了在目前的医疗环境中存在相当程度的医疗 错误与风险，引起广泛关注。
3
关注
文献报告，发达国家医院的住院病人不安 全事件的发生率在3.5%—16.6%，
其中70%的不安全事件导致暂时性失能， 14%导致死亡。
国内：检索范围内未见报道。为什么？
4
加强病人安全管理的背景--国际方面
2002年
第55届世界卫生 大会—通过WHA 55.18 号决议， 呼吁世界卫生组 织（WHO）成员 国密切关注病人 安全问题
16
防范措施
手术部位做标记 仔细核对
记录准确
错误的手 术部位
发生的情况
手术人员凭主观经验判断 抢救病人匆忙时
核对病人不全面
书写问题
工作人员信息交流不充分
病史记录不全或错误
风险因素 17
手术部位标示制度.doc
18
手术部位标示流程
二、流程 1.患者术前一日清洁皮肤后，由手术医生进行手
术部位的标记，标记需要得到病人或家属的认同 。 2.手术的标记要用蓝色或紫色的油性标记笔，切 口用单线来标记，划线前先画定位点，最后将定 位点连成线。 3.手术患者在离开病区到手术室前，手术医生必 须完成手术标识，并与患者或家属共同确认及核 对。 4.交接患者时必须查看即将手术患者的身体切口 位置及手术部位是否有标示。
异物遗留体内
手术部位感染
错误分流病人
输血错误
9
如何促进手术病人安全?
10
手术病人安全管理相关制度
11
手术病人安全管理相关制度
手术安全管理制度 手术部位标示制度 手术患者身份识别制度与流程 手术患者交接制度 手术安全核查与手术风险评估
制度 护理风险与安全管理组职责
12
手术安全管理制度.doc
15
离奇的医疗事故
1995年2月，美国佛罗里达州坦帕市一位医生在截肢 手术中错误地移除了52岁患者威利-金(Willie King) 一条正常腿。支付了90万美元的赔偿 。
美国明尼苏达州帕克尼科莱特卫理公会教徒医院在 对一名患者进行肾切除手术中出现了严重的医疗事 故，该患者的一个肾被认为出现癌瘤，但在肾切除 手术中却不小心将正常的那个肾切除了。
如
手术病人 婴儿 昏迷病人 精神异常 老年病人 特殊疾病病人（有可能突发晕厥的病人）
新医大二附院手术室 陈玲莉
内容提要 1 加强手术病人安全管理的背景 2 病人十大安全隐患 3 手术病人安全管理相关制度 4 手术病人安全目标
2
加强病人安全管理的背景--国际方面
病人安全问题是二十一世纪面临的全球性挑战。 20世纪90年代以来，病人安全的议题开始受到
重视. 国际上几个探讨医疗错误的大规模流行病学研究
5第月51杭届州AO举R行N年的会中主华题护是病理人学安会 第全。十届全国手术室会议的主题 也是病人的安全。
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的加 背强 景病
人 国安 际全 方管 面理
6
手术室医院常见的病人安全隐患
病人运送 时出问题
各种损伤
药物错误
感染控制问题、 一次性物品的质量
手术室常见 的病人
安全隐患
错误的病人、 手术部位 标本错误
2004年
WHO—成立病人 安全国际联盟, WHO总干事李钟 郁博士在华盛顿 正式宣布患者安 全国际联盟启动
2004年
9月18日—首届 病人安全国际联 盟大会(上海浦 东）
5
2003年 2004年 2006年
AORN提出病人安全护理的主 题。
第AO5R1N届提A出OR病N年人安会全主护题理是的病主人题。 安全。
19
离奇的医疗事故
生殖机构错用精子施行人工受精:人工受精时竟使用了别 人的精子，夫妇生育孩子后发现孩子的肤色与自己的不 一样，做DNA检测证实。
错误心肺移植导致17岁少女死亡：未能及时检 测供体与受体的兼容性， 移植了血型不相符（O-A型） 患者所提供的心肺器官。
20
离奇的医疗事故
搞错对象的侵入性心脏电生理研究 ：67岁的美国老妇人到 当地一所教学医院做脑血管造影术。做完造影后，她应被转 至另一楼层而未转，返回到原来的床上。她原来的床上应该 安排第二天要做侵入性心脏检查的人。由于前一个错误，第 二天早晨，她又被带去做了侵入性心脏检查，这是一项具有 出血、感染、心脏病发甚至猝死风险的操作。操作到一半的 时候，电话响起，她的主治医生询问：“你们在对我的病人 做什么?”她的心脏不存在任何病变迹象。正在操作的心脏病 专家核对了一下她的表格，才意识到他犯下了一个多么可怕 的错误!
1、所有进入手术室的患者必须佩带腕带标识。
2、手术科室护士做好交接前准备：为病人佩戴腕带，
上面准确填写病人姓名、科室、住院号，并与病历进行 核对与病人主动交流后，确认信息准确无误。
3、手术室工作人员携带接送病人卡到手术科室，与病 房护士共同核对，确认病历、病人、腕带、接送病人卡
四者信息与病人真实信息一致，确认无误后，由病房护 士在接送卡上签名，完成交接程序。
21
风险因素
接台手术病人
转床手术病人
同一病区多个手术病 人 未按介绍流程仔细核对病人
严格遵守查对制度
使用手术病人接送卡 戴腕 带
手术部位做标记
防范措 施
错误的 手术病人
平车上挂标示 病人亲口说出自己的姓名
危重、幼儿的身份必须由监 护人、亲属、朋友或外科医 师共同完成。
22
手术患者身份识别制度与流程
13
离奇的医疗事故
脑科手术做错部位：美国罗得艾兰医院一 年之内wk.baidu.com次将脑科手术的患者的手术部位 弄错。
14
47岁的美国空军退伍老兵本杰明-霍顿(Benjamin Houghton)正常的右侧睾丸被错误切除。据悉，患者长期 遭受左侧睾丸疼痛萎缩的困扰，医生考虑到其有癌变可能， 决定进行手术切除。然而，他的病史档案中却是一个接一 个的错误，比如手术知情同意书的纰漏，术前医护人员错 误标注手术部位等等。这一事故发生于西洛杉矶VA医学中 心。霍顿及其妻子已就这一起医疗事故提出涉及金额20万 美元的索赔。
4、手术室对危重、昏迷、神志不清、无自理能力的重
症患者使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活 动时辨别病人的一种有效的手段。
5、在核对患者信息时，护士要采用主动与患者或家属
沟通的方式，作为最后确认的手段。
23
标识腕带的应用
标识手镯基本内容：病人姓名、性别、年龄、 科室、床号、住院号
使用意义：识别特殊病人身份
揭露了在目前的医疗环境中存在相当程度的医疗 错误与风险，引起广泛关注。
3
关注
文献报告，发达国家医院的住院病人不安 全事件的发生率在3.5%—16.6%，
其中70%的不安全事件导致暂时性失能， 14%导致死亡。
国内：检索范围内未见报道。为什么？
4
加强病人安全管理的背景--国际方面
2002年
第55届世界卫生 大会—通过WHA 55.18 号决议， 呼吁世界卫生组 织（WHO）成员 国密切关注病人 安全问题
16
防范措施
手术部位做标记 仔细核对
记录准确
错误的手 术部位
发生的情况
手术人员凭主观经验判断 抢救病人匆忙时
核对病人不全面
书写问题
工作人员信息交流不充分
病史记录不全或错误
风险因素 17
手术部位标示制度.doc
18
手术部位标示流程
二、流程 1.患者术前一日清洁皮肤后，由手术医生进行手
术部位的标记，标记需要得到病人或家属的认同 。 2.手术的标记要用蓝色或紫色的油性标记笔，切 口用单线来标记，划线前先画定位点，最后将定 位点连成线。 3.手术患者在离开病区到手术室前，手术医生必 须完成手术标识，并与患者或家属共同确认及核 对。 4.交接患者时必须查看即将手术患者的身体切口 位置及手术部位是否有标示。
异物遗留体内
手术部位感染
错误分流病人
输血错误
9
如何促进手术病人安全?
10
手术病人安全管理相关制度
11
手术病人安全管理相关制度
手术安全管理制度 手术部位标示制度 手术患者身份识别制度与流程 手术患者交接制度 手术安全核查与手术风险评估
制度 护理风险与安全管理组职责
12
手术安全管理制度.doc
15
离奇的医疗事故
1995年2月，美国佛罗里达州坦帕市一位医生在截肢 手术中错误地移除了52岁患者威利-金(Willie King) 一条正常腿。支付了90万美元的赔偿 。
美国明尼苏达州帕克尼科莱特卫理公会教徒医院在 对一名患者进行肾切除手术中出现了严重的医疗事 故，该患者的一个肾被认为出现癌瘤，但在肾切除 手术中却不小心将正常的那个肾切除了。
如
手术病人 婴儿 昏迷病人 精神异常 老年病人 特殊疾病病人（有可能突发晕厥的病人）