经口内镜肌切开术操作技巧及教学要点
经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的临床疗效
经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的临床疗效贲门失弛缓症（achalasia）是一种原因未明的胃食管运动障碍性疾病，其主要症状是食管下段的梗阻和食物通过通畅度差。
经口内镜下肌切开术（POEM）是一种新的治疗贲门失弛缓症的方法，该方法具有微创、安全和有效的特点。
本文旨在评估POEM术对贲门失弛缓症的临床疗效。
经口内镜下肌切开术是一种通过消化道内镜操作的技术，可以在不开刀的情况下完成胃食管连接处肌肉切开术。
其主要步骤包括：内镜下的精确解剖，沿食管壁作势力破坏，肌肉层由开端到修复出血停止裂隙，内镜下缝合修复，以及内镜下张开均匀封闭缺损，等等。
POEM术在治疗贲门失弛缓症方面具有以下优点：相较于传统的开放性手术或气囊扩张治疗，POEM术是一种微创的治疗方法。
其通过内镜操作，不需要进行开刀，减小了手术创伤。
POEM术可以准确定位贲门食管连接处，通过肌肉切开术来缓解贲门下段的梗阻，恢复食物通畅度。
POEM术具有较低的并发症发生率和复发率。
研究表明，POEM术的并发症发生率较低，如胸腔积液、食管穿孔等，且治愈率较高。
POEM术还可以与其他治疗方法，如药物治疗或贲门气囊扩张联合使用，以获得更好的治疗效果。
多项临床研究显示，POEM术在治疗贲门失弛缓症方面取得了良好的临床疗效。
一项回顾性研究分析了120例贲门失弛缓症患者，其中65例接受了POEM术。
结果显示，POEM术组的治疗成功率为96.9%，并发症率为4.6%。
另一项随机对照试验比较了POEM术和气囊扩张治疗贲门失弛缓症的效果，发现POEM术组的治疗成功率明显高于气囊扩张组（94% vs 86%），而且POEM术组的临床症状明显改善。
经口内镜下肌切开术是一种有效的治疗贲门失弛缓症的方法。
它具有微创、安全和有效的特点，可以提高患者的生活质量和减轻症状，同时并发症发生率较低。
POEM术仍然是一种相对新的技术，在长期效果和并发症方面还需要进一步的研究和评估。
经口内镜下食管肌层切开术(POEM)的护理配合
经口内镜下食管肌层切开术(POEM)的护理配合贲门失弛缓症是食管动力障碍性疾病,其主要特征是食管缺乏蠕动,食管下端括约肌(LES)高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。
临床表现为吞咽困难、胸痛、消瘦和食物反流。
治疗的目的在于降低LES压力,使食物顺利进入胃内。
可以采用药物、内镜下微创治疗及外科手术治疗。
POEM手术由于胃镜直视下进行环形肌的纵形切开.LES梗阻可以得到即时解除,术后疗效得到极大提高,但其长期疗效及远期并发症仍有待随访和观察。
贲门失弛缓症是食管动力障碍性疾病,其主要特征是食管缺乏蠕动,食管下端括约肌(LES)高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。
临床表现为吞咽困难、胸痛、消瘦和食物反流。
治疗的目的在于降低LES压力,使食物顺利进入胃内。
可以采用药物、内镜下微创治疗及外科手术治疗。
POEM手术由于胃镜直视下进行环形肌的纵形切开.LES梗阻可以得到即时解除,术后疗效得到极大提高,但其长期疗效及远期并发症仍有待随访和观察。
简介随着内镜设备及技术的不断发展，内镜微创经口内镜下食管肌层切开术(peroralendocopicmyotomy,POEM)已成为贲门失弛缓症(achalaiaofcardia,AC)的一种新型治疗手段。
近年来初步研究结果表明，POEM术由于能在胃镜直视下进行环形肌的纵行切开，LES梗阻可以得到即时解除，术后疗效得到极大提高。
贲门失弛缓症是食管动力障碍性疾病,其主要特征是食管缺乏蠕动,食管下端括约肌(LES)高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。
临床表现为吞咽困难、胸痛、消瘦和食物反流。
治疗的目的在于降低LES压力,使食物顺利进入胃内。
可以采用药物、内镜下微创治疗及外科手术治疗。
POEM手术由于胃镜直视下进行环形肌的纵形切开.LES梗阻可以得到即时解除,术后疗效得到极大提高,但其长期疗效及远期并发症仍有待随访和观察。
适应症确诊为贲门失弛缓症并影响生活质量者均可进行POEM手术；食管明显扩张，甚至呈形或u形的患者，既往外科Heller和POEM手术失败或症状复发者，术前曾接受过其他治疗者(如球囊扩张、肉毒素注射和支架治疗等),亦为POEM手术指征，但手术难度可能较高。
经口内镜肌切开术操作技巧及教学要点
经口内镜肌切开术操作技巧及教学要点王军;刘海燕;沈小春;陈东风【期刊名称】《局解手术学杂志》【年(卷),期】2015(000)002【摘要】国内外的多位专家对内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的诊断、手术指征、术前准备、术后处理都有详细的介绍,但是对于手术操作的难点、手术中并发症的预防和处理介绍尚不够详细[1-2]。
目前对贲门失弛缓症的治疗方法主要有药物治疗、肉毒碱注射、内镜下球囊扩张、外科手术和近几年新发展起来的经口内镜肌切开术（peroral endoscopic myotomy,POEM）。
【总页数】2页(P227-228)【作者】王军;刘海燕;沈小春;陈东风【作者单位】第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科，重庆400042;第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科，重庆400042;第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科，重庆400042;第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科，重庆400042【正文语种】中文【中图分类】R573.7【相关文献】1.经口内镜全层肌切开术与环形肌切开术治疗贲门失弛缓症临床疗效分析 [J], 江堤;廖素环;李啸峰;刘美红;苏剑东;张莉;乐有林2.经口内镜下肌切开术中行全层肌切开可行性报道两例 [J], 令狐恩强;李惠凯;王向东;杜红;王红斌;孟江云3.经口内镜下肌切开术环形肌断端距离与贲门失弛缓症状缓解程度的关系 [J], 卜保国;令狐恩强;李惠凯;王向东;孟江云;杜红;王红斌4.经腹腔镜行食管贲门括约肌切开术和经口内镜下肌层切开术治疗儿童贲门失弛缓症的临床分析 [J], 刘超;张蕾;李香;孙皓;周琦;孙超5.经腹腔镜行食管贲门括约肌切开术和经口内镜下肌层切开术治疗儿童贲门失弛缓症的临床分析 [J], 刘超;张蕾;李香;孙皓;周琦;孙超因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
经口内镜下肌切开术治疗贲门失迟缓症病人的护理
力， 使 食 物 顺 利 进 入 胃 内 。近 年 来 ， 随 着微创观念 的深入 ， 新 的 医疗 技 术 及设 备 的 不断 涌 现 ， 内镜 下 治 疗 Ｅ Ａ技术逐渐 成熟ｌ １ ］ 。
马ｔ ｕ ： 字
Ｍａ Ｓ ｈｉ ｎ ｉ ｎｇ （ Ａｆ ｆ ｉ ｌ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ Ｇｕｌ ｏｕ Ｈｏｓ ｐｉ ｔ ａ ｌ ｏｆ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｃｏ ｌ —
大常规 、 生化全套 、 凝血功能 的检查及心 电图 、 超声、 胃镜 、 食 管 测 压 检 查 。手 术 前 日进 流 质 ， 晚餐后禁 食 ｝ 确保 病人腕 带在位 ； 取 出义 齿 ； 建立 静 脉 通 道 ； 并 常规 签 署 手 术 同意 书 。
ｄｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ９—６ ４ ９ ３ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ４ ． ０ ３ ７
文章 编 号 ： １ ０ ０ ９ — ６ ４ ９ ３ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ２ Ａ一 ０ ３ ６ ０ 一 Ｏ １
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尽量避免用力咳嗽及 排便 以免加 重皮 下气肿 。１ ２ ｈ后 病 人 颈
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ＣＨＩ ＮＥＳ Ｅ ＮＵＲＳ Ｉ ＮＧ ＲＥＳ Ｅ ＡＲＣＨ Ｆｅ ｂ ｒ ｕ ａ ｒ ｙ ， ２ ０ １ ３ Ｖｏ １ ． ２ ７ Ｎｏ ． ２ Ａ
经 口内镜 下 肌切 开术 治 疗贲 门 失 迟 缓症 病 人的 护理
Ｎｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｃ ａｒ ｅ ｏ ｆ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗ ｉ ｔ ｈ ａ ｃ ｈ ａ ｌ ａ ｓ ｉ ａ ｔ ｒ ｅａ ｔ ｅ ｄ ｗｉ ｔ ｈ ｏ ｒ ａ Ｉ ｅ ｎ ｄ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｍｕ ｓ ｃ ｌ ｅ ｊ ｎ ｃ ｉ ｓ ｉ ｏ ｎ
【干货！】令狐恩强：经口内镜下食管肌层切开术（POEM）
【干货！】令狐恩强：经口内镜下食管肌层切开术（POEM）本期导师令狐恩强主任医师科室：消化科副主任、主任医师、教授、硕士生导师、北京市医疗鉴定专家库专家、中国国际招标专家库专家、国内著名中青年消化内镜专家。
荣立个人三等功、集体三等功、曾获姜洒长医学奖。
获得个人专利5项、参与和编写专著10余部、发表论文译文30余篇。
获军队医疗成果二等奖2项、军队医疗成果三等奖1项。
本期手术适应证禁忌证所需器械设备及药品食管管腔的Ling分型病历资料术前准备探查食管上中下段扩张扭曲明显，呈环状结构贲门口上方紧闭，内镜通过有阻力食管壁开口距门齿32cm食管粘膜下注射一般注射量在5ml左右打起皮丘后予三角刀行隧道倒T开口，横切一刀约0.5cm，纵切2刀约1.0cm切口的直径一般在12mm左右，不宜过大深度开到SM3，也就是粘膜的第三层建立隧道切开刀的选择标准为探出部分较长，而又不占过多视野为佳DUAL刀HOOK刀IT2刀等都较适合建立隧道过程中大部分时间电刀采用混合电切模式电凝模式会使组织产生凝固形成焦炭式结构，从而使操作速度减慢在注射时可在注射针头不伸出的情况下先进行软组织的钝性分离因为有时针头在伸出的情况下容易扎穿肌层或者粘膜层钝性分离是隧道技术中常用的一种手段操作过程中要时刻注意食管的血管在不影响隧道建立的情况下尽量不要破坏它若影响隧道建立时应对血管进行电凝跟切断预防性止血液体量过少时很容易造成隧道一侧的瘘所以在液体垫不明显时应随时进行注射由于隧道是平行建立的，所以与壁管一般不垂直,除非2b型2c型或者3型的一些患者，有时候弯曲度很大可能会与管壁垂直，需额外注意可用点刀将软组织压住后向腔内拉以保证切割在腔内进行，避免了对隧道或者固有肌层的损害此处可见血管大部分直达贲门和贲门下，血管非常丰富此处也非常容易穿刺而且静脉很多很容易出血必要时需电凝止血，但也不能过度电凝在接近贲门的时候经常可见形成的一个壶腹，能清晰看到最狭窄的位置此处应注意粘膜出现转折，不可继续沿直线切开，需沿肌层拐弯方向前进，有时有带透明帽的内镜到达贲门局部后难以继续进入，原因在于隧道打的宽度不足此时应退出内镜，然后将粘膜下的纤维结缔组织再次进行去除，粘膜下建立隧道至贲门下方2cm 环形肌离断隧道建立好后即可行环形肌离断术在贲门失弛缓的患者身上可见一个环形的相对狭窄区域为离断环形肌的标志距门齿38cm环形肌切开，在三角刀离断环形肌的过程中通常使用电切功率，操作方法为将纵行肌压着往腔里提，以免切开过深为使治疗效果更显著，从近贲门处开始可以行全层切开，操作过程中尽可能使用二氧化碳气体，因为空气的吸收速度比二氧化碳要慢的多，二氧化碳的吸收速度是空气的25倍内镜达到贲门时，肌肉将向下方转折，需继续进行切开，不可再转折前就停止切开。
经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的临床疗效
经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的临床疗效一、经口内镜下肌切开术的原理及技术特点经口内镜下肌切开术（POEM）是一种利用内镜技术在贲门粘膜下层进行环形肌切开，目的是扩张贲门括约肌，恢复食管的蠕动功能。
该术式由日本学者Inoue等首次提出并成功应用于临床实践，其技术特点包括：①操作简单：通过内镜技术进行手术操作，避免了传统开放手术的创伤；②创伤小：POEM术式主要在贲门粘膜下进行操作，减少了对食管近端的伤害；③术后恢复快：术后患者可以快速进食，减少术后并发症的发生。
经临床研究表明，POEM术式在治疗贲门失弛缓症方面具有较好的临床疗效，并且取得了较高的患者满意度。
二、POEM治疗贲门失弛缓症的临床疗效1. 症状缓解POEM术后患者的主要症状包括吞咽困难、食物滞留、胸痛和反流等，经过POEM治疗后，大部分患者的症状可以得到明显缓解。
根据相关研究资料显示，POEM术后症状缓解率可以达到90%以上，远远高于其他治疗方法。
这表明POEM术式在改善患者主要症状方面具有显著的临床疗效。
2. 贲门括约肌功能改善POEM术式的核心是对贲门括约肌进行环形肌切开，从而扩张括约肌的收缩功能。
研究表明，POEM术后贲门括约肌的功能得到明显改善，其压力和蠕动幅度均有所提升。
这对于恢复食管正常的蠕动功能有着重要的意义，有助于改善食物通过贲门的顺畅度。
3. 术后并发症少相比传统外科手术，POEM术式的创伤更小，术后并发症也较少。
研究表明，POEM术后并发症的发生率低于5%，其中主要的并发症包括出血、气胸和食管穿孔等。
这表明POEM术式在安全性方面具有较好的临床表现。
4. 患者满意度高通过对POEM术后患者的随访调查发现，大部分患者对POEM术式的治疗效果表示满意，对术后的生活质量有明显提升。
这表明POEM术式在改善患者生活质量方面具有显著的临床效果。
1. 经内镜检查确诊为贲门失弛缓症，且已排除其他病因所致的食管运动障碍疾病；2. 传统治疗方案（包括药物治疗和内镜下气囊扩张术）无效或耐受性差；3. 患者年龄在18-75岁之间，无严重并发症和禁忌症。
经口内镜下肌切开术治疗ling Ⅲlr型贲门失弛缓症1例
现代消化及介入诊疗 ２０２０年 第 ２５卷 第 ２期 ＭｏｄｅｒｎＤｉｇｅｓｔｉｏｎ＆Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ２０２０牞Ｖｏｌ．２５牞Ｎｏ．２
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·病例报告·
经口内镜下肌切开术治疗 ＬｉｎｇⅢｌｒ型 贲门失弛缓症 １例
巫昊１，杨文义１，侯晓东１，马翌然２
中图分类号：Ｒ５７３．７ 文献标志码：Ａ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－２１５９．２０２０．０２．０３４
图 １ 食管下段左、右侧壁憩室 Ａ左侧憩室；Ｂ右侧憩室
１ 病例资料
患者男，３０岁，以“间断性吞咽困难 １０年余”为主诉于 ２０１９年 １月 １４日入院。患者自诉 １０年前无明显诱因出现吞 咽困难，进食、进水吞咽困难，入院前 ３日至外院行钡餐检查、 胃镜检查诊断为贲门失弛缓症 ＬｉｎｇⅢｌｒ型。完善相关术前 检查后，于 ２０１９年 １月 １６日在我院消化内镜中心经气管插 管、全身静脉麻醉下行 ＰＯＥＭ 术。手术过程如下：患者右肩 抬高位，进镜至食管，可见食管扩张，食管下段距门齿 ４３ｃｍ 处可见环形狭窄，内镜勉强通过，距门齿 ４６ｃｍ可见贲门紧 缩，内镜通过困难，食管下段至齿状线可见左右两侧多发食管 憩室（图 １）。以无菌生理盐水冲洗食管、胃腔，并以注射针在 食管距门齿 ３８ｃｍ处进针至黏膜下层，后注射 １＼１００００肾上 腺素、甘露果糖、美兰至食管黏膜隆起，以 Ｄｕａｌ刀切开表面黏 膜（图 ２Ａ），切口呈线型，将内镜进入黏膜下层，Ｄｕａｌ刀分离 黏膜下层，建立黏膜下隧道至胃底距齿状线 ３ｃｍ（图 ２Ｂ）。 以无菌注射用水冲洗后，距门齿 ３９ｃｍ处以 Ｄｕａｌ刀逐层电切 离断肌组织（图 ２Ｃ），创面残留血管给予电凝止血（１６处），隧 道口给予 ５枚钛架夹闭（图 ２Ｄ）。再次进镜，狭窄处松弛，进 镜顺利，未见活动性出血。术后行 Ｘ线检查未见纵隔气肿、 气胸、气腹。术后患者禁食水 ５ｄ，未出现感染等并发症。
贲门失弛缓症经口内镜下肌切开术PPT课件
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术后护理（一般护理）：
• 术后告知患者绝对卧床休息取去枕平卧位，嘱患 者呕吐时头偏向一侧。常规心电、血压、呼吸氧 饱和度监测24小时，持续低流量吸氧。持续胃肠 减压减少胃酸的分泌，观察引流液的颜色、性状 、量。术后患者均可因为手术导致胸骨后疼痛， 可根据患者疼痛的程度给与心理支持或镇痛药止 痛。可遵医嘱给与止血、抑酸药物治疗。密切观 察体温的变化，感染患者给与抗生素对症治疗。 禁食水24小时，在禁食期间给与静脉营养支持， 24小时后如患者无并发症及其他不适症状可给与 流质饮食，并告知患者进食后避免立即平卧，观 察进食过程中有无吞咽困难症状。
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2 术后皮下气肿的护理与观察
• 病情观察 因为食管壁较薄，肌层分为内环外 纵两层，在术中切开内层环形肌束的过程中 一旦用力不当，很容易切断外层纵行肌束， 而食管无浆膜层，外层纵行肌束被切断的同 时食管内的气体就很容易进入纵隔导致皮下 气肿，术后嘱患者卧床休息并通过胸片了解 患者皮下气肿的情况，也可以以手按压皮下 组织有气体的皮肤，可感觉气体在皮下组织 内移动，可出现捻发感或握雪感。
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适应症：
• 尚无定论 • 是否所有的贲门失弛缓症患者都使用也在
研究阶段。
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并发症（主要）：
• 出血 • 皮下气肿 • 疼痛
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术前护理：
• 术前完善心电图、胃镜、肺功能、CT、胸 片等各种检查，了解患者脏器功能，凝血 功能，对于凝血功能差的患者应纠正后在 行手术。做好手术常规的备血、术前用药 、皮试等。手术前三天进食流质饮食，前 一天禁食水，避免食物潴留在食道内，必 要时可行胃管冲洗。禁食的患者要注意给 与必要的营养支持，建立静脉通道为手术 做准备。
经口内镜下肌切开术
经口内镜下肌切开术经口内镜下肌切开术（POEM）是内窥镜相当于外科肌切开术和治疗贲门失弛缓症的新技术。
POEM利用粘膜下内镜检查的原理将食道和近端胃粘膜下层转化为隧道，通过柔性内窥镜进行食管和胃肌切开术。
因为POEM是在胸部或腹部没有任何切口的情况下进行的，所以它是一种自然孔口经腔内窥镜手术（NOTES）。
失弛缓症是由食管壁肌间神经丛中神经节细胞的进行性退化引起的。
其特征在于食管下括约肌（LES）不能有效松弛松弛，通常伴有食管远端蠕动的丧失。
贲门失弛缓症的治疗旨在降低LES中的静息压力以允许摄入的物质通过。
可以通过气动扩张，肉毒杆菌毒素注射或外科肌切开术治疗失弛缓症。
腹腔镜Heller肌切开术是最常进行的外科肌切开术。
经口内镜下肌切开术（POEM）是内窥镜相当于外科肌切开术和治疗贲门失弛缓症的新技术。
POEM利用粘膜下内镜检查的原理将食道和近端胃粘膜下层转化为隧道，通过柔性内窥镜进行食管和胃肌切开术。
因为POEM是在胸部或腹部没有任何切口的情况下进行的，所以它是一种自然孔口经腔内窥镜手术（NOTES）。
适应症POEM可以在大多数有症状，经过实验证实的原发性特发性贲门失弛缓症患者中进行。
此外，POEM已经适用于在胃中进行（称为胃或G-POEM），用于治疗在选定患者中对药物治疗难以治愈的严重胃轻瘫。
禁忌症患有下列情况之一的患者不应接受POEM：严重糜烂性食管炎，显著的凝血功能障碍，肝硬化伴门静脉高压症，可能损害食道粘膜完整性或导致粘膜下纤维化的先前治疗（例如，放射，内镜下粘膜切除或射频消融）先前用于贲门失弛缓症的疗法，例如气动球囊扩张，肉毒杆菌毒素注射或外科肌切开术，不是POEM的禁忌症，尽管在这种情况下，在粘膜下剥离期间可能会遇到炎性纤维化。
仍然可以使用此种治疗方式。
术前准备所有患者在POEM手术前进行一至两天的液体饮食，以确保内窥镜检查清晰，并避免麻醉诱导期间的误吸。
除了用于心血管疾病的乙酰水杨酸外，应在手术前停止使用抗凝血或抗血小板药物。
经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓48例手术配合及护理
鼻 出血 是我们生活中的常见病 、 多发病 ， 故对 鼻 出血 患者
的治疗 与护理 ， 制 定建 立一套 标准 化护理 模式 与程 序是 十分
参 考 文 献
生做好术前 准备 。④恢 复期护理 ： 患者无 鼻出血 ２～ ３ ｄ后 即
可 出院。对患 者及家属做好 出院宣教 ； 临床 路径评 价 ； 门诊复 查 时间 ， 为患者办理 出院手续 。 １ ． ３ 评价标 准 入院后详细记录 鼻出血患 者 的焦 虑发生 率 、
［ １ ］ 任重． 眼耳鼻 喉 口腔科 护理 学［ Ｍ］ ． 北 京： 人 民卫生 出版
防止感染 。如仍有 出血应 向患 者解 释手 术 的必要 性 ， 配合 医
均优于对照组（ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ）。说 明在 鼻 出血 患者 的护理 中 ， 临 床护理路径可改善 临床 效果 ， 降低 住 院费 用 ， 缩短住 院天数 ， 提高患者 的满意度 ， 达到质量管理的 目标 。
导患者绝对卧床休息 ， 保持 口腔 清洁卫生 ， 加强 口腔护 理。嘱 患者仰高额头或 半坐 卧位 并用冰 块敷 在额头 及颈 部 ， 手指 捏 两侧鼻翼 １ ０～１ ５ ｍｉ ｎ ， 或用浸 以 １ ％麻黄碱面片塞入鼻 腔暂时
３ 小 结
止血 ， 嘱患者勿将血 液咽下 ， 以免刺 激 胃黏膜 引起 恶 心 、 呕吐
文章编号 ： １ ０ ０ ６—７ ２ ５ ６ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ８－ ０ ０ ８ ４— ０ ３
贲门失弛缓症 （ Ａ Ｃ ） 是一种 病 因未 明 的食 管 一神 经肌 肉 功能障碍性 疾病 ， 主要特征是食 管下 端括 约肌 （ Ｌ Ｅ Ｓ ） 高压及松
经口内镜下肌切开术的手术技巧
·专家笔谈·经口内镜下肌切开术的手术技巧熊英令狐恩强经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）自2010年Inoue等［1］报道后，已在世界范围内广泛应用于贲门失弛缓症的治疗，并获得良好的治疗效果。
POEM手术过程［2］：在食管距齿状线上10cm处行黏膜下注射液体垫，切开食管黏膜层，内镜进入黏膜下层以电刀分离，建立位于黏膜层与固有肌层之间的一条隧道至齿状线下方2cm，再用电刀切断固有肌层，最后内镜退出隧道并用金属夹封闭隧道入口。
我国在该技术方面处于世界领先地位，但国内各级医院能够开展该项技术的条件有限，技术水平也不相同，本文对POEM手术技巧及注意事项做一总结。
1．隧道入口处黏膜下注射液体6 7ml，其他部位4 5ml，贲门及狭窄部位应不超过4ml，可有效预防黏膜撕裂。
2．目前的隧道入口有3种：纵开口、横开口和倒T形开口。
研究表明［3］倒T形开口较前2种开口具有开口相对较小（易封闭）、隧道内气体压力小（开口面积大）的优势。
电刀切开黏膜后并稍分离切口左右两侧的黏膜下层，然后，应用注水泵对切口注水的同时压低内镜头端顺势进入隧道，这样做是利用水压将隧道口冲开，同时起到润滑作用，保护隧道口不被撕裂；内镜进入隧道后旋镜，将黏膜置于屏幕左侧，肌层位于屏幕右侧。
3．建立黏膜下隧道时应边旋镜边切开，用电刀刀头钩住组织从上向下切或者从下往上切，切忌下压刀头，预防黏膜及肌层的损伤。
4．隧道应建立的足够宽大，大概占管壁1/3周，避免出现锥形隧道，锥形隧道下段狭窄，内镜阻力增大容易损伤表面黏膜。
DOI：10．3877/cma．j．issn．2095-7157．2015．01．001基金项目：北京市科技计划课题（D1411000000414003）作者单位：100853北京，解放军总医院消化内科通讯作者：令狐恩强，Email：linghuenqiang@vip．sina．com作者简介：熊英（1980－），在读博士，主治医师，主要从事消化内镜相关诊疗研究。
经口内镜下肌切除术POEMPPT课件
• 4.金属夹关闭粘膜层切口将黏膜下“隧道”内和食管胃腔 内气液体吸尽,冲洗创面并电凝创面出血点和小血管;多枚 金属夹对缝黏膜层切口｡
经口内镜下肌切除术 POEM
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• 食管粘膜层切开：距胃食管连接处上方8-10厘米右后方处 行粘膜下注射（靛胭脂 、肾上腺素）和生理盐水混合液， 用针状刀纵形切开粘膜层约2厘米显露粘膜下层
• 2.分离粘膜下层，建立粘膜下隧道用TT刀沿食管粘膜下层 自上而下分离，边分离边粘膜下注射建立粘膜下隧道直至 贲门下约3厘米
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术后
• 术后随访 • 第1、2、3个月复查胃镜，术后3个月行X
线造影了解
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经口内镜下肌切开术的麻醉管理
·专家笔谈·经口内镜下肌切开术的麻醉管理陈永庄 顾卫东 作者单位：２０００４０ 上海，复旦大学附属华东医院麻醉科 通信作者：顾卫东，电子邮箱为ｍｃｗｇｗｄ＠１６３．ｃｏｍ 作者简介：顾卫东，主任医师，副教授，硕士研究生导师。
现任复旦大学附属华东医院麻醉科副主任。
担任中国医师协会麻醉医师分会委员、中国心胸血管麻醉学会胸科麻醉分会常务委员、上海市医学会麻醉科专科分会委员兼疼痛学组组长、上海市医师协会麻醉科医师分会委员兼工作秘书。
《中国疼痛医学杂志》通讯编委、《国际麻醉学与复苏杂志》通讯编委。
主持国家自然科学基金１项，省部级科研基金２项，第一或通信作者发表ＳＣＩ论文１５篇，核心期刊论文３０余篇。
【摘要】 贲门失弛缓症是一种食管下括约肌舒张功能受损引起的功能性疾病，可引起吞咽困难、胸痛、烧心、反流等症状。
近半数患者可因反流误吸引起吸入性肺炎。
以往的治疗方式效果不确切或创伤较大，经口内镜下肌切开术（ｐｅｒｏｒａｌ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｍｙｏｔｏｍｙ，ＰＯＥＭ）是治疗贲门失弛缓症的新手术方式，创伤小，效果确切。
但ＰＯＥＭ围术期可能发生反流误吸和二氧化碳充气相关性不良事件等并发症，严重时甚至将危及患者的生命。
麻醉科医师在这些并发症的预防和处理中扮演了重要角色。
现对ＰＯＥＭ的麻醉管理进行评述，以期为ＰＯＥＭ的临床麻醉提供参考，保障行ＰＯＥＭ的患者围术期生命安全。
【关键词】 贲门失迟缓症；经口内镜下肌切开术；反流误吸；二氧化碳充气相关性不良事件；麻醉【引用本文】 陈永庄，顾卫东．经口内镜下肌切开术的麻醉管理［Ｊ］．上海医学，２０２０，４３（２）：８０－８４．ＤＯＩ：１０．１９８４２／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．０２５３－９９３４．２０２０．０２．００５ 贲门失弛缓症是一种好发于食管下段贲门部位的功能性疾病，以食管下括约肌舒张功能受损为特征［１］。
食管贲门失弛缓症的年发病率约为１．６３／１０万，患病率约为１０．８２／１０万［２］，其发病年龄高峰为３０～４０岁和６０岁以上，儿童和青少年罕见［３］。
pome术操作流程
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贲门失弛缓症经口内镜下肌切开术(POEM)PPT课件
• 术后第十天患者出院。
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思考？ • 为什么患者不选择
球囊扩张术而选择 POEM?
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POEM→经口内镜下肌切开术
POEM手术是2009年由日本专家发明 ，2010年引入我国目前已经成为治疗 贲门失弛缓症的首选，手术无皮肤切 口，通过内镜下贲门环形肌层切开， 最大限度地恢复食管的生理功能并减 少手术的并发症。
•
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适应症：
• 尚无定论 • 是否所有的贲门失弛缓症患者都使用也在
研究阶段。
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并发症（主要）： • 出血 • 皮下气肿 • 疼痛
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术前护理：
• 术前完善心电图、胃镜、肺功能、CT、胸 片等各种检查，了解患者脏器功能，凝血 功能，对于凝血功能差的患者应纠正后在 行手术。做好手术常规的备血、术前用药 、皮试等。手术前三天进食流质饮食，前 一天禁食水，避免食物潴留在食道内，必 要时可行胃管冲洗。禁食的患者要注意给 与必要的营养支持，建立静脉通道为手术 做准备。
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• 用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类似捻 动头发的声音。气肿如果首先表现在颈部，应 考虑可能为纵隔气肿。一般皮下气肿病人无自 觉症状，惟一对病人的影响是睁眼困难，而纵 隔气肿病人常感胸闷或胸骨后疼痛，也可出现 声音嘶哑。皮下组织肿胀，触之有海绵样感觉 和捻发音及踏雪感。如果闻及粗糙的嘎吱声伴 随心跳同时出现，为纵隔气肿时所见。严重的 纵隔气肿可影响静脉回流，出现颈静脉扩张、 心动过速、呼吸困难，甚至心力衰竭的表现。
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术后护理（并发症）：
• 1术后出血的护理与观察 • 出血患者术后持续心电、血压、呼吸氧饱
经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症专家共识
定量评估食管排空能力．是一种简单而易于重复的疗效评 价Ｔ具。 ＣＴ、ＭＲＩ及ＥＵＳ等其他影像学检查可作为上消化道钡 餐的补充．用于排除炎性或肿瘤等器质性疾病导致的假性 失弛缓症。 ３，食管动力学检测：食管测压仍是诊断贲门失弛缓症 的金标准．通常表现为食管平滑肌蠕动消失．ＬＥＳ松弛不全 以及往往存在的ＬＥＳ压力显著增高。依据高分辨率食管测 压（ｈｉｇｈ－ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ ｍａｎｏｍｅｔｒｙ，ＨＲＭ）结果，贲门失弛缓症可 分为３型：Ｉ型为经典的失弛缓症，表现为食管蠕动显著减 弱而食管内压不高：Ⅱ型表现为食管蠕动消失以及全食管 压力明显升高：Ⅲ型表现为造成管腔梗阻的食管痉挛
ｌｕｍｅｎ—ｏｂｌｉｔｅｒａｔｉｎｇ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ
ＰＯＥＭ）是一种通过隧道内镜技术进行肌切开的内镜微创新 技术，２００８年首次应用于贲门失弛缓症临床治疗［３－“。我国 起步于２０１０年。经过两年的迅速发展．目前已成为开展 ＰＯＥＭ手术治疗最多的国家［６－８］。为规范ＰＯＥＭ的操作。为各 级医院提供一个适合我国国情的初步规范．由上海复旦大 学附属中山医院内镜中心牵头．于２０１２年８月１８日在厦 门．集合了我国３１位相关领域的专家，遵照循证医学的原 则．参考了大量现有的国内外文献及专家经验．起草了我国 ＰＯＥＭ手术治疗贲门失弛缓症专家共识意见。由于目前国 内外可供参考的高质量循证医学证据十分有限．远不足以 形成一个有充足证据支持的规范性文件或指南，该意见将 随着ＰＯＥＭ技术的发展和远期疗效的随访观察而不断更新 完善。 一、贲门失弛缓症的诊断 １．临床症状：吞咽困难、反流、胸骨后疼痛和体质量减 轻是贲门失弛缓症的四大主要症状。推荐采用Ｅｃｋａｒｄｔ评分 系统用于贲门失弛缓症患者的诊断和分级［９＿－ｏ］。 吞咽困难是本病最常见和最早出现的症状．占８０％～ ９５％以上：病初时有时无、时轻时重。后期则转为持续性。
经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的临床疗效
经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的临床疗效
贲门失弛缓症是指食管下段括约肌功能异常，导致食物难以通过进入胃部，常见的症状有咳嗽、反酸、胸闷等。
传统的治疗方法包括口服药物、内镜下注射肉毒杆菌等，但疗效有限。
经口内镜下肌切开术是一种新的治疗贲门失弛缓症的方法，其原理是在经过内镜检查确定了括约肌的位置和范围之后，通过内镜下操作器进行肌切开术，使括约肌松弛，食物可以顺畅通过。
术前所有患者均有不同程度的咳嗽、反酸、胸闷等症状。
术后随访3个月，治愈率为80%，明显改善率为18%，无效率为2%，总有效率为98%。
在治愈的患者中，术后2周内症状基本消失。
在明显改善的患者中，症状明显减轻，但仍需要口服药物维持治疗。
在无效的患者中，术后症状无明显改善，需要采取其他治疗方法。
术后并发症主要包括口腔、喉部不适等轻微症状，无严重并发症。
在手术中出现的少量出血和气管误吸等问题均及时处理，未对患者造成不良影响。
综合上述结果，经口内镜下肌切开术是一种安全有效的治疗贲门失弛缓症的方法，适用于单纯性贲门失弛缓症和伴发反流性食管炎的患者。
但在手术前应详细评估患者的病情和手术风险，选择合适的治疗方法。
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胃镜直视下从黏膜切口处远端约 2 cm 处、胃食管连接处 上方约 7 cm 处,应用三角刀或 L 型刀,食管后壁视野 2 ~ 3 点 钟位,由上而下纵行切开环行肌至胃食管连接处下方 2 ~ 3 cm。 切开过程中由浅而深切断所有环行肌束,尽可能保留纵行肌 束。 对于创面出血点随时电凝止血。 对于初学者,先采用电凝 模式,凝断环形肌,可以明显减少出血和穿孔的风险,缺点是三 角刀易粘上焦糊的组织,如影响操作,应及时退出擦洗,因此用 时较长。 镜顶端遇到黏膜下较窄的部分即为贲门区段,越过后 进入胃底,周围间隙变宽敞。 为保证长期疗效,对于症状严重 患者,推荐进行全层切开,尤其是贲门上下 5 cm 范围的全层切 开[7] 。 操作后可退出隧道,从正常食管腔及胃腔观察食管胃结
2 关键教学操作要点
2. 1 食管黏膜切开
食管黏膜下层较疏松,胃镜前端附加透明帽,便于黏膜下 层的分离。 确定贲门距门齿距离。 常规选取贲门上方 10 cm 处,行食管后壁视野 2 ~ 3 点钟位的黏膜下注射。 在这个方向 进行注射、黏膜切开、黏膜下层的分离,镜身及器械可以保持平 直不扭曲,有利于隧道分离。 同时在这个方向,胃底与食管后 壁基本延续成一个平面,没有夹角,有利于胃内环形肌切开。 注射液为靛胭脂或亚甲蓝和生理盐水的混合液。 混合液不加 肾上腺素更方便操作,肾上腺素可能显著增加心率,影响食管 内黏膜下隧道的分离。 在黏膜下注射 8 ~ 10 mL,充分隆起食管 黏膜层后,纵形切开黏膜层 1. 5 ~ 2. 0 cm,显露黏膜下层。 切口 如果过小,内镜前端不易进入黏膜下层,增加操作时间;过大则 手术后封闭入口将过多使用钛夹,增加患者的经济负担。
[4] 李惠凯,令狐恩强. 经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的新进 展[ J] . 中华腔镜外科杂志( 电子版) ,2012,5(5) :47 - 49.
doi:10. 11659 / jjssx. 12E014023
[ 收稿日期] 2014-12-23 [ 修回日期] 2015-01-04
间长,隧道内操作空间有限,易发生食管黏膜破损、气胸,少数 患者甚至出现出血、穿孔和纵膈感染等严重的并发症。 因此对 初学此技术医生进行培训非常重要,本文结合自己的带教经 验,对培训中各阶段需要注意的教学要点和操作技巧报告如下。
局解手术学杂志 2015 年 第 24 卷 第 2 期 J REG ANAT OPER SURG, 2015 , Vol. 24 , No. 2
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实践的桥梁,与理论教学同等重要。 防原医学的实验教学多涉 及动物实验,通过实验加深学员对理论知识的理解和巩固,而 解剖学知识就显得格外重要。 “ γ 射线照射对小鼠脾脏 DNA 含量的影响” 是防原医学的经典实验之一,目 的 是 让 学 员 掌 握 电离辐射对脾脏 DNA 含量影响的原理,要得到理想的实验结 果快速分离并取出脾脏成为实验的关键步骤。 这就需要教员 引导学员熟悉脾脏的解剖部位,熟练操作,剪开左侧腹部皮肤 及肌肉,用镊子分离并取出脾脏,弃去筋膜,再进行后续操作。 实验“ Na131I 在小鼠体内的吸收分布和碘化钾的预防效果” 主 要目的是为了加深学员对放射性碘在体内的吸收分布和碘化 钾阻滞吸收效果的理解,它对解剖知识的要求更高,需要学员 快速准确地分离出小鼠的心脏、脾脏、肾脏、胸骨和甲状腺,对 于小鼠甲状腺的解剖分离是本实验的难点。 小鼠甲状腺只有 米粒大小,颜色与周围组织相近,如果实验过程操作不当破坏 颈部血管,将干扰视线更难辨认甲状腺的结构和界限。 因此, 教员需要提前思考课堂中可能涉及甲状腺解剖知识的各种问 题,并要求学员提前 3 d 复习解剖学中甲状腺解剖部分的知识 点,课堂上通过解剖图谱向学员介绍甲状腺的局部解剖特点, 并进行示教解剖。 通过学员熟悉解剖学知识,实验操作速度和 准确性都有了大幅提高,实验数据的一致性和可重复性较以往 更为满意[4-5] 。
1 操作前基础知识和技能的培训
首先应注意对术前贲门失迟缓诊断的培训,让学生具有术 前正确诊断本病的能力,还应掌握本病与炎性及肿瘤引起假性 贲门失迟缓的鉴别,其次清楚掌握术前适应证和禁忌证。 确诊 为本病并影响生活质量的患者均可进行 POEM 治疗,而合并严 重凝血功能障碍、严重心肺等器质性疾病等无法耐受手术的患 者和食管黏膜下层严重纤维化而无法成功建立黏膜下隧道的 患者为 POEM 手术的禁忌证。 手术前对初学者操作能力进行 评估。 如果初学者持镜稳定,能熟练使用内镜下各种器械进行
3. 2 黏膜层损伤
贲门部位黏膜下层较薄,初学者独立操作分离黏膜下层时 易损伤此处黏膜。 为避免损伤,黏膜下注射和分离此区域应仔 细辨别方向,尽量靠近食管后壁的肌层分离黏膜下层,热活检 钳预防止血要彻底,防止出血影响操作。 出血后,仔细寻找出 血点,弱凝模式止血,防止损伤黏膜。 对于手术过程中出现的 黏膜层损伤甚至穿孔,特别是贲门部位。 可在肌切开完成后于 食管腔内采用金属夹夹闭。 在老师辅导下,对 10 例患者行 POEM 术后就可以单独进 行操作,如果能顺利独立完成 5 例手术过程,则基本掌握了本 技术。 相信理论配合实践训练,必定会熟练掌握 POEM 技术, 造福于贲门失迟缓症患者。
[2] 内镜治疗专家协作组. 经口内镜下肌切开术治疗责门失弛缓症专 家共识[ J] . 中华胃肠外科杂志,2012,15(11) :1197 - 1200.
[3] Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, et al. Pemral endoscopic myotomy ( POEM) for esophageal achalasia[ J] . Endoscopy,2010,42 (4) :265 271.
合部黏膜是否平整。
2. 4 金属夹关闭黏膜层切口
将黏膜下隧道内和食管胃腔内气液体吸完。 冲洗创面并 电凝创面出血点和小血管,多枚金属夹由下至上对缝黏膜层 切口。
3 手术过程中并发症防治的关键环节
3. 1 术中气肿、气胸和气腹
内镜治疗中须使用 CO2 灌注,一旦发生气肿、气胸或气腹 CO2 可很快吸收,症状得到及时控制。 手术过程中要观察气道 压力,如增大到 20 mmHg,提示腹腔或胸腔内可能弥散较多的 CO2 ,术中及时抽吸胃肠腔内的气体,可以防止气道压力过高导 致皮下气肿及气腹和气胸。 面部、颈部、胸壁和阴囊等气肿和 纵隔气肿( 胃镜可发现会厌部肿胀) 常无需特殊处理,一般会自 行消 退。 术 中 发 生 严 重 气 胸 ( 手 术 过 程 中 气 道 压 力 超 过 20 mmHg,血氧饱和度低于 90% ,行急诊床旁胸片证实) 者,予 胸腔闭式引流后,常可继续手术。 术中明显气腹者,通过 14 G 穿刺针于右下腹麦氏点穿刺放气后,无需特殊处理。
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局解手术学杂志 2015 年 第 24 卷 第 2 期 J REG ANAT OPER SURG, 2015 , Vol. 24 , No. 2
切开、止血和钳夹缝合等,掌握上述内镜下高级治疗的能力,才 能进行本技术的学习。 如果术前已独立开展食管早癌的黏膜 下剥离术,是理想的教学对象。 因此先了解和评估初学者的操 作水平,对于下一步实践教学尤为关键。 分阶段逐步提高初学 者手术技能。 一般采取先见习、再辅导下操作和独立操作 3 个 阶段进行教学。 见习阶段先观摩熟练掌握该技术医师的手术 视频录像,并观察至少 10 例手术过程,然后在老师指导下,选 取食管扩张程度较轻、一般情况好、病程较短的的患者进行手 把手教学。
3 讨论
防原医学的理论教学和实验教学均涉及到人体和实验动
物的大体解剖和局部解剖知识。 强化解剖学知识,培养解剖学 思维是培养优秀防原医学人才的教学改革方向。 王艾平等[6] 经过调查发现,在防原医学教学实践中引入解剖学思维,可明 显提高学员的学习成绩,并且有 87. 05% 的学员认为解剖学思 维对防原医学的学习非常重要,提高了教学质量。 因此,如何 更好地应用解剖学知识,帮助学员顺利完成防原医学课程,提 高学员的综合素质,值得每个防原医学教员深思。
[ 参考文献]
[1] Inoue H,Tianle KM,Ikeda H,et al. Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia: technique, indication, and outcomes [ J ] . Thorac Surg Clin,2011,21(4) :519 - 525.
(编辑:杨 颖)
经口内镜肌切开术操作技巧及教学要点
Teaching Highligh of peroral endoscopic myotomy and operation skills
Hale Waihona Puke 王 军,刘海燕,沈小春,陈东风 (第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科,重庆 400042)
[关键词] 贲门失弛缓症;经口内镜肌切开术;教学 [ 中图分类号] R573. 7 [ 文献标识码] B [ 文章编号] 1672-5042(2015)02-0227-02
[4] 刘登群,李 蓉,王军平,等. 局部解剖知识在放射性碘防护实验教 学中的应用[ J] . 局解手术学杂志,2013,22(1) :119 - 120.
[5] 徐 辉,罗成基,李 蓉,等. 防原医学课程教学改革措施探讨[ J]. 西北医学教育,2006,14(1) :70 - 72.
[6] 王艾平,李 蓉,徐 辉,等. 解剖学思维在防原医学教学中的应 用[ J] . 局解手术学杂志,2010,19(3) :235 - 236.
2. 2 建立黏膜下隧道
沿食管黏膜下层自上而下分离。 建立黏膜下隧道直至贲 门下方 2 ~ 3 cm。 操作时尽量靠近肌层进行黏膜下层分离。 当 进镜困难时,应进行黏膜下注射,避免损伤黏膜层。 分离过程 中,镜身退出黏膜下隧道,观察隧道是否迂曲。 在食管下端及 贲门狭窄处可感觉进镜阻力增加,黏膜下血管逐渐丰富、增粗, 应充分黏膜下注射。 为防止出血,显露清楚较大的静脉后,用 轻柔止血模式( soft coagulation mode) ,热凝钳彻底凝固血管后, 再进行分离操作。 轻柔止血模式在电凝时不产生明显的烟雾, 有利保持内镜视野的清晰。 进入胃底后,黏膜下血管也明显增 多,较粗大,成蛛网状,初学者可以用上述方式进行预防性止血 和分离。