各卫生计生委应成立相应组织

四、评审的实施与评定
3、完成医改相关工作（7分） （1）、开展分级诊疗工作4分。医院签订有分级诊疗协 议且执行到位的，得4分，签订分级诊疗协议但未执行 到位的扣3分，未签订分级诊疗协议的扣4分； （2）、开展临床路径工作3分。二级医院开展临床路径 不少于10个病种，达不到要求的不得分。患者入组率 ≥50%，入组完成率≥70%，上述两项指标一项不符合扣
（二）、医疗信息统计评价 省卫生计生委成立省级医院评审信息分析小组，承担三 级医院医疗信息统计评价任务，并为各地开展二级医院医 疗信息统计评价工作提供技术支持。各市卫生计生委应成 立相应组织，承担辖区内医疗信息统计评价任务。
四、评审的实施与评定
(三)、现场评价 现场评价专家组由本地和外请专家按比例组成。二级医院 评审中，省级专家和本地专家按照3:7比例组成。
0.5分。
四、评审的实施与评定
（二）、医疗信息统计评价（20分）
以评审前三年平均统计数据为依据：
四、评审的实施与评定
四、评审的实施与评定
（三）、现场评价（40分）
按照医院评审标准实施细则基本标准及核心条款的规定评定，
划分A、B、C、D、E五档，其中A级、B级、C级必须达到相应比例 。 项目 名称 甲等 乙等
新一轮全国医院等级评审正式启动
2014年9月湖北省启动新一轮医院评审工作
2013年——邀请国家评审办进行带教试评；培养了一批医院 评审专家
二、现阶段评审的基本政策
评审工作原则：政府主导、分级负责、社会参与、 公平公正 评审工作方针：以评促建、以评促改、评建并举 、重在内涵、重在持续改进 评审工作方法： （一）、信息化数据统计分析； （二）、采用追踪观察等多种方法进行系统性的考察 ； （三）、包括第三方评价在内的多维度评价。
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正确理解和把握标准 高效有序推进医院评审工作
普爱医院 孙庆君
2017年7月
一、等级医院评审和管理的历程
第一阶段：（1989——1998） 1989年卫生部发布《关于实施医院分级管理的通知》 、《综合医院分级管理标准（试行草案）》——我国医院 分级管理、等级评审正式启动； 1994年卫生部发布《医疗机构管理条例》，规定“国 家实行医疗机构评审制度” ； 1995 卫生部发布《医疗机构评审办法》在全国普遍推 行医院等级评审和管理； 此阶段，医疗机构评审作为国家对医院管理的一项制 度纳入了法制轨道 。对促进医院建设、构建医院评审体系 、加强医院监管起到了重要作用。 由于标准存在过于看重医院规模和硬件、轻内涵等一 些列问题，1998年卫生部暂停了医院等级评审工作。
四、评审的实施与评定
周期性评审100分
书面评价 20分 先期 进行
医疗信息 统计评价
20分
现场评价 40分
社会评价 20分
四、评审的实施与评定
（一）、书面评价
书面评价的内容和项目除《医院评审暂行办法》第二十
五条规定的情况外，还应包括医院完成分级诊疗和临床路
径等医药卫生体制改革中公立医院改革各项任务的情况。
一、等级医院评审和管理的历程
第二阶段（2011——现今）
2011年卫生部印发《医院评审暂行办法》《三级综合医 院评审标准》；对医院评审的标准、方式方法、结果的运用进 行了重大调整； 2012年卫生部下发《卫生部办公厅关于规范医院评审工 作的通知》、《二级综合医院评审标准》进一步规范了医院等 级评审工作。
动、优质护理服务创建、合理使用抗菌药物专项整治等，活 动中发现的问题一项未整改到位扣0.5分，扣完为止；
四、评审的实施与评定
（3）、周期内其他有关部门开展的安全检查情况2分 （如火灾隐患、特种设备安检、放射环境安全等）。 发现的问题一项未整改到位扣1分，扣完为止。
以上各项由当地卫生计生部门负责审核医院提交 的相关部门报告，并出具证明。
（五）、评审的方法不同 以PDCA作为衡量达标程度的依据 判定结果分为A.B.C.D.E5档，以A.B.C获得比率 作为现场评定结果，并给与权重分值 实际现场评价引入了追踪方法学和大量人员访谈
起点
四、评审的实施与评定
评审方式
周期性评审
（四年一周期）
不定期重点 评价(评审周期内的各
种追踪和单项检查)
三、现阶段评审的重大变化
（ 三）、评审的方式不同 实行周期性评审和不定期重点评价，采用了书面 评价、医疗统计信息评价、现场评价、社会评价四个维度 （四）评审关注的重点：
专业技术评价→ 系统性评价目标， 硬件条件达标→ 内涵建设的评价。 既看即时运行状况 也注重持续、动态的过程
三、现阶段评审的重大变化
（四）、社会评价
社会评价的内容和项目除《医院评审暂行办法》第二十八
条规定的情况外，还应包括评审周期内市级以上主流媒体相关
报导、调查情况等。
四、评审的实施与评定
不定期重点评价
不定期重点评价包括各级卫生计生部门开展的
医疗质量督查专项活动、各专业省级质量控制中心
日常质量检查和行业不正之风检查等。其检查结果
的每处扣0.5分，扣完为止。
四、评审的实施与评定
2、不定期重点评价结果及整改情况报告（8分） （1）、周期内接受各专业省级质量控制中心日常质量检查 情况2分。发现的问题已全部整改到位得2分，一项未整改到
位扣0.5分，扣完为止；
（2）、周期内各级卫生计生部门专项活动开展情况4分。包
括医疗质量万里行活动、三好一满意活动、平安医院创建活
二、现阶段评审的基本政策
评审工作主题： 质量、安全、服务、管 理、绩效 体现：以病人为中心。
三、现阶段评审的重大变化
（ 一）、评审的依据和标准不同 以《医院评审暂行办法》和各级各类评审标准为 依据 （ 二）、评审的目的不同 1、 促进目标明确、布局合理、规模适当、结构 优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗体系建设 2、 加强医院内涵建设、保证医疗安全、持续改 进医疗质量、提高医院管理水平和综合服务能力
纳入周期性评审书面评价部分。
四、评审的实施与评定
评分标准
（一）、书面评价（20分）
1、评审申请材料（5分） 《申请书》、《自评报告》内容与医院实际情况相符。 （1）、信息一致性2分。医院自评与现场评价结果进行一致性 检验（Kappa检验，取值0－1之间）；
（2）、信息真实性3分。以评审为目的虚报数据或者编造数据