冠状动脉慢血流现象的临床研究

冠状动脉慢血流现象的临床研究发表时间：2012-03-09T09:24:53.060Z 来源：《中国健康月刊》2012年2期供稿作者：李中玮宋磊[导读] 有关CSFP 预后研究的资料较少。

卜雪芹等[12] 报道了1 例57 岁男性因CSFP 导致心室颤动。

李中玮宋磊（山东省潍坊市第二人民医院心内科 261000）冠状动脉慢血流现象（coronary slow flow phenomenon，CSFP）由Tambe等[1]于1972 年首次提出，它是指除外冠状动脉狭窄、溶栓治疗后、冠状动脉成形术后、冠状动脉痉挛、冠状动脉扩张、心肌病、瓣膜病、结缔组织病等因素，且冠状动脉造影中没有发现冠状动脉存在明显病变，而远端血流灌注延迟现象。

冠状动脉造影显示冠状动脉无明显病变，并具备≥1支冠状动脉造影剂到达远端血管的时间超过3 个心动周期为冠状动脉慢血流。

Mangieri等[2]报道7%怀疑有冠心病的患者进行冠状动脉造影有慢血流现象发生，由此可见CSFP发生率较高，应引起临床的足够重视。

2002 年Beltrame[3] 在除外了年龄、性别、高危因素以及心率、血压、血管内径、灌注压力和冠脉扩张等因素的影响后发现,慢血流现象可以导致心肌缺血,急性冠脉综合征甚至急性心肌梗死的发生。

现就CSFP 的危险因素、发病机理、临床特点、诊治和预后综述如下。

1 病因目前，CSFP的发病原因尚不明确。

有研究认为，吸烟和高同型半胱氨酸( Hcy)与CSFP 的发生有关。

Celebi 等[4]对临床表现为典型心绞痛，或运动实验、负荷心肌灌注显像提示有心肌缺血而造影显示冠状动脉正常的77 例(其中48 例表现为慢血流现象)患者进行统计分析，结果显示，吸烟者平均的TIM I 血流帧数计数( TFC)，及冠状动脉左前降支(LAD )、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)的TFC 均高于未吸烟者(分别是P< 0.001，P <0.001，P = 0.004，P = 0.033)。

Erbay 等[5] 的研究结果也表明，CSFP 组三支冠状动脉的TFC 均高于正常组(均P <0.001)。

吸烟导致CS FP 的机制可能与冠状动脉微血管功能异常、冠状动脉痉挛等有关。

新近研究证实GSFP 与心肌缺血存在密切联系，与动脉粥样硬化导致血管管腔狭窄限制血液流动不同，慢血流现象可能是缺血性心脏病一种新的发病机制。

还有研究发现动脉粥样硬化机制参与冠状动脉慢血流现象的发生。

有学者推测GSFP 与心脏微循环功能(如微血管产生的血管阻力等)密切相关。

CSFP 的发病机制还不明确，有必要进行进一步的临床及基础研究，揭示其内在的发病机制与临床表现的关系，以便提出确切的治疗方案。

2 发病机理CSFP 的确切机制尚不明确，其发生很可能是多种病理过程参与的结果。

李军等[6]根据目前研究资料，慢血流现象的可能机制概括如下几个方面。

微血管病变冠状动脉系统包括心外膜下冠状动脉和心肌内小血管(微血管)。

微血管是冠状动脉血流阻力的主要来源，冠状动脉血流与微血管阻力成负相关。

微血管纤维组织增生、中膜肥厚、内膜增生、内皮细胞退变。

上述病理改变很可能增加了微血管血流阻力引起冠状动脉血流减慢。

有研究显示，CSFP 患者的冠状动脉血流储备显著降低。

内皮功能受损血管内皮是人体最大的内分泌腺，可产生和释放多种生物活性物质，如NO、内皮素21 ( endothelin21, ET2 1)等，对调节血管舒缩功能、细胞黏附性、抗栓性、平滑肌细胞增殖和管壁炎性反应等发挥重要作用。

通过检测对氧磷酯酶21( PON 21)、ET21 与NO 等标记物血浆水平及前臂动脉血流介导性舒张功能( FMD )可间接反映内皮功能状态。

慢血流病人的ET21与NO 释放失衡，ET21无论在静息还是心脏负荷状态时均明显增高。

上述研究表明CSFP 患者存在内皮功能受损。

C 反应蛋白是机体非特异性炎症反应的敏感标志物之一，被认为是诊断炎症和冠状动脉疾病的指标。

但当CRP 含量低于10 mg/L 时，只能用新敏感方法检测出低浓度CRP，称为高敏CRP (hs2 CRP)。

目前hs2CRP 也被认为是冠心病预后的良好预测指标。

现研究证实动脉粥样硬化是血管壁的慢性炎症，是对血管壁损害的反应和修复过程。

CRP 可直接导致血管及其内皮细胞的促炎症状态,最终参与该过程。

近来研究显示CRP 可导致血管内皮细胞功能紊乱，促进血管内膜增殖，可能直接参与动脉粥样硬化的发生发展。

而SCFP 被认为是一种早期动脉粥样硬化的表现，所以hs2CRP 可能也参与该过程的形成。

赵睿等[7]研究发现hs2CRP 在SCF 组病人中明显高于正常对照组，并且与Mean TFC 及SCF 的发生呈正相关。

3 临床特点慢血流现象可引起心肌缺血，临床上表现为心绞痛或急性冠状动脉综合征(ACS) 等。

在心肌氧需求相同的情况下，冠状动脉血流变慢、灌注延迟时可能存在心肌缺血，这种心肌缺血在静息时可能不被表现，而通过负荷试验可以诱发。

在除外性别、年龄、高危因素以及心率、血压、血管直径、灌注压力和冠状动脉扩张等因素的影响后发现，慢血流现象不仅可以导致心肌缺血，也可引起ACS 甚至急性心肌梗死的发生。

有研究的结果显示，与无心肌梗死的病例相比，冠状动脉正常的心肌梗死患者TFC 增加，存在慢血流现象。

研究认为, CSFP 可能是患者发生心肌梗死的潜在原因。

CSF 对心肌电活动影响的报道较少。

有报道GSF 引起QTd 增加，从而引发心室颤动。

CSFP 患者的心电图可有相应的缺血改变。

CSFP 患者核素负荷灌注检查可有心肌缺血表现。

4 诊断Beltrame 等[8] 建议，符合以下条件者可诊断CSFP：冠状动脉造影正常或接近正常(狭窄程度<40% )；心肌梗死试验性溶栓疗法(TIM I)血流2 级(需要≥3 个心动周期充盈远端血管)；左心室造影收缩功能无异常。

但由于该诊断标准主要依靠主观上的判断，在应用中会对诊断结果造成误差。

研究冠状动脉血流最好的方法是采用多普勒导丝测定其流速，但目前CSFP 的诊断更多采用CTFC[9]。

5 治疗目前，李军等[6]现有研究表明对CSFP 尚无确切疗效的治疗方法。

由于冠状动脉微血管内缺乏使硝酸酯类药物生物转化为有活性代谢产物所必需的酶，因此，该类药物治疗CSFP 无效。

双嘧达莫主要作用于直径≤200 μm 的小血管，对CSFP 可能有效，但是该药有“盗血”现象，而且目前也无大样本的临床试验对其疗效及安全性进行评价。

他汀类药物通过降低胆固醇，内皮保护、抗栓、抗炎等作用，可使高危CAD 患者获益，减少心血管事件的发生。

因此，有学者提出该类药物对慢血流现象患者可能有益。

Topal等[10]研究发现，曲美他嗪可改善CSFP 患者的心率变异参数，提高内皮ET21和NO 水平，改善心绞痛症状，提出曲美他嗪可用于CSFP的辅助治疗。

传统的钙离子拮抗剂(如维拉帕米等)对慢血流现象无效，因为该类药物通过L 型电压门控钙离子通道发挥作用，而微血管张力主要是依赖于其他类型的钙离子通道(如T型钙离子通道)。

m ibefradil 是一种长效T通道钙离子拮抗剂，有研究[11] 表明，该药可显著提高CSFP 患者的即刻冠状动脉血流，而心外膜冠状动脉的直径或心率2 血压积无明显变化。

也许今后T型钙离子通道拮抗剂能够成为一种有效治疗慢血流现象的药物。

6 预后有关CSFP 预后研究的资料较少。

卜雪芹等[12] 报道了1 例57 岁男性因CSFP 导致心室颤动。

该患者经电除颤治疗好转，冠状动脉造影结果显示为CSFP。

Fragasso 等[13] 对5 例SPECT 检查显示心肌供血不足的CSFP 患者进行了(14 ±2)年的随访，结果有1 例死亡，4 例发展为严重的CAD，但对照组34 例均存活,且均未发展为CAD。

该研究提示, CSFP 的预后可能较差。

总之，CSFP 可能是多种病理机制共同参与的结果，包括动脉粥样硬化、内皮功能失调、微血管病变、炎性反应等。

CSFP 与心肌缺血存在密切关系，可能是导致缺血性心脏病的新的发病机制。

初步研究表明CSFP 预后较差，而目前尚无确切疗效的药物。

因此，进一步加强对CSFP 的研究,探讨CSFP 的发病原因、确切的病理生理机制、治疗方法等，对于提早预防和治疗CSFP 、改善预后、提高患者的生活质量具有重要的意义。

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