方剂学-泻下剂

第三单元泻下剂

细目一概述

1.泻下剂的适用范围泻下剂主要适应于里实证。里实证有因热而结实者，有因寒而结实者，有因燥而结实者，有因水而结实者，均可使用泻下剂。此外，邪实而正虚者，也可使用泻下剂，但当使用泻下剂中的攻补兼施剂为宜。

2.泻下剂的应用注意事项

临证首当辨别里实证的性质及患者体质的虚实，分别选用相应治法方剂。热结者，宜寒下；寒结者，宜温下；燥结者，宜润下；水结者，宜逐水；邪实而正虚者，又当攻补兼施。

泻下剂是为里实证而设，用于表证已解，里实已成之时。若患者表证未解，里实虽成，亦不可纯用泻下剂，以防表邪随泻下内陷而变生他证，应权衡表里证之轻重缓急，或先解表后攻里，或表里双解。

里实证若兼瘀血、虫积、痰浊等，应酌情与活血祛瘀、驱虫、化痰等法配合使用。

年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用泻下剂。必需使用时，也宜配伍补益扶正之品，祛邪不忘扶正。

泻下剂易伤胃气，得效即止，慎勿过剂。服药期间应注意调理饮食，少食或忌食油腻或不易消化的食物，以免重伤胃气。

细目二寒下

大承气汤

《伤寒论》

组成：大黄四两厚朴半斤枳实五枚芒硝三合

方歌：大承气汤用芒硝，大黄枳实厚朴饶，

去硝名曰小承气，调味承气硝黄草。

速记：小黄识谱。

功用：峻下热结。

主治：

（1）阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

（2）热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

（3）里热实证之热厥、痉病或发狂等。

配伍意义：本方证乃伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热，或温病邪入胃肠，热盛灼津，燥屎乃成，邪热与肠中燥屎互结成实之阳明腑实证。前人将阳明腑实证的特点归纳为“痞、满、燥、实”四字。所谓“痞”即自觉胸脘闷塞不通，有压重感；“满”是脘腹胀满，按之有抵抗感；“燥”是肠中燥屎干结不下；“实“是实热内结，腹痛拒按，大便不通，或下利清水而腹痛不减，以及潮热谵语，脉实等。“热结旁流证”乃燥屎坚结于里，胃肠欲排不能，逼迫津液从燥屎之旁流下所致。热厥、痉病、发狂等皆因实热内结，或气机阻滞，阳气受遏，不能外达于四肢；或热盛伤津劫液，筋脉失养而挛急；或胃肠浊热上扰心神，神明昏乱等所造成。

证候表现虽然各异，然其病机则同，皆是里热结实之重证。治法当峻下热结，急下存阴，釜底抽薪。故方中以苦寒通降之生大黄为君，泻热通便，荡涤胃肠实热积滞。以咸寒润降之芒硝为臣，泻热通便，软坚润燥，以除燥坚。大黄、芒硝配合，相须为用，泻下热结之力益峻。佐以厚朴下气除满，枳实行气消痞，二药合而用之，既能消痞除满，又能通降下行胃肠气机，以助泻下通便。以上四药相合，共奏峻下热结之功。本方煎服方法为：先煎枳实、厚朴；后下大黄；再溶服芒硝。大黄之所以生用、后下，是取其泻下之力峻猛。若大黄久煎，则泻下之力缓，达不到峻下热结之功效。

此外，热结旁流治以大承气汤，是因“旁流”为现象，燥屎坚结才是本质，故用峻下，使热结得去，“旁流”可止，乃属“通因通用”之法。

热厥治以大承气汤，是因四肢厥冷为假象，里实热结是本质，所谓“热深者，厥亦深”，四肢虽厥寒，但必见大便秘结、腹痛拒按、口干舌燥、脉滑实等实热证候，故用寒下使热结得下，气机宣畅，阳气敷布外达而厥逆可回。这种用寒下之法治厥冷之证，亦称为“寒因寒用”。

全方配伍特点：泻下与行气并重，泻下以利行气，行气以助泻下，相辅相成，共成峻下热结的最佳配伍。

大黄牡丹汤

《金匮要略》

组成：大黄四两牡丹皮一两桃仁五十个冬瓜仁半升芒硝三合

方歌：金匮大黄牡丹汤，桃仁芒硝瓜子襄，

肠痈初起腹按痛，尚未成脓服之消。

速记：黄涛担冬瓜忙。

功用：泻热破瘀，散结消肿。

主治：肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。

细目三温下

温脾汤

《备急千金要方》

组成：大黄五两当归干姜各三两附子人参芒硝甘草各二两

方歌：温脾参附与干姜，甘草当归硝大黄，

寒热并行治寒积，脐腹绞结痛非常。

速记：黄夫人当忙炒姜。

功用：攻下冷积，温补脾阳。

主治：阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

配伍意义：本方证因脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻所致，其中脾阳不足为致病之本，寒积停滞为标。治疗若纯用攻下则更伤中阳，若单用温补则寒积难去，惟攻逐寒积与温补脾阳并用，方为两全之策。故方中以附子配大黄为君药，用附子大辛大热之性，温壮脾阳，解散寒凝；以大黄泻下已成之冷积。臣以芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温中散寒。佐以人参、当归益气养血，使下不伤正。佐使甘草既助人参益气，又可调和诸药。本方由温补脾阳药与寒下攻积药配伍组成，温通、泻下、补益三法兼备，温阳以祛寒、攻下不伤正，共奏攻下冷积，温补脾阳之功。

细目四润下

麻子仁丸

《伤寒论》

组成：麻子仁二升芍药半斤枳实半斤大黄一斤厚朴一尺杏仁一升蜜

方歌：麻子仁丸小承气，杏芍麻仁治便秘，

胃热津亏解便难，润肠通便脾约济。

速记：布什妈要大白杏。

功用：润肠泄热，行气通便。

主治：肠胃燥热，脾约便秘证。大便干结，小便频数。

具有润肠泄热，行气通便功用的方剂是

A.大承气汤

B.济川煎

C.大黄牡丹汤

D.麻子仁丸

E.十枣汤

『正确答案』D

『答案解析』麻子仁丸功用：润肠泄热，行气通便。

下列除哪项外，均是大承气汤主治证可能见到的临床表现

A.腹痛便秘

B.小便频数

C.潮热谵语

D.手足濈然汗出

E.下利清水

『正确答案』B

『答案解析』大承气汤主治：

（1）阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

（2）热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

（3）里热实证之热厥、痉病或发狂等。

A.大便稀溏

B.腰膝酸软

C.小便频数

D.久痢赤白

E.手足不温

温脾汤的主治证候中有

麻子仁丸的主治证候中有

『正确答案』E、C

『答案解析』1.温脾汤主治：阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

2.麻子仁丸主治：肠胃燥热，脾约便秘证。大便干结，小便频数。