静脉营养支持疗法与护理

静脉营养支持疗法与护理

临床上营养支持包括胃肠外营养与胃肠内营养两大类。胃肠外营养是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素，当病人禁食或不能经胃肠内供给营养物质时，机体所需营养素均需经静脉途径提供，称为全胃肠外营养，也就是静脉营养支。

一、静脉营养概述

（一）什么是营养？

营养是人体接受和利用一些必需的原料以维持生存、成长、修复衰老组织、延续生命的需要。营养需求和营养摄入达到平衡才能称之为健康。如果营养摄入不足很可能引起营养不良。

（二）营养不良的分类

临床上将营养不良分为三种类型：消瘦型营养不良、低蛋白血症型营养不良和混合型营养不良。临床上大部分危重病人的营养不良是应激引起的低蛋白血症型营养不良，有些是恶性肿瘤引起的恶性营养不良。

（三）营养支持目的

营养支持的目的是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需要的各种营养物质，达到预防或纠正热量－蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。其中危重病人合理营养供给目的是

维持体内平衡，帮助病人渡过危险期。

（四）静脉营养的概念

营养支持分两大类：肠内营养和静脉营养支持。其中静脉营养在临床上通常称为胃肠外营养，主要是通过胃肠外途径为病人提供所需的营养素。完全静脉营养(完全胃肠外营养TPN)是指静脉输入是病人摄取营养的唯一途径，它提供病人所需要的全部营养素。

二、静脉营养的适应症

（一）静脉营养疗效显著的适应证

1. 胃肠道梗阻：喷门癌、幽门梗阻、肠梗阻；

2. 胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：②小肠疾病：③放射性肠炎，④严重腹泻；

3. 重症胰腺炎：此类病人因先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证；

4. 高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等；

5. 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。

（二）静脉营养支持有效的适应证

1. 大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7～10天；预计大手术后5～7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始静脉营养

支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。

2. 肠外瘘：在控制感染充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。静脉营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。

3. 炎性肠道疾病：溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可以缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜的修复。

4. 严重营养不良的肿瘤病人：应于术前7～10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。

5. 重要脏器功能不全：包括:①肝功能不全；②肾功能不全；③心、肺功能不全等病人，因合并蛋白质-能量混合型营养不良。

三、静脉营养物质的选择

总的来说，营养物质从四个方面来进行选择，包括能源物质、蛋白质、水和电解质、维生素和微量元素。常用的营养物质是七大营养素：蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质、微量元素和水。临床上更多的将其分为三大营养素和三小营养素，其中三大营养素包括氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂。三小营养素包括电解质、微量元素和维生素。可见，营养支持需要全面均衡的营养物质的供给，机体才能维持营养平衡。

（一）全静脉营养液的配方

一般有三种类型，包括：临床上常用三升袋配置的“全合一”配方；

由生产厂家提供的全静脉营养液隔膜袋；另一种是分别输注的，分别输注多见于部分静脉营养支持。

（二）配制“全合一”静脉营养液的顺序

1. 首先将微量元素和电解质制剂分别加入氨基酸液内。

2. 然后将磷酸盐制剂加入葡萄糖液内。

3. 再将配制好的氨基酸溶液及配制好的葡萄溶液同时混入三升袋内，肉眼检查三升袋内有无沉淀生成。

4. 再用脂溶性维生素乳剂稀释水溶性维生素后再加入脂肪乳内。

5. 最后将配制好的脂肪乳加入已装有混合好氨基酸和葡萄糖的三升袋中。

四、营养液的输入方式

营养液的配制需要在洁净台或药物配制中心完成。全静脉营养液输注途径是通过中心静脉和周围静脉进行输注的。以下是中心静脉和周围静脉输注营养液的优缺点对比。

（一）中心静脉营养

中心静脉输注营养液的优点是：能够提供较高的热量需求；能够耐受较大的输液体积；能够耐受较高浓度的输液；可应用于长时间的胃肠外营养。但它的缺点是：并发症较多，而且比较严重；需要配置三升袋；需要管道的特殊护理；费用较高。

（二）周围静脉营养

周围静脉输注营养液的优点是：简便，容易操作；并发症少；很多病人都容易接受；费用较少。它的缺点是：因为输液速度的影响，而使

输液容量受限，容易引起静脉炎。

静脉营养最好通过中心静脉导管供给营养，特别是长期需要静脉营养支持的病人。

五、静脉营养并发症的预防及其护理

长期静脉营养支持引发的并发症较多，而且较为严重，临床上应以预防为主。常见的并发症有静脉穿刺和置管有关的主要并发症、代谢并发症、感染并发症三大类。

（一）静脉穿刺和置管有关的主要并发症

主要包括气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管移位和静脉炎等。

1. 气胸：病人静脉穿刺时或置管后出现胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时，应考虑气胸的发生。胸部X线检查可明确诊断。临床可根据气胸的严重程度，给予继续观察、胸腔抽气减压或胸腔闭室引流。

2. 血管损伤：在同一部位反复穿刺时易损伤血管，表现为出血或血肿形成，应立即退针，局部压迫止血。

3. 胸导管损伤：发生于左侧胸骨下穿刺时，发现有清凉的淋巴液渗出应立即退针或拔除导管，偶尔可以发生乳糜瘘，少数需做引流或手术处理。

4. 空气栓塞：发生于静脉穿刺置管时，故锁骨下静脉穿刺时，致病人于平卧位，置管成功后，及时连接输液通道，输液过程及时更换液体，输液结束应及时封管。一旦考虑空气栓塞，立即致病人左侧卧位，