护理安全管理指南

第一章护理安全保障

护理安全管理制度是降低医疗护理风险系数，保障患者和医务人员人身安全的基本保证，要做好护理风险管理，必须建立完善的安全管理制度，并认真贯彻执行。

第一节护理安全管理制度

一、病房设施安全制度

1、病房通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证患者通行安全。

2、各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点、查找及检查。

3、病房内一律禁止吸烟，禁止使用电炉、蜡烛及点燃明火，使用酒精灯时人员不能离开，以防失火。

4、病房应按要求配备必要的消防设施及设备。消防设施完好、齐全，消防设备上无杂物。防火通道应畅通，不堆堵杂物。

5、加强对陪住和探视人员的安全教育及管理。

6、贵重物品不要放在病房。

7、病房晚9点应及时请探视人员离开病区。

8、加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫科。

附：病室规范要求

1、病室内床号按统一位置粘贴。

2、病室窗帘保持完好。

3、禁止在病室内随便粘贴广告画、告示、通知及便条等。

4、办公室干净、整齐，台布、窗帘无破损、无污迹。

5、护士值班室床褥叠放整齐，不要放置白大衣、护士鞋。

6、治疗室、处置室、换药室及杂用室物品按要求放置，做到干净、整齐。

7、病室床单位无多余物品，禁止在输液架上悬挂毛巾、衣物等。

8、病室过道整洁，不要放置多余物品。

9、紧急通道及公共阳台不要堆放杂物。

10、护士站台面、水池及周围环境保持干净、整齐，不乱放物品。

11、垃圾篓周围应保持干净，及时清理，避免垃圾外溢。

二、护理质量管理制度

1、建立健全质量管理体系，护理部设专人分管质量管理，护理部下设护理质控组，专人负责全院护理质量控制。

2、建立健全全院三级护理质控网络，三级护理质控由护理部主任及科护士长、护士长组成，二级质控由科护士长和护士长组成，一级质控由护士长和护士组成；护理各项目管理组由科护士长和护士长组成。

3、加强对护理人员质量管理教育，提高护理人员的质量意识，使每个护士明确各项工作质量标准，组织全体护理人员参加质量管理活动。

4、随着护理学科的发展，护理部组织质控人员不断完善各项规章制度，规范护理质量工作的各个环节，修订完善质量考评细则和实施方案。

5、护士长对病区护理质量把关，每天查房至少四次（晨会交班前，中午下班前，下午上班后，下午下班前）以上，掌握病区动态和危重患者情况。

6、三级护理质量检查每季度一次，二级护理质量检查每月一次，一级护理质量检查每半

7、护理部组织质控组成员每月随机抽查，针对问题检查，并将每月检查情况汇总，检查结果向各病房护士长反馈和呈报信息科。每季度进行一次质量分析、评价，提出改进措施并及时反馈，每年进行一次质量管理分析研讨会。

三、护理安全管理制度

1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。

2、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。节假日期间，护士长应定期巡查病房。护士长排班合理，各班次护理人员老、中、青搭配。

3、认真执行各项规章制度和技术操作规程, 保障病人的治疗护理安全。

4、遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序。

5、观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。

6、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，使护理人员能够遵照执行。

7、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

8、各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。

9、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。

10、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。

11、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

12、病历管理：病历车上锁，病历齐全，每班进行交接班并有清点记录及签名

13、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

14、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。

15、配合相关部门做好护士职业防护。

16、住院期间要保证患者安全，病室通道要通畅，病房环境布置、设置设施应考虑病人的安全，病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火，防止各种意外发生。

四、护理安全管理措施

（一）加强护士安全意识和法制教育

树立“安全第一”思想，提高工作责任心，每年举办1—2次全院安全教育培训。各病区利用多种形式加强安全意识教育、警示等。

（二）加强监督重点制度的落实，包括

1、值班、交接班制度

2、查对制度

3、抢救工作制度

4、护理会诊制度

5、安全查房制度

6、医疗事故、意外事件处理和报告制度

7、消毒隔离制度

8、特殊区域管理制度等

（三）加强护理人员专业技术训练，提高护理人员素质

按继续教育培训方案的要求，严格学分登记制度，进行学分管理，院内、外培训相结合，对护师以下护士院内短期培训，逐步安排到ICU、急诊科等科室。护士参加院内、外业务学习、护理查房达80%以上。

（四）注重前瞻控制，防范护理差错事故

1、成立护理部安全管理委员会，建立护理安全分级管理网络。

2、建立安全查房制度，及时发现、消除不安全隐患。

3、建立和完善医疗事故、意外事件处理等报告制度。

4、护理人力配备适当，符合规范要求，保证病人需求及安全，达到床位：护士=1：0.4。

5、严格执行护理常规及操作程序，新技术、新业务开展必须建立相应操作规程，做到有章可循（交护理部备案）。

6、严格规范护理安全管理，将护理安全列入护理质量专项检查中，建立安全隐患质量评估。

（五）规范护理安全管理，将护理安全列入护理质量专项检查中，定期或不定期进行检查，检查结果与质控挂钩。

五、安全护理查房制度

（一）科室安全护理查房制度

1、护士长必须每周检查科内安全护理情况，发现问题及时指出纠正。对易出现不安全事件的人员、项目要进行重点培训和教育。

2、护士长每月组织科内人员进行安全护理分析，总结经验，提出整改措施，定期进行效果评价。

3、发现疑难问题，要及时上报护理部。

（二）护理部安全护理查房制度

护理部每2—3个月组织护士长和安全管理委员会进行安全护理查房一次，查房内容包括：

1、由安全护理科室介绍安全管理经验。

2、护理部反馈不安全隐患、事件信息，并提出整改措施。

3、讨论疑难问题，研究、制定妥善解决问题的办法。

六、分级护理工作制度

分级护理是患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分为特级、一级、二级和三级护理4个级别。在住院患者一览表上采用不同颜色进行标识，特级和一级用红色标志，二级用黄色标志，三级护理可不做标识，患者床头卡标注相应的护理级别。

（一）分级护理依据

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

（1）病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（2）重症监护患者；

（3）各种复杂或者大手术后的患者；

（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

2、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

（1）病情趋向稳定的重症患者；

（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

3、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：

（1）病情稳定，仍需卧床的患者；

（2）生活部分自理的患者。