高血压诊治进展

中国怎么办？

邓小平思想\三个代表\两个务必 中国综合国情，有1亿3千万人高血压，有危 险分层更合理，将有限的医疗卫生资源、经 费用在刀刃上。低危和中危：改善生活方式； 高危和极高危：较强的合理治疗。 首先提高治疗率，其次是控制率


药物经济学
药物经济学——考虑药物的价效比 患者受益首先来自降压本身，而不在于 药物类别的不同，但不同类别的降压药 价格差别很大， 决定依从性的三个因素 药物疗效 不良反应 药物价效比
JNC7中高血压的分类和定义
血压分级 正常血压 高血压前期 1级高血压 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） <120 120~139 140~159 <80 80~89 90~99
2级高血压
≥160
≥100
JNC7特点：

将理想血压修正为正常血压，对这些个体鼓励改变生 活方式

新标准并未修改以往高血压的诊断标准，即≥140/90 mmHg。但对健康血压的规定更为严格，今后高压在 120～140mmHg之间，或低压在80～90mmHg之间， 将被视为“准高血压”即高血压前期，将正常血压与 正常高值合并称为高血压前期，鉴于这一水平血压时， 不但未来发展为高血压的危险显著增大，而且未来 CVD事件的危险增加。因此对这类人群，应认真改变 生活方式，一般不必使用抗高药物。



区别：



有无危险度分层是美国JNC7（2003年）与美国JNC6 （1997年）、欧洲高血压指南（2003年）、中国高 血压指南、1999年WHO/ISH指南的最大区别。这种 分歧反映了不同国度之间对高血压防治策略的不同看 法， 美国：根据血压水平启动治疗，过多强调了控制血压 的意义，≥140/90(或130/80)mmHg,就需降压治疗。 药物治疗前移，治疗更主动积极； 欧洲：根据危险分层启动治疗，更多考虑到危险分层 及疾病对心血管终点事件的影响。对>130/85mmHg 的正常高值,也提出了可能的抗高治疗.
高血压的治疗

过去曾有J形曲线假说，HOT实验表明J 形曲线假说是不成立的，血压下降越多， 所得益处越大。应将血压降到最大能耐 受程度。
高血压治疗原则——非药物治疗
医学模式转变——由强迫用药治疗改为患者主 动配合. 1合理膳食 2控制体重 3体育锻炼 4戒烟 5心理平衡
高血压治疗原则——药物治疗
体现原则：

干预措施前移 干预力度加强

JNC7特点
修订的依据：贯彻循证医学原则，特别最近ALLHAT、 ANBP2、EPHESUS等试验的成就，发现 从前120/80mmHg被视为相当健康的血压水平,但研 究发现，当高压超过115/75mmHg时，血液对血管 的撞击损害就开始增加。40~70岁的个体，从 115/75——185/115 mmHg范围内，收缩压升高20 mmHg或舒张压升高10 mmHg，CVD危险增高1倍。 55岁血压正常者在以后的生命过程中90%将发生高 血压。 门诊偶测血压升高对重要临床事件具有重要意义。
降压六大类药物

均为一线药物
一利尿剂





作用温和、疗效确切、价格低廉、持续时间长，尤其 适用于老年高血压或并发心力衰竭时。具有较好的降 压谷峰比值.可用于顽固性高血压/容量负荷过重/钠 敏感型/肥胖. 注意：小剂量应用，大剂量无益且副作用增加。痛风 患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。 双氢克尿塞：推荐为最基本用药。维持18小时，肾 衰时作用降低。速尿仅用于并发肾功能衰竭时。 寿比山：对血脂影响小，易引起低血钾，半衰期16 小时，用药4周达最大降压效果。 国外为首选，中国多用于联合应用中，为最佳配角。 价格低廉适于中国国情,首先提高治疗率其次是控制 率.
中国高血压指南（2004年）

强调价效比，防止一顿饭吃了1月的伙 食费，剩下的29天不吃饭。 强调生活方式的改变。

诊断高血压后患者评估

评定生活方式，确定可能影响预后的危 险因素及合并症并指导治疗 明确高血压的原因，排除继发性高血压 评价是否存在靶器官损害和CVD


高血压的治疗

治疗对象：总的趋势是起始治疗的血压 阈值逐渐降低，人群数量增加。
二 β受体阻断剂


尤其在静息时心率较快(>80次/分)的中 青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻 滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管 病患者禁用，胰岛素依赖性糖尿病患者 慎用。 倍他洛克和比索洛尔 卡维地洛
JNC7特点

2级和3级高血压合并，要求在认真改变生活 方式的同时，起始应用2种药物合用。 明确提出达标： 一般在140/90mmHg以下； 糖尿病和慢性肾脏疾病的高血压应降至 130/80mmHg以下。 强调对收缩压的控制，收缩压比舒张压更重 要的CVD危险因素。 强调利尿剂的应用

JNC7特点


中国高血压指南中的危险度分层
危险因素和病史 无其他危险因素 1~2个危险因素
血压分级 1级 2级
低危 中危 中危 中危
3级 高危 极高危
≥3个危险因素
或靶器官损害 或糖尿病 并存临床情况
高危
高危
极高危
极高危
极高危
极高危
危险度分层

低危：未来10年中发生CVD事件的危险性：<15% 中危： 高危： 极高危： 15~20% 20~30% >30%
流行病学
患病率：

西方发达国家，为20%； 中国为12%左右，35～74岁的中国成年人高 血压患病率为27％，中国高血压病人约1亿3 千万人。 中国“一高三低”现象，即患病率高、知晓 率低、治疗率低、控制率更低。

中国高血压知晓、治疗、控制率
-----------------------------------------------1991年 2002年 -----------------------------------------------知晓率 26 30 治疗率 12 25
控制率
3
6
------------------------------------
中国高血压人数逐年增加，但三率提高不多
概念更新—— 高血压 高血压综合症



是代谢综合征的一种特殊形式.高血压 与大动脉顺应性/动脉粥样硬化/肾功能 改变/凝血功能异常/内皮功能紊乱/肥胖 /左室肥厚/胰岛素抵抗/糖代谢异常/神 经激素系统异常组成. 目前把心率增快/睡眠呼吸暂停综合征/ 高尿酸血症也是组成部分. 病理生理基础是胰岛素抵抗

中国高血压指南中的危险度分层与WHO/ISH基本相 同 欧洲高血压的危险度分层与WHO/ISH基本相同，危 险因素中增加了腹型肥胖和CRP等代谢综合征的指标， 靶器官损害中增加了颈动脉厚度≥0.9mm及微量蛋白 尿。糖尿病单独列出等危症。 美国JNC7中高血压指南将危险度分层抹去，仅根据 血压水平去强化治疗。
中国高血压的诊断标准（2004年）
血压分级 正常血压 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） <120 <80
正常高值
1级高血压 2级高血压 3级高血压 单纯收缩期高血压
120~139
140~159 160~179 ≥180 ≥140
80~89
90~99 100~109 ≥110 <90
注：收缩压和舒张压属于不同级别时，应取较高的级别分类
诊断分类的新信息和新概念
中国高血压的诊断分类

源于1999年WHO/ISH的标准
WHO/ISH诊断标准
中国高血压的诊断标准（1999年）
血压分级 理想血压 正常血压 正常高值 1级高血压 亚组：临界高血压 2级高血压 3级高血压 单纯收缩期高血压 亚组：临界高血压 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） <120 <130 130~139 140~159 140~149 160~179 ≥180 ≥140 140~149 <80 <85 85~89 90~99 90~94 100~109 ≥110 <90 <90
中国高血压的诊断标准（2004年）



对老年人SBP < 140mmHg有时甚为困难， 仍然强调严格控制血压。老年人SBP在150 mmHg以下即可。 80岁以上的老年降压治疗的效益，尚有待研 究。 荟萃分析表明：80岁以上的老年患者接受降 压治疗后总的心血管事件减少，而死亡率不 降低。
高血压的危险度分层
高血压的治疗

治疗目标：心血管病危险与血压之间的相关 呈连续性，在正常血压范围并无最低阈，应 将血压降到最大能耐受的程度。因此抗高血 压治疗的目标是将血压恢复至“正常”或 “理想”水平。至少降压至正常高值 （140/90 mmHg )。青年、中年人或有糖尿 病或肾病的高危患者， <130/85mmHg，老 年人SBP在150 mmHg以下即可。强调降压与靶 器官保护并举。


白大衣高血压的诊断 夜间高血压的诊断 正常人在夜间血压应下降1020%（勺型） ，夜间高血压（非勺型）和过度勺型 均提示预后不良，特别见于严重自主神经功能障碍患 者或糖尿病人，常先于蛋白尿（糖尿病肾病）出现 监测低血压：特别老年人 顽固性高血压：用于调整用药剂量和时间 预测预后 从血压水平/昼夜节律/血压变异性三个方 面 观察疗效 谷峰比值>0.5
血压的准确测定

有靠背的椅子上静坐至少5分钟，30分钟内禁 烟酒咖啡，双脚着地，排空膀胱,上臂平于心 脏水平，手臂应有支撑,至少测量2次,第一次 就诊时双侧血压,以后测右侧血压.气囊充气达 到动脉搏动消失后升高20-30mmHg 提倡自测血压，减少白大衣效应，了解服药 效果

动态血压：


注：收缩压和舒张压属于不同级别时，应取较高的级别分类
欧洲高血压的诊断分类特点
过去沿用WHO/ISH的标准，2003年 ESC/ESH首次制订欧洲指南，保留1999 年WHO/ISH标准的原貌，但将临界高 血压删掉了，使血压分类相对简单。

美国高血压的诊断分类特点


JNC:高血压预防、检测、评价和治疗全 国联合委员会(joint national committee on prevention,detection,evaluation,and treatment of high blood pressure) 1997年JNC6和1999年WHO/ISH基本相 同，但2003年推出的JNC7分类上更趋 于简单，且有如下特点：
中国怎么办？

邓小平思想，三个代表，两个务必 中国高血压联盟主席刘力生教授:中国人高血 压的标准没有变，目前我国没有明确“高血 压前期”的标准，仍将采用世界卫生组织公 布的140／90毫米汞柱为高血压的诊断标准， 但是专家指出，借鉴欧美研究成果，应提高 对高血压的认识、提早预防、提早控制至关 重要。



废除阶梯治疗，任何一种药物均可作为初始药物。 小剂量开始, 逐步递增剂量以获得,采用最小的有效剂 量以获得可能有的最佳疗效而使不良反应减至最小。 合理联合. 为使降压效果增大而不增加不良反应， 避免频繁换药 一般4-6周 24小时平稳降压。为了有效地防止靶器官损害，要 求24小时内稳定降压，并能防止从夜间较低血压到 清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。 最好使用一天一次给药且有24小时持续降压作用的 药物。其标志之一是降压谷峰比值>50％. 个体化治疗 考虑到并存疾病




特殊人群高血压的治疗 青春期高血压 青中年肥胖高血压 老年单纯性收缩期高血压 绝经期和绝经后妇女高血压 妊娠高血压 合并糖尿病 合并肾脏疾病 脑卒中的血压调控 继发性高血压的诊断思路
流行病学
高血压的发病的危险因素：

超体重 高盐饮食，特别是国人缺钙严重 中度以上饮酒 精神因素
高血压综合症



仅降低血压本身,并不能使心血管疾病的危险 降至正常血压人群的水平. 血管病变的发展(包括内皮功能障碍/动脉顺 应性降低/阻力血管增生肥大)早于高血压本 身的发展. 此概念的提出反映人们对高血压的认识达到 了更高层次,高血压治疗模式也由仅局限于控 制血压,转为更注重干预可逆转的心血管危险 因素,这样才能减少心脑血管事件的发生.
高血压
高血压诊治新进展
白求恩国际和平医院 丁 超

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