第31章 严重创伤病人的麻醉

琥珀胆碱对循环系统影响较小，是休克病人快速诱
导插管的常用药物。非去极化肌松药的缺点是起效 时间较长，采用预充法，即在麻醉诱导前3～4min， 先静注预定量15%～20%的非去极化肌松药作为预 充，病人并无不适感觉，在麻醉诱导时再注完剩余 量，可在90s内显效，明显缩短了起效时间。
三、麻醉过程监测
1．心脏功能估计 根据病人活动后表现及屏气 试验等进行估计，以了解病人心脏功能对麻醉 的耐受力。
2．肺功能估计 术前行必要的呼吸功能测验， 以预示术后可否发生肺功能不全。
简单试验肺功能储备的方法有：
①测胸腔周径法：测量深呼吸时，胸腔周径 的差别，超过4cm以上者，提示无严重肺部 疾病和肺功能不全。
下列五项评分之和即为TS，即TS=A+B+C+D+E A——昏迷评分 B——呼吸频率（次/分） C——呼吸困难 D——收缩血压 E——毛细血管再充盈试验
Jaeobs等指出，TS为14～16分者，生理变化小，
存活率高达96%；1～3分者，生理变化很大，死 亡率超过96%；4～13分者，生理变化明显，救治 效果显著。
第五节 几种常见严重创伤病人的麻醉处理
一、胸部创伤病人的 麻醉处理 胸部损伤无论是开放 型或是闭合型，通气 功能都受影响。
肺实质损伤者多伴有咯血，诱 导插管时要避免呛咳，要警惕 大量血液涌出造成窒息意外。
胸部创伤常需在气管内插管静 脉复合或静吸复合麻醉下急症 开胸手术。
麻醉处理总原则为浅麻醉，辅 助肌松药，控制呼吸，改善呼 吸功能。
（四）CRAMS评分
1982年Cormican用循环、呼吸、腹部（包括胸）、 运动和语言五个参数的英文字头，即CRAMS为名建 立了CRAMS评分，后经Clemmer修订并提出分值 ≥7的伤员属轻伤，死亡率为0.15%；≤6者为重伤， 死亡率为62%。
（五）严重创伤病人生命器官功能不全 的评估
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第四节 麻醉处理原则
对严重创伤病人，术前应给适当量止痛、镇 静药，消除病人紧张及恐惧，不使血压降低、 不抑制呼吸为前提；对已昏迷或垂危病人只 应用抗胆碱药；对处于休克状态病人，最好 是小量、分次静脉给药。
此类病人的麻醉选择可根据病人情况、手术 要求选用局部麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉， 选用全身麻醉时以气管内全麻为宜，它可保 证充分吸氧，有利于对呼吸进行控制。
（二）椎管内麻醉
椎管内麻醉对人体的生理影响
与麻醉范围直接有关。在休克
好转前，禁用椎管内麻醉。但
对病情较轻、术前经治疗已使低血容量得到一定程度 纠正，低、中平面的硬膜外阻滞仍可考虑，但应谨 慎从事。置入硬膜外导管后，不宜立即注药，待平 卧位建立输液通道后，再分次小量试探性注药。严 格控制麻醉范围，加强动脉压监测，实施升压复苏 措施。若循环变化明显，应立即放弃硬膜外阻滞， 改用其他麻醉方法。
压和动脉压均在低值时，常提示血容量不足，应继续 加快补液。
4．体温监测 严重休克初期，病人的中心温度与外
周温度差加大，经治疗组织灌流改善后，温度差即可 减小。
5．血细胞比容 监测血细胞比容，可了解组织供氧
情况。
6．动脉血乳酸盐 它是监测无氧代谢有价值的方法，
是了解疗效和判断预后的重要指标。
7．动脉血气 当病人PaCO2＞65mmHg或
（三）全身麻醉
严重创伤如为多发骨折，头颈、躯干损伤病 人，都应选用全麻下手术，但必须避免深麻醉， 只需维持浅麻醉结合肌松药即可完成手术。
1．吸入全麻 绝大部分吸入全麻药均抑制循环
功能，其程度与全麻的深度成正比。氟烷、安氟 醚抑制循环较轻。异氟醚
在2 MAC时才使心排 输出量降低。
2．静脉全麻
大多数静脉全麻药是作为全麻诱导药。硫喷妥钠 可直接抑制心肌和扩张外周血管，不宜用于休克病人。 羟丁酸钠有升压和减慢脉率的作用，即使用于全身情 况很差的病人，也易保持循环稳定。依托咪酯及异丙 酚虽可产生与用量相关的心肌负性变力性作用，但较 硫喷妥钠轻。氯胺酮具有兴奋循环作用，经大量病例 观察，氯胺酮用于休克病人麻醉，效果满意，绝大部 分病人在给药后动脉压均有不同程度升高。
一、严重创伤病人病情严重程度的评估
（一）ASA病情评估分级 （二）闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型
1．格拉斯哥昏迷记分法（GCS） 2．伤情分型 （1）轻型：13～15分，意识障碍在20min以内。 （2）中型：9～12分，意识障碍20min至6h。 （3）重型：3～8分（有的作者主张3～7分），伤后昏 迷至少6h以上或伤后24h内意识情况恶化再次昏迷者。 有些单位进一步将3～8分分为两型，即6～8分为重型， 3～5分为特重型。
对并存肺挫伤者，应严格限制 术中输血输液量，充分估计失 血量，谨防输血输液过量招致 肺水肿。
3．麻醉诱导 麻醉诱导的关键之一是必
须首先控制呼吸道，防止胃内容物反流和误 吸，可采取下列措施：
（1）放置粗胃管吸引，虽不能完全吸净胃内 容物，但因胃管刺激有时诱发呕吐，有助于 将部分胃内容物吐出，惟切忌在病人处于休 克时施行。
（2）西咪替丁为H2组胺受体阻滞药，有降低 胃液酸度、减少胃液分泌、减轻酸性液误吸 综合征严重程度的功效。
（3）表面麻醉清醒气管插管是保证呼吸道通畅、避免 误吸最安全的方法。
具体步骤如下：①抽吸胃管尽量吸尽胃内容物；②吸纯 氧去氮；③静注阿托品0.5mg；④静注小剂量非去极化 肌松药，⑤静注硫喷妥钠（3～4mg/kg）或氯胺酮 （1～2mg/kg）或依托咪酯0.3mg/kg诱导；继之静注琥 珀胆碱1～1.5mg/kg；⑥术者施行控制呼吸，助手压迫 环状软骨防止气体进入胃内；⑦迅速暴露声门、插管， 并将导管套囊充气。
第三节 麻醉前急救及治疗
麻醉前急救及治疗是提高麻醉、手术安全 性的重要环节，若立即手术是挽救病人生命的 唯一手段，则应在积极采取有效治疗措施的 同时，立即进行手术。
对严重创伤病人的术前治疗可概括 为以下五方面：
1．确保气道通畅及供氧 对深度昏迷或 脑疝病人，以及颌面部严重创伤病人，可紧 急行气管内插管，吸净气道分泌物及误吸呕 吐物，以确保气道通畅 2．确保静脉路通畅及迅速补足血容量 3．纠正代谢性酸中毒 4．解除病人疼痛 5．监测
5．饱胃 创伤病人多非空腹，因此防止呕吐误 吸极为重要。麻醉诱导前应明确病人进食与 受伤的间隔时间。有人强调伤后24h内都存 在呕吐误吸危险，慎重处理。
第二节 严重创伤病人的麻醉特点
此类病人的麻醉处理概括为： 1．不能耐受深麻醉 2．难以配合麻醉 3．难以避免呕吐误吸 4．麻醉药作用时间明显延长 5．常伴有不同程度脱水、酸中毒 6．常需支持循环功能
②测火柴试验：病人平静后，嘱深呼吸，然 后张口快速呼气，能将置于15cm远的火柴吹 熄者，提示肺储备功能好，否则示储备低下。
4．肾功能估计
尿液分析（血细胞、糖、蛋白）、血浆白蛋 白、血尿素氮（BUN）、血清肌酐值、内生 肌酐清除率、尿浓缩试验和酚红试验等，是 较有价值的肾功能测定。以24h内生肌酐清 除率和BUN为指标，可将肾功能损害分为轻、 中、重三类。
病人于急诊室抢救时如已插入气管导管，入
手术室后应检查导管的位置、粗细、通畅度 及有无漏气，若不够理想，应予以更换。
呕吐、误吸不仅可发生于麻醉诱导期，也易
发生于麻醉苏醒期，因此，创伤急诊手术后， 必须等待病人咳嗽、吞咽反射恢复、呼之能 应答后再谨慎拔管。
4．麻醉维持
低血容量休克病人对全麻药的耐量减小，无论吸 入、静脉或静吸复合用药仅需小量就足以维持麻醉。
胸、腹部严重创伤病人可用0.05%～0.1%氯胺酮 溶液静脉持续滴注维持，并结合肌松药和其他镇痛药， 或氧化亚氮-氧维持，肌松药可选用对循环影响轻微 的泮库溴铵。氯胺酮有颅内压和眼内压升高的缺点， 应慎用或避免用于脑外伤和眼外伤病人。
神经安定镇痛麻醉适用于某些危重病人，对血
压、脉搏的影响较轻，循环较易维持稳定，但 必须强调在补足血容量的基础上施行。
一、麻醉药与麻醉方法选择 （一）部位麻醉
局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸、循环的干 扰最少，适用于创伤及创伤性休克病人。
在休克情况下，病人对局麻药物的耐量相应 降低，应严格控制用量，以防中毒反应。局 部浸润麻醉的缺点是肌肉不够松弛，在探查 腹腔和牵拉脏器时，病人常感不适，有时恶 心、呕吐，躁动不安，影响手术进行。
常见严重创伤病人的围术期 麻醉管理
1、熟悉严重创伤病人的麻醉估计与病情特点。 2、掌握重创严伤病人的麻醉特点。 3、熟悉麻醉前急救及治疗。 4、掌握严重创伤病人的麻醉处理原则。 5、熟悉几种常见严重创伤病人的麻醉处理。 6、了解术后并发症的防治。
重点
严重创伤病人的麻醉特点、严重创伤病 人的麻醉处理原则。
常用的监测项目如下：
1．脉率与动脉压 严重休克时，袖带血压计难以
测出血压，此时如经桡动脉穿刺插管直接测定动脉压， 有助于判断病情，放置桡动脉导管后，还可提供动脉 血气分析的采血通道。
2．尿量 当每小时尿量低于20ml时，提示应继续
加强抗休克措施，当补足血容量后，尿量即可增多。
3．中心静脉压与肺毛细血管楔压 当中心静脉
创伤病人的麻醉方法必须掌握多种麻醉药复合
的平衡麻醉原则，以尽量减轻机体对麻醉的负 担，尤其于长时间麻醉时，不宜使用单一的吸 入麻醉药，否则麻醉药在组织中过饱和，易招 致术后肺部并发症。
二、肌松弛药的应用
休克病人应用肌松药，不仅可使麻醉能保持在较浅
水平，从而减轻全麻药对循环的影响，而且使体腔 内手术区显露更好，有助于手术顺利施行。
2．病情严重 严重损伤均伴失血和失液，因急性 血容量丢失常出现失血性休克。对严重创伤病 人必须强调早期行循环、呼吸复苏，应在现场 急救，转运途中更需不间断地行复苏处理。
3．病情复杂 严重创伤多为多处伤，多处伤增加 了病情复杂性，处理困难，死亡率也相应增加。
4.疼痛剧烈 疼痛不仅病人痛苦，更可增高并 发症率和影响康复。胸部损伤疼痛可显著减 低肺通气量，促使肺分泌物潴留，增加肺部 感染。