浅谈中外医疗保险详情对比

医疗服务是一种特殊的服务。首先，
疾病的不可预测性。疾病的发生具有偶然性
和突发性，治病费用无法预先计划，在突发
的疾病面前很多人往往缺乏支付能力，使家
庭经济一下子陷入困境。
其次，信息的不对称性。由于疾病治疗需
要专业知识和技能，而大部分病人不掌握相关
的知识和技能，因此，对疾病的诊断和治疗方
案的确定主要是医生的职责。再次，医疗机构
势地位，其权益容易受到侵害，需要政府 予以保护。政府在社会医疗保障制度运作 中具有创造体制环境和提供政策支持等作 用，承担着监管、协调和服务等职能。政 府在社会医疗保障制度的运作和改革中， 是一个十分主要的参与者，发挥着非常关 键的作用。
九、社会医疗保障制度改革的必要性
第一，适应社会主义市场经济体制的要求，
医疗保障是国家和社会为社会成员的健
康和疾病医疗提供费用和服务，以保障和恢
复其健康的一种社会保障制度。
一、改革前我国城镇职工医疗保障的状况
1、我国城镇职工医疗保障制度的构成
我国是从20世纪50年代开始建立和形成
城镇职工医疗保障制度。具体分为公费医疗
制度和劳保医疗制度两个部分。
公费医疗制度是由国家通过医药卫生部
第一部分、 我国城镇医疗保险制度
新型职工基本医疗保险制度的框架 1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险值得的规定》
基本框架
Байду номын сангаас
一：坚持“低水平，广覆盖”保障职工基本医疗需求 1、低水平：基本医疗保障。筹资水平：单位6%+个人
2% 2、广覆盖：所有城镇用人单位及其职工（公费医疗以
劳保医疗统一）
计划经济时期医疗卫生事业取得成功 决定性因素
政府发挥了主导作用
医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、 市场化
在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务 提供模式。
在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变 为私人消费品。
商业化、市场化走向的体制变革带来的 成效主要表现为：
通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服 务领域的供给能力全面提高。
的特殊地位。具体的治疗方案是由医生决定的，
这使医院（或医生）处于一种特殊的、带有一
定垄断性的地位，对病人而言，医院是药品、
服务和设备的供应者；对药品和医疗器械的生
产者而言，医院是药品和医疗器械的需求者。
也就是说，医院同时承担着需求者与供给者的
角色，这使它有可能取得一定的垄断地位。
因此，患者在医疗机构面前总是处于弱
计划经济时期的医疗卫生体制
有效性 在计划经济条件下，各级、各类医疗卫生机构的
服务目标定位明确，即提高公众健康水平，不以 营利为目的。保证了全国绝大多数居民都能够得 到最低限度的医疗卫生服务，确保了中国人民健 康水平的迅速提高。基本满足对医疗的需求，在 政治和经济上都发挥了应有的作用，对资源的利 用率也较高。
使社会成员都能获得基本医疗保障，有利于减
轻政府和企业的负担，有利于整个社会保障制
度的完善。
第二，基本医疗保障的水平和方式要与我
国社会生产力发展水平以及各方面的承受能力
相适应，国家和企业不能包揽全部医疗费用。
第三，公平与效率相结合。社会成员享受
基本医疗保障待遇要与个人对社会的贡献适当
挂钩。
第四，建立医患双方制约机制，最大限度
没有实行社会化的医疗保险制度的企业，多数仍按原有规定实 行劳保医疗制度。但不少企业进行了内部的轻度改革的试验，其 主要形式有：个人负担一定比例的医疗费用，或者实行医疗费用 定额包干，节余归已，超过部分由企业补助一部分。另外，一部 分外商投资企业、私营企业为员工投保了商业健康保险。
试点工作中也暴露出一些深层次的矛盾和问题。一些城 市实行医疗保险制度改革后，财政和企业负担不但没有 下降，反而加重，企业参加保险的比例也比较小；还有 一些城市社会统筹医疗基金超支较多。
3、福利—风险性合作医疗，经济条件好。
4、合作医疗健康保险（综合性）。
第三部分 我国医疗保险的发展趋势 一、我国医疗保险的经验
总的特点是多种改革模式并存，政府、企业、职工、 医院四方正在实践中深入地探索改革的途径。
各地区的改革试验至少有如下五种模式、多种形式 的“统帐结合”。第一类方案是以江西省九江市和 江苏省镇江市为代表的“三段通道式”，即一般按 不超过工资总额的10%筹集医疗保险基金，其中一半 左右为职工建立医疗保险个人帐户，其余部分形成 医疗保险统筹基金；职工就医时先由个人帐户支付， 支付完后进入一个相当于本人工资5%的医疗费用支 付阶段，再多支付的医疗费则由统筹基金报销大部 分。
无法在不同单位或不同时期进行必要的调
节。
再次，医疗保障覆盖面窄。长期以来，
我国医疗保障的受益者主要是城市具有正
式单位的居民。广大农民以及城市中没有
正式单位的居民无法享受医疗保障服务。
同时，医疗保障管理和服务主要是由政府
有关部门以行政化的方式直接承担，社会
化的程度非常低。
八、 政府参与社会医疗服务的必要性
部门或财政部门统一管理使用，从各单位的
“公费医疗经费”项目中开支，实行专款专用。
劳保医疗制度是由企业提供职工医疗 费用的医疗保障制度。实施的范围包括： （1）国有企业、城镇集体企业的职工（包 括离退休职工）；（2）职工家属享受半费 医疗待遇。劳保医疗的费用是企业按职工工 资总额14%的比例提取的福利费，不足部分 从企业税后留利中提取。
用上吃“大锅饭”，医患双方缺乏有效的制约
机制，造成医疗经费使用上出现严重浪费现象，
使医疗经费的支出连年上升，给国家和企业带
来了很大的压力。
其次，医疗经费来源单一。医疗经费
由政府或企业承担，来源和渠道比较单一。
特别是由企业承担的劳保医疗费用，与企
业的生产经营状况直接相关，相对来说稳
定性较低。同时，医疗经费缺少积累机制，
在卫生投入的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生 投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有 明显的改善。
问题的根源在于商业化、市场化的走向 违背了医疗卫生事业发展的基本规律
问题之一是医疗卫生服务的公共品性质与商业化、 市场化服务方式之间的矛盾。
问题之二是医疗卫生服务可及性与商业化、市场 化服务方式之间的矛盾。
市
1997《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》，掀起了合
作医疗的高潮，
但合作医疗的作用大大下降，主要靠家庭与自我保障。
1998：城市居民自费医疗比重为44.13；农村自费率为87.44%。
（二）改革：大病统筹制度
不能照搬城市
1、福利型合作医疗 ，保小不保大 。
2、风险性合作医疗 ，利用风险机制，保大不保小。
第二部分 我国农村合作医疗制度及改革
一：农村合作医疗制度的兴起与发展：
合作医疗与公费医疗、劳保医疗是我国传统的三大医疗 保障制度。
（一）萌芽：是20世纪40年代在陕甘宁边区出现的医药
合作社（卫生合作社）
（二）建立（农业合作化发展）
1995年，山西省高平县米山乡组最早实行“山
医合作”，（保健站）合医合防不合药。免费保健预防，
第四类以深圳市为代表的混合型改革方案。即对不同类 型的人群分别实行不同的改革办法：对职工实行“统帐 结合”的方案，对外地劳动人员实施住院医疗保险，对 离退休人员、残疾军人则实行全面的医疗保险。
第五类离退休人员医疗费用社会统筹。一部分地区根据 企业离退休人员更需要首先得到医疗保障的实际情况， 对离退休人员实行了医疗费用社会统筹的制度。
免费出诊，缴药费。
（三）发展：（人民公社化后：1958）“看病不花
钱”——停滞。
（四）大发展：1966起，到八十年代90%的地方实行了
合作医疗。
（五）解体：家庭联产承包责任制后，1985年仅上海苏
南地区存在合作医疗。
二：农村合作医疗的重建与改革：
重建：
1994：“中国农村合作医疗制的改革”试点：开封市，林州
第二类方案是以海南省为代表的“双转并行式”， 即医疗保险基金只负担规定的大病病种的医疗费 用的大部分，其余部分及其他疾病（一般为门诊 疾病）的医疗费用则由个人帐户支付。
第三类方案是以山东省青岛市、烟台市等城市为 代表的“三块式”，即同时建立个人帐户、企业 调剂金和统筹基金。
大病（住院、大额医疗）费用社会统筹。超过限 额部分企业调剂，门诊个帐支付。
地减少浪费，保障基本医疗。
第五，实行政事分开。政府主管部门制定
政策、规章和标准，社会医疗保险基金的收缴、
给付和营运等由相对独立的社会医疗保险事业机
构承担。
第六，社会医疗保障制度实行属地管理，
中央和省（自治区、直辖市）两级机关和所属企
业、事业单位都要参加所在地的社会医疗保障，
执行当地统一的缴费标准和方案。
新型农村合作医疗制度的设计同样存在明显的缺 陷
相关领域改革的一些做法也需要进一步商榷
计划经济时期的医疗卫生体制
价值取向和建制理念： 集体主义与平均主义，提高公众健康水平，不以
营利为目的。实现绝对公平。 适应性： 政府追求最大化公平，完全由政府宏观调控，在
计划经济体制下，适应国情和时代，短期内适应 性较强。
六：特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度衔接。
1、待遇不变，原渠道解决：特殊人 2、适当照顾
3、补贴政策
4、补充医保，特定行业企业
5、代缴：国企下岗职工
七：主要问题：
一：层次单一：多层次的医疗保障体系尚未确立。 二：医疗费用 机制不健全
三：配套的医疗改革严重滞后
1、医疗单位不规范，不合理的医疗行为导致医疗资源严重浪费。
出现这些问题的原因有多个方面，但主要是有关部门对 社会医疗保险的主要功能是保障基本医疗认识不清，因 此过多考虑医疗消费的需求，脱离当地生产力发展水平， 确定的筹资比例过高。同时，习惯于过去公费医疗、劳 保医疗的管理方式，对社会医疗保险基金的收缴、管理、 支付等缺乏经验。同时，医疗机构改革的滞后、医疗保 险管理水平低等因素，也增加了职工医疗保险制度改革 的难度。
医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都 比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平 全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够 开展的诊疗项目不断增加。
医疗卫生体制变革带来的消极后果 主要表现为：医疗服务的公平性下降 和卫生投入的宏观效率低下
在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实 际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两 极分化。
报告框架
成绩非常突出
中国用占GDP百分之三左右的卫生投入，大体 上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务 需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健 康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显 著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生 工作的典范。
基本经验：
医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理 医疗卫生工作的干预重点选择合理 形成了广覆盖的医疗费用保障机制
2、药政管理混乱
具体表现为：
我国城镇职工医疗保障制度存在的问题
我国城镇医疗保障制度提供基本医疗服务，
对于改善人民群众的医疗条件和提高人民群众
的生活质量起到了积极的作用。但是，随着社
会经济的发展，城镇职工医疗保障制度也暴露
出一些突出的问题。
首先，医疗经费严重浪费。由于医疗费用
由国家和企业承担，患者和医院在医疗经费使
问题之三是医疗卫生服务的宏观目标与商业化、 市场化服务方式之间的矛盾。
问题之四是疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。
公共卫生领域的改革没有抓住问题的实质
医疗卫生体制改革中的商业化、市场化倾向依然 十分严重；“抓大放小”难以保证“可及性” 。
城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景 不容乐观
计划经济时期的医疗卫生体制
可持续性 由于计划经济本身不适应国家的发展，因此与之
适应的医疗制度也必将随着时间的推移不再适合 中国的国情。 由于是建国初期，制度的稳定性弱，财政的可靠 性弱，制度发展的空间过于局限，本身不具有可 持续发展的可能性。
二：基本医疗保险费由单位与个人共担，形成新的筹 资机制。
三：统帐结合： 1、统：住院、大病医疗费在起付标准与最高限额之间
由统筹账户支付。
2、帐：门诊、小病医疗费用由个人账户支付。
四：合理确定基本医疗保险统筹的范围，加强基金管理。
五：加快医疗机构改革，提高医疗服务的质量与水平。
（一分而定三目录，1998年）
门向国家工作人员提供必要的医疗保健服务，
并由国家负担医疗费用的医疗保障制度。实施
的范围包括：（1）国家机关、党派、人民团
体的工作人员（包括离退休人员）；（2）事
业单位工作人员（包括离退休人员）；（3）
二等乙级以上革命残疾军人；（4）高等院校
在校学生；（5）现役军人。公费医疗的费用
由各级政府的财政预算拨款，由各级卫生行政