心悸

心悸
【定义】
病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈反复发作性每因情志波动或劳累而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。

病情较轻者—惊悸，由七情所伤，因惊而悸，时作时止。

病情较重者—怔忡，无惊亦悸，持续悸惕，反复发作。

【病因病机】
一，病因
1．体虚劳倦
禀赋不足，素质虚弱，久病失养，劳倦过度→气血阴阳亏虚，脏腑功能失调→心神失养→心悸
具体如下：
心气亏虚→血脉运行失常→推动无力→心脉瘀阻→心悸
心肾阳虚→气化不利→水液内停→上凌于心→心阳被抑→心悸
心肝肾阴虚→阴虚火旺，水不济心→心火独亢→心神被扰→心悸
心血不足→血不养心→神失所养→心悸
2．七情所伤
平素心虚胆怯—突遇惊恐→触犯心神→心神动摇→不能自主→心悸
长期忧思不解→心气郁结→化火生痰→痰火扰心→心神不宁→心悸
↘阴血暗耗→心失所养→心悸
大怒伤肝→怒则气逆
大恐伤肾→恐则精却→阴虚于下，火逆于上→心神扰动→心悸
3．感受外邪
风寒湿→痹证→日久不愈复感外邪→内舍于心→心痹→心脉痹阻→心悸
风湿热↗
温病、疫毒（风温、春温、暑温、白喉、梅毒）→灼伤营阴→心失所养→心悸
邪毒内扰心神→心悸
4．药食不当
嗜食肥甘厚味、煎炸炙博→蕴热化火生痰→痰火上扰心神→心悸
药物过量、毒性较剧→耗伤心气，损伤心阴→心悸
如：中药——附子、乌头、洋金花、麻黄、雄黄、蟾酥
西药——洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素、锑剂，补液过快、过多
二，病机
1．基本病机——气血阴阳亏虚→心失所养
邪扰心神→心神不宁
2．病位——心，与肝脾肾肺密切相关
病位主要在心—心神失养或不宁→心神动摇，悸动不安
脾——脾不生血→心血不足→心失所养
脾失健运→痰湿内生→扰动心神
肾——肾阴不足→不能上制心火→扰动心神
肾阳亏虚→心阳失于温煦
肺——肺气亏虚→不能助心行→血心脉运行不畅
热毒犯肺→肺失宣肃→内舍于心→血行失常
肝——肝气郁滞→气滞血瘀→心脉不畅→心神被扰
气郁化火→扰动心神
3．病理性质——有虚实两端
虚——气血阴阳亏虚→心神失养
实——痰火扰心、水饮凌心、瘀血阻脉→气血运行不畅
4．病理演变
虚实之间可以相互夹杂或转化——实证日久，正气耗伤→气血阴阳亏虚
虚症—可因虚致实—兼实证表现
阴虚—常兼火亢或痰热
阳虚—易夹水饮、痰湿
气血不足—血瘀
瘀血—兼见痰浊
5．转归与预后
初起——常见心气虚—心气不足、心血亏虚、心脾两虚、心虚胆怯、气因两虚
病久——喘证、水肿（心阳不振、脾肾阳虚、水湿内停，水饮凌心）
病情恶化——厥脱（心阳暴脱）
【问诊】
本病指各种功能性或器质性心血管疾病等引起的心搏增强及心率，心律异常，临床以心悸、心慌症状为突出表现者。

一、问心悸起病时间：包括发病时间、整个病程时间、发病频率以及既往发病情况。

1、偶有心悸、歇后缓解者，病属轻。

2、虽属怔忡不已、病程日久、但劳作如常者。

病属轻（后遗症）。

3、发热咽痛过旬、心悸怔忡不已者，病属初发当以重视（急性期）。

4、怔忡不已，病程久长，诸证杂参者，病属宿疾。

5、心悸怔忡、胸闷气促、心痛彻背、持续不解者，病属危重。

二、问诱发因素：
是否因情绪、思虑、饮食、劳累、外感（风湿，痹证引发）。

三、问心悸的特点：
1、问心悸性质：
1.1自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主。

1.2心率加快时多有心脏跳动不适；心率缓慢时则感搏动有力。

2、问心悸加重与缓解方式：
2.1持续时间短暂，休息或服药可缓解者，病情较轻；
2.2持续时间长，休息或服药后不能缓解者，病情多重笃。

四、问伴随症状及鉴别诊断：
1、伴心前区疼痛：多见于冠心病、心肌炎、心包炎、亦可见于心脏神经官能症等。

2、伴发热：多见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。

3、伴晕厥或抽搐：多见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等。

4、伴贫血：多见于各种原因引起的急性失血（此时常伴有虚汗、脉微弱、血压下降或休克），慢性失血（常在劳累后发作）。

5、伴呼吸困难：多见于急性心肌梗塞、心包炎、心肌炎、心力衰竭、重度贫血等。

6、伴消瘦、出汗：多见于甲状腺功能亢进。

五、问诊疗过程及病情演变：
本证以往及本次发病的诊疗过程，何种检查、检查过程，检查结果，何种诊疗、病情演变（尤其注意心电图检查情况）。

六、问心悸分病症（结合十问，刻下症状，伴随症状，饮食，二便，睡眠等）：
1、心悸合身热、恶风、咽痛、身痛者，多属外邪犯心。

2、心悸合善惊易怒、心情怫郁、心烦少寐、多梦易醒、喜叹息、多忧虑者，多属心虚胆怯。

3、心悸合神倦乏力、眩晕耳鸣、纳谷欠馨、面色不华、腹胀便溏、经水崩漏或吐血、远血者，多属气血不足。

4、心悸合心烦失眠、口舌干燥、五心烦热、盗汗、多饮多尿者，多属阴虚火旺。

5、心悸合形寒肢冷、胸闷气促、面色苍白者，多属心阳虚衰。

6、心悸合胸闷痞满、渴不欲饮、跗肿少尿、形寒肢冷者，多属水饮凌心。

7、心悸合胸闷心痛、痛如针刺、唇甲青紫者，多属心血瘀阻。

8、心悸合胸闷痰多、眩晕烦躁、失眠多梦、口干口苦、便秘溲赤者，多属痰火扰心。

七、过去史：注意有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史。

八、过敏史、个人史、家族史等。

【体格检查和辅助检查】
1. 体格检查
体温：有无发热，结合感染病史鉴别是否为风湿热
血压：是否为高血压性心脏病
呼吸：有无呼吸困难结合其他症状体征鉴别有无心力衰竭
脉律：有无水冲脉鉴别是否为主动脉关闭不全、甲亢、先心病动脉导管未闭、严重贫血等；有无交替脉鉴别是否为高心病、急性心梗、主动脉关闭不全；有无奇脉鉴别有无心包压塞、心包缩窄；是否为无脉鉴别是否为严重休克
一般情况：神情面容、对答反应、体位、体形
皮肤粘膜：注意有无面色苍白、有无紫绀、有无出血点、有无浮肿，包括浮肿部位、是否为凹陷性以鉴别心源性、甲亢
淋巴结：全身淋巴结是否有肿大
头面部：注意球结膜是否水肿；口唇有无苍白多见于贫血、主动脉关闭不全、虚脱者；有无紫绀多见于心肺功能不全；有无呈深红色多见于急性发热
颈部：有无颈静脉怒张鉴别是否为右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉梗阻；有无颈动脉搏动多见于主动脉关闭不全、甲亢、高血压、严重贫血；有无甲状腺肿大、结节；有无不对称甲状腺肿致气管偏移
胸部：
肺部：听诊呼吸音强弱、有无干湿罗音
心脏：视：心前区是否隆起鉴别是否为先心病、风心病伴心室增大、心包炎；有无心前区饱满以鉴别有无大量心包积液；
有无异常隆起，胸骨右缘第2肋间隆起多为主动脉弓动脉瘤、主动脉扩张；
心尖搏动点位置有无异常（正常心尖搏动：位于第五肋间隙，左锁骨中线内
0.5-1.0cm，直径范围2.0-2.5cm），左心室增大者心尖搏动点多向左下移位，右心室增大者，心尖搏动多向左移位
触：心尖搏动强度，心尖搏动增强多见于甲亢、重症贫血、发热，心尖搏动减弱多见于心包积液、胸腔积液、肺气肿者；
心尖搏动有无弥散，心肌炎时多见心尖搏动减弱、心尖搏动弥散；
各瓣膜区有无震颤，多见于先心病、狭窄性瓣膜病变；
有无心包摩擦感，多位于胸骨左缘第4肋间，以鉴别有无心包炎；
叩：以间接叩诊由清音变浊音确定心浊音界
顺序为先左后右，由下而上，由外向内
正常人的心相对浊音界（左锁骨中线距正中线8-10cm）
右界（cm）肋间隙左界（cm）
2~3 II 2~3
2~3 III 3.5~4.5
3~4 IV 5~6
V 7~9
心浊音界左下增大（左室增大），呈靴型心，多见于主动脉瓣病变、高心病；
心浊音界左增大（右室增大），多见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄；
心浊音界呈梨形（左房增大合并肺动脉扩张），多见于二尖瓣狭窄；
心浊音界在第1、2肋间增宽，多见于升主动脉瘤、主动脉扩张；
心浊音界两侧增大，多见于扩张型心肌病、缺血性心肌病、弥漫性心肌炎；
心浊音界呈三角烧瓶型，为心包积液特征性体征
听：各瓣膜听诊区：二尖瓣区—心尖搏动最强点；肺动脉瓣区—胸骨左缘第二肋间；主动脉瓣区—胸骨右缘第二肋间；主动脉第二听诊区—胸骨左缘第三肋间；三尖瓣区：胸骨左缘第4、5肋间；
听诊顺序：二尖瓣区—肺动脉瓣区—主动脉瓣区—主动脉第二听诊区—三尖瓣区；
听诊内容：
1.心率：<60次/分为窦性心动过缓；>100次/分为窦性心动过速；
>160次/分为阵发性心动过速；
病态窦房结综合征：窦性心律<40次/分，伴窦房阻滞、窦性
静止、心动过缓-心动过速综合征；
2.心律：有无期前收缩；
有无心房颤动，多见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢；
3.心音：第一心音：增强，多见于二尖瓣狭窄、完全性房室传导阻滞、甲亢、心室肥大、心动过速；减弱，多见于二尖瓣关闭不全，P-R间期延长、主动脉关闭不全、主动脉狭窄、心肌炎、心肌梗塞、心力衰竭；强弱不等，多见于房颤、II度房室传导阻滞、完全性房室传导阻滞、早搏；
第二心音：增强，多见于高血压、主动脉硬化；减弱，多见于低血压、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全；
钟摆律：多见于大面积急性心梗、重症心肌炎；
心音分裂：第一心音分裂，多见于完全性右束支传导阻滞、右心衰、二尖瓣狭窄、心房粘液瘤；第二心音分裂，多见于完全性右束
支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、室间隔缺损；
额外心音：奔马律，多见于心肌炎、心肌病、急性心梗、心力衰竭、二尖瓣关闭不全、主动脉关闭不全、先心病（室间隔缺损、动脉导管未闭）、甲亢、贫血；开瓣音，多见于二尖瓣狭窄；心包叩击音，多见于缩窄性心包炎；肿瘤扑落音，多见于心房粘液瘤；
4、杂音：二尖瓣区粗糙吹风样杂音，提示二尖瓣关闭不全；
典型的隆隆样杂音，提示二尖瓣狭窄；
叹气样杂音，多见于主动脉瓣关闭不全；
机器样杂音，多见于动脉导管未闭；
心包摩擦音，多见于感染性心包炎、风湿性病变、急性心梗；
5、周围血管征：枪击音，多见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血；Duroziez双重杂音，多见于主动脉瓣关闭不全；毛细血管搏动征，多见于主动脉瓣严重关闭不全；
腹：肝脾是否肿大、肝颈反流征是否阳性多提示右心衰；
下肢：是否有凹陷性水肿多见于右心衰体循环淤血；
舌、脉象：为各辩证分型的佐证
舌淡红，苔薄白，脉细略数或细弦—心胆气虚之征
舌淡红，脉细弱—心脾气血不足之象
舌红少津，苔少或无，脉细数—阴虚火旺之象
舌淡，苔白，脉象虚弱或沉细无力—心阳不足，鼓动无力之象
舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑—阳虚水盛之象
舌质紫黯，或有瘀斑，脉涩，或结或代—心血瘀阻之征
舌红，苔黄腻，脉弦滑—痰热内蕴之象
2. 辅助检查
实验室检查：血常规、肝肾功能、心肌酶谱、心梗三项、超敏CRP、BNP、血沉、甲状腺功能、甲状腺吸碘率血糖血、尿儿茶酚胺等。

影像学检查：胸片、腹部B超、心超、心电图、24小时动态心电图、心率变异运动平板试验等。

【类证鉴别】
惊悸与怔忡
惊悸怔忡
多由久病体虚，心脏受损所致病因多与情绪因素有关，可由骤遇惊
恐
无精神等因素亦可发作病机忧思恼怒，悲哀过极过度紧张诱
发
症状呈阵发性，时作时止持续心悸，心中惕惕，不能自
控
病性实证居多虚证居多，或虚中挟实
病势病情较轻病情较重
2．心悸与奔豚
相同点——奔豚发作时，也有心胸躁动不安
奔豚——上下冲逆，发自少腹
心悸——心中剧烈跳动
3．心悸与卑碟
卑碟——为一种以神志异常为主的病证，症见“痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，或依门后，见人则惊避，似矢志状。

”一般无促、结、代、疾、迟等脉象变化，其病因为心血不足所致
心悸——以心跳不安，不能自主，但不避人，无情志异常
4. 现代医学鉴别要点
4.1心脏疾病：
4.1.1心律失常：是临床上引起心悸最常见的原因包括心动过速、心动过缓、早搏、房颤等，诊断主要依靠心电图
4.1.2器质性心脏病：各种器质性心脏病如风湿性心脏病高血压性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌病及某些先天性心脏病等疾病的患者在出现心脏扩大心力衰竭之后均可出现心悸诊断时须结合病史体格检查及些
必要的实验室检查如怀疑风湿性心脏病时检测血沉抗链“O”怀疑冠状动脉粥样硬化性脏病时检测血脂等等结合超声心动图进行综合判断对于些复
杂的病例还可进行心导管检查
4.2心外疾病：
4.2.1贫血：各种原因所致的贫血若红细胞数目在每立方毫米300万以下血红蛋白在70 g／L以下时均可出现心悸查体可见患者面色苍白呈贫血貌，心率增快，心音增强，心尖部及肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音，亦可出现毛细血管搏动、水冲脉等周围血管征实验室查示红细胞血红蛋白明显降低。

4.2.2甲状腺功能亢进：甲状腺功能亢进的患者由于基础代谢率增高和交感神经功能亢进，常常出现心率加快、心搏增强，且早搏和心房颤动也易出现，因而患者常感心悸而就诊。

体格检查可发现患者有突眼征、甲状腺肿大，有震颤和杂音，第心音亢进及心动过速等，诊断即可成立。

另外，临床上还有部分患者甲状腺功能亢进的症状和体征均不明显，而仅表现为反复发作的心动过速和心房颤动，此时应进步测定患者血清甲状腺素或基础代谢率。

4.2.3低血糖症：低血糖症中大多数为功能性，女性多见，少部分为糖尿病患者应用大量胰岛素后。

患者表现为面色苍白、失眠多汗烦躁等，查体发现心率增快血压偏低，此时抽血测定血糖低于正常，进食后很快症状消失本病常反复发作，每次持续约15－20 min，多发生于餐后2－4 h诊断根据典型的症状，结合血糖测定及进食或静脉注射葡萄糖后很快恢复而确诊
4.2.4嗜铬细胞瘤：本病主要临床表现为阵发性或持续性血压升高，收缩压往往很高，常达26.6~40 kpa（200~300 mmHg），发作时突然出现头痛心悸恶心
呕吐大汗四肢冰冷等，严重者可发生急性左心衰竭或脑血管意外。

可进步测定血尿儿茶酚胺必要时可进行肾上腺CT扫描以协助诊断
4.3心脏神经官能症：
心脏神经官能症也叫做心血管神经官能症神经性血循环衰弱症焦虑性神经
官能症等，是以心血管呼吸和神经系统症状为主要表现的临床综合征，多伴有心率加快、心前区隐痛、呼吸不畅等，但患者无论从临床上还是病理上均无器质性病变。

【辨证要点】
1．辨虚实：虚——气血阴阳亏虚；实——痰饮、瘀血、火邪上逆
2．辨病位：病位在心，但也可导致其它脏腑功能失调或亏损；其它脏腑的病变也可直接或间接影响到心。

3．辨脉象变化
（1）脉率快速型心悸——一息六至—数脉；一息七至—疾脉；一息八至—极脉；一息九至—脱脉；一息十至以上—浮合脉。

（2）脉率过缓型心悸——一息四至—缓脉；一息三至—迟脉；一息二至—损脉；一息一至—败脉；二息一至—奇精脉
（3）脉率不整型心悸——促脉—数时一止，止无定数；结脉—缓时一止，止无定数；代脉—脉来更代，几至一止，止有定数。

阳盛则促——数为阳热（脉数或促，而沉细、微细，伴面浮肢肿，动则气短，形寒肢冷，舌淡—虚寒）
阴盛则结——迟而无力为虚寒
迟、结、代—多属虚寒（结：气血凝滞；代：元气虚衰，脏气衰微）4. 辨病与辨证相结合
明确引起原发病的诊断，以提高辨证准确性
功能性心律失常致心悸——多为心率快速性心悸—多为心虚胆怯、心神动摇
冠心病心悸——多为气虚血瘀；或痰瘀交阻
风心病之心悸——心脉痹阻为主
病毒性心肌炎心悸——毒邪外侵，内舍于心——气阴两虚，瘀毒阻于心脉
【治疗原则】
虚证——补气、养血、滋阴、温阳＋养心安神
实证——祛痰、化饮、清火、行瘀＋重镇安神
虚实错杂——扶正祛邪兼顾
注意事项：①急性发作者应以西药为主，对于慢性相对平稳者可以西医辨病与中医辨证相结合；②出血性心悸慎用活血化瘀药物，以活血止血、凉血止血药物为好。

③对抗心律失常的药物可能会引起心律失常也要注意向患者交代清楚。

【分型论治】
一、心虚胆怯证，治以镇惊定志，养心安神，拟安神定志丹加减
二、心血不足证，治以补血养心，益气安神，拟归脾汤加减
三、阴虚火旺证，治以滋阴降火，养心安神，拟天王补心丹合朱砂安神丸加减
四、心阳不振证，治以温补心阳，安神定悸，拟桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减
五、水饮凌心证，治以振奋心阳，化气行水，宁心安神，拟苓桂术甘汤加减
六、瘀阻心脉证，治以活血化瘀，理气通络，拟桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减
七、痰火扰心证，治以清热化痰，宁心安神，拟黄连温胆汤加减
【相关经典条文】
一、《内经》：
《素问·痹论篇第四十三》“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐”。

《素问·至真要大论篇》“心澹澹大动，胸胁胃脘不安，面赤目黄，善噫嗌干，甚则色炲，渴而欲饮，病本于心”。

二、《伤寒论》：
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。

三、《濒湖脉学》：
《濒湖脉学》促脉“来去数，时一止复来。

如蹶之趣，徐疾不常”。

结脉“往来缓，时一止复来”。

代脉“动而中止，不能自还，因而复动。

脉至还入迟，良久方来”。

四、李中梓“结促之止，止无常数，代脉之止，止有常数，结促之止，一止即来，代脉之止，良久方至”。

【健康教育】
一、做好病人的思想开导劝慰，消除顾虑，增强战胜疾病的信心。

二、适当参加体育锻炼，如散步、太极拳、体操、气功等，增强体质，有助于疾病恢复。

三、由药物引起心悸者，应停止有关药物使用。

四、倘患者为孕妇，必要时要中止妊娠。

五、饮食宜清淡，易于消化而富有营养，少进动物性脂肪含量多的饮食。

六、少进咸、辣、炙煿之味和烟、酒、浓茶等。

七、注意适当休息，少房事。

八、平时注意调适情志，防止喜怒等七情过极。

九、避免感冒。

【病案】
潘×，男，40岁。

因“反复心悸乏力5月，加重2周”就诊。

患者近5月来时感心悸，心前区跳动感明显。

伴胸闷憋气，动辄气急，胸膺间偶有隐痛。

2周来因工作劳累，诸症加重。

面唇紫黯，舌暗红，舌下青紫。

脉来细涩。

平素畏寒，四肢不温，二便尚调。

1.明确诊断：
1.1中医诊断：心悸
1.2诊断理由：患者以“时感心悸，心前区跳动感明显”为主症。

且症状持续数月，拟诊为“心悸”。

2.中医辩证分析：
2.1病因病机辩证：
本案患者反复心悸乏力，持续数月。

动辄气急，劳累后诸症加重。

平素畏寒，四肢不温。

心主血脉，心气不足，心阳不振，阳气不能鼓动血脉运行，血滞为瘀，心失所养，则见心悸，持续不愈。

血瘀气滞，心络挛急不通，则胸闷憋气，胸膺间偶有隐痛。

气血流行不畅，停滞为瘀，瘀血不去，新血不生，血愈瘀而愈虚。

故动辄气急，劳累后诸症加重。

心脉瘀阻，气血运行失和，故面唇紫黯，舌暗，舌下青紫，脉来细涩。

四诊合参，患者证属“心悸，心血瘀阻证”。

2.2虚实标本辩证：
本案患者病位在心。

因心悸伴面唇紫黯，舌暗红，舌下青紫。

脉来细涩等“血瘀”之象；同时还伴有“胸闷憋气”等症状，为“气滞”胸中之象。

故该患者以“血
瘀”兼“气滞”为其标。

然邪留之地正是正虚之所。

患者平素畏寒，四肢不温，
持续不解，以致心阳亏虚，心阳受损，心失温养。

故以“心阳亏虚”为其本。

本
病本虚标实，虚实夹杂，治当标本兼顾。

3.立法治则：
活血化瘀，温通心阳。

4.尚需做哪些相关检查：
为进一步了解病情轻重，可行24小时动态心电图、超声心动图等。

还需行甲状
腺功能、血常规等检查，进一步排除因甲状腺功能异常或贫血等原因所致心悸。

5.方药：桃仁红花煎加减。

方药如下：
丹参15g 赤芍15g 当归15g 桃仁（捣碎）6g 红花9g 制香附12g 延胡索9g 青皮6g 川芎9g 生地9g 桂枝9g
6.煎服方法：上药煎服，取汁每次200ml，饭后温服。

水煎服，每日二剂
随证加减：患者平素畏寒，四肢不温，阳虚寒凝致瘀，酌加桂枝、干姜、熟附片
等温阳散寒。

同时伴有胸闷憋气，可予旋复花、薤白、瓜蒌皮等宽胸理气。

7.饮食起居调摄：注意保暖，保持心情舒畅，避免过度劳累；饮食清淡，忌食辛
辣、浓茶、咖啡等刺激性食物。

8.变为他证：心悸一证，若反复发作，病情进一步加重，心阳不能温煦肾水，水
液潴留，而见水肿；如影响到肺，肺失宣降，水精不布，水气凌心，可见喘证。

心悸不及时救治，可致心气心血进一步亏虚，心阴心阳严重虚衰而发展为胸痹、
真心痛、厥脱等变证，预后不佳。