脑动静脉畸形的血管内治疗

脑动静脉畸形的血管内治疗

【摘要】目的探讨脑动静脉畸形(A VM)血管内治疗的方法。方法回顾分析45例脑A VM患者应用二氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)生物胶进行血管内栓塞治疗经验。结果栓塞程度:9例完全栓塞,12例栓塞70%~90%,13例栓塞50%~70%,11例栓塞小于50%。栓塞后行手术切除治疗21例,咖玛刀治疗15例。随访无一例再出血和死亡。结论血管内栓塞治疗脑A VM安全性好,损伤小，是治疗A VM的首选方法；并是A VM综合治疗的重要组成部分。

脑动静脉畸形(arteriovenous malformation，A VM)为先天性的脑血管发育异常，多见于20~40岁的青年人,目前治疗方法有血管内栓塞治疗、手术切除及放射治疗。其中血管内治疗因其微创和疗效显著，并发症少等特点被广泛采用。我科自2005年1月至2008年1月共收治16例脑A VM患者行血管血管内栓塞治疗，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料45例患者中,男29例,女16例,年龄11~55岁,平均30.1岁。

1.2 临床表现自发性颅内出血27例,(其中6例为反复出血),头痛16例,以癫痫为首发症状11例，首发症状为进行性神经功能障碍4例。

1.3 辅助检查全部病例均行CT、CTA、MRI或MRA及DSA检查。A VM 位于颞顶叶28例,顶枕叶9例,枕叶和额叶各4例。Spetzler和Mrtin 分级:I级8例,Ⅱ级19例，Ⅲ级16例，Ⅳ级2例。

1.4 栓塞材料和方法采用微导管超选择性插管行血管内栓塞治疗，经股动脉穿刺插管行全脑血管造影(DSA),确认动静脉畸形的类型与部位、供血动脉的来源与组成、引流静脉的数目与迂曲程度、以及畸形血管团血流循环时间。根据情况决定栓塞材料和方法。选择栓塞材料均为二氰基丙烯酸正丁(NBCA)。将微导管Magic-l.2F、1.5F及1.8F经导引管送至A VM之供血动脉或畸形血管团内。根据需要将微导管头塑型。借助血流导向将微导管插到畸形血管内,进行超选择造影检查,根据畸形血管团的血流速度选择NBCA的浓度。如果血流速度很快(3例)，均先行5/0、3/0真丝线段栓塞，待血流速度减慢后再行NBCA栓塞。一般情况下使用20%~50%的NBCA，多数浓度为30%。单次注射量最大为13 ml,最小为8 ml。注射前用5%GS反复冲洗微导管,在透视下边注射NBCA边观察其向畸形团内弥散的情况。当NBCA停止在畸形血管团内部并开始反流时,迅速回抽注射器,同时快速拔出微导管。必要时可重复以上步骤,再次栓塞畸形团。栓塞后再次行脑血管造影,了解栓塞的结果及颅内血流变化。术毕用鱼精蛋白中和肝素,拔出导管鞘,穿刺部位压迫10~15 min，并加压包扎。患者回病房后持续控制性降压48~72 h。

2 结果

45例A VM中，9例完全栓塞,12例栓塞70%~90%,13例栓塞50%~70%,11例栓塞小于50%。栓塞后行手术切除治疗21例,咖玛刀治疗15例。随访无一例再出血和死亡。其中21例位置浅表的A VM,栓塞一周后行手术完全切除,脑血管造影复查A VM完全消失。15例深部A VM于大部分栓塞后行咖玛刀治疗,经CTA/MRA复查A VM畸形团明显缩小。45例中,生活、工作完全正常达到治愈者36,症状明显改善者6例,包括癫痫发作减少10例,神经功能障碍改善3例,8例头痛症状消失。本组术后随访,最短6个月,最长2年。随访无一例再出血和死亡。

3 讨论

脑A VM是临床上最常见的颅内血管畸形。临床上约50%~70%的脑A VM 患者表现为颅内出血,约20%~25%的患者表现为癫痫［1］,32%~40%有出血A VM 患者伴有癫痫发生［2］。脑A VM致颅内出血的死亡率约10%~15%,致残率约为40%。因而对于大部分患者,一旦发现都应积极治疗［3］。目前脑A VM的治疗方法包括外科手术、血管内治疗及立体定向放射治疗。手术切除畸形血管团是传统有效的方法，近年来随着显微外科和神经导航系统的发展,手术切除日趋成熟,使A VM的死亡率和致残率明显下降,但手术创伤大,且对一些巨大的脑深部的、重要功能区、高血流伴动脉瘤或动静脉瘘的脑A VM,因出血量大和并发症多而影响手术效果或危及患者生命,不能进行手术切除。立体定向放疗(r刀或x刀治疗)具有侵袭性小的优点,笔者认为对最大径小于3 cm或体积小于10 cm3位于脑深部或重要功能区又不适于手术者,或老年患者以及手术不能全切除，或A VM部分栓塞后，可行伽玛刀治疗。但其见效慢,常需1~3年,此间仍有出血的危险,迟发的放射性脑病如脑水肿等可能长期反复［4］。血管内栓塞治疗的适应症为［5］：①病变广泛深在，不宜直接手术，②病变位于重要功能区，手术后将产生严重并发症或后遗症③高血流变盗血严重，病灶巨大，直径超过3 cm，术后可能发生过度灌流综合征者；可以分期栓塞，使病变缩小后，在手术或放射治疗。血管内治疗脑A VM不受病变的大小及部位限制、且创伤小、并可以反复多次插管治疗［7］。多数学者认为对供血动脉较少,畸形血管团较小的终末型A VM,单独行血管内栓塞治疗,可以完全治愈，本组9例。但大多数情况下,栓塞术是为外科切除或放射治疗做准备的重要治疗手段，本组36例。它可使病灶范围缩小、术中减少出血、易分离病灶、提高手术成功率、减少手术风险。巨大脑A VM术前大部分栓塞病变加手术全切除是治疗畸形团的最有效手段［6］。当病变部位广泛而深在或在重要功能区,如脑干、基底节等,栓塞后仍难以切除者,可多次将畸形血管团大部分栓塞后辅以r刀或x刀治疗,以弥补不宜手术者。

血管内栓塞治疗是缓解和治疗A VM的主要手段之一,机理是血管内栓塞可以尽可能多地闭塞瘘口和供血动脉所属的畸形血管团。常用的栓塞材料有NBCA、PV AC(聚乙烯醇)真丝线段、电解可脱弹簧圈(GDC) 、液态弹簧圈、微粒,其各有优缺点。NBCA为液态永久性栓塞剂,脑畸形血管团栓塞彻底,并发症少且不易复发,多数作者认为NBCA应作为脑A VM的首先治疗材料［8］。本组16例脑A VM根据病变的大小、流速,应用碘苯酯与NBCA调制成适当浓度(20%~50%)作为栓塞剂，血流速度过快，笔者均先行5/0、3/0真丝线段栓塞，血流减慢后，再NBCA栓塞，效果较好。