基本公共卫生培训课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
PPT模板下载：www.1ppt.com/moban/ 节日PPT模板：www.1ppt.com/jieri/ PPT背景图片：www.1ppt.com/beijing/ 优秀PPT下载：www.1ppt.com/xiazai/ Word教程： www.1ppt.com/word/ 资料下载：www.1ppt.com/ziliao/ 范文下载：www.1ppt.com/fanwen/ 教案下载：www.1ppt.com/jiaoan/
服务内容
• （一）《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》
• （二）重点人群健康教育。
• （三）开展健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。
• （四）开展高血压、糖尿病、
冠心病、结核病等重点
疾病健康教育。
• （五）开展公共卫生问题健康教育。
（六）服务形式及要求
1.提供健康教育资料：印刷资料（每年不少于12种）、 音像资料（每年不少于 6种）
• 管理要求：
– 建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人。 – 管理方式要易于检索，实行有效动态管理。注意保护居民隐私。
服务内容
（一）居民健康档案的内容：
个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务 记录
（二）居民健康档案的建立：
建立档案，填写记录，发放信息卡
入户调查、疾病筛查、健康
2.设置健康教育宣传栏：不少于1个
3.开展公众健康咨询活动：1月举办1次
4.举办健康知识讲座：村卫生室每两个月举办1次 ，卫生院每个月举办1次。
（六）中医药管理
结合重点人群（老年人，糖尿病，高血压，孕产妇，0-6岁儿童）通过 宣传教育或讲座的形式进行宣传，并且发放传资料，解答群众提出的 问题。 根据老年人体检时进行33道题面对面的问答，做出正确的中医 体质辨识，并根据体质进行中医指导，从而让广大群众得到更有利于 健康的知识常识。
随访具体内容:
1.危重情况紧急处理： 询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应 和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。
• 2.分类干预： • 若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。 • A: 检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重来自百度文库心率，计算体质指数（BMI）。
4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、 吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
糖尿病患者管理
1、2型糖尿病患者发现。 2、随访：询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查
和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。 3、健康检查：包括血压、体重、空腹血糖（指血）测
• 4. 重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。 • 内容包括：血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力
的一般检查。
• 有条件的地区：建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、
Ｂ超等检查。
• 5. 建议有条件的地区增加对患者的随访次数。
（五）健康教育
• 规范管理率不低于20%，以后逐年增加。 为病情稳定的患者开展社区康复训练指导。
服务对象
• 辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。
• 重性精神疾病：指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严
重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损 的一组精神疾病。
精神疾病
• 主要包括：
量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般 检查。 ✓ 有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、血常规、尿 常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部 Ｂ超和认知功能、情感状态的初筛检查。 4、信息记录。
（四）严重精神障碍患者管理
有专业或接受过重性精神病管理相关培训的专（兼）职人员，负责对辖区内精
服务内容
一、0-6岁儿童中医健康指导内容（每个儿童每两年“看”一次中医）：分别在6月至1岁期间、 1至3岁期间、3岁至6岁期间各进行一次中医健康指导（共3次），运用中医四诊合参对儿童健 康状态进行辨识，提供儿童饮食调养、起居活动和中成药合理应用等进行指导，传授足三里、 涌泉等10个穴位按揉、腹部推拿、捏脊等适宜居民自行操作的中医技术，对各年龄段儿童常 见疾病或潜在因素有针对性地提供中医干预方案或给予转诊建议，并记录在健康档案中。6月 至1岁期间的婴儿重点干预泄泻、湿疹、厌食、积滞、疳证；1岁至3岁期间的幼儿重点干预反 复呼吸道感染、慢性咳嗽、厌食、积滞、疳证、便秘；3岁至6岁期间的学龄前儿童重点干预 反复呼吸道感染、慢性咳嗽、哮喘、多发性抽搐症、遗尿、肥胖症、厌食。
每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影 响健康的危险因素咨询指导和干预、体格检查、检查1 次空腹血糖等。
老年居民健康管理率应达到50%以上，以后逐年增加， 健康体检表完整率应达到80%以上。
对发现的慢性病患者纳入慢病患者健康管理，对高危 人群要进行有针对性的健康教育，告知要定期随访。
•
精神分裂症
•
分裂情感性精神障碍
•
偏执性精神病
•
双相障碍等。
服务内容
（一）建立健康档案
• 在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治
疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面 评估，为其建立居民健康档案。
• 除个人基本信息外，还需填写《重性精神疾病患者个人信息补充表》，内
2、保健或有害食品 玉米、荞麦、薯类、燕麦（防止糖尿病）、小米、豆类
松花蛋不宜食用，含有铅；臭豆腐不能常吃；味精不能多用，最 好不要用；一天吃蛋不超过一个；猪肝，胆固醇过高，不宜多吃； 烤羊肉串、腌菜，致癌；油条，有害肾脏、脑细胞。
3、饮食制度科学合理 形成规律，做到早吃好、中吃饱、晚吃少，最好定时定量，
1、对辖区内65岁及以上老年人进行登记管理。 2、每年进行1次健康检查。 3、健康生活方式和健康状况评估。 健康饮食、适度运动、避免伤害、良好状态。 4、体格检查。 5、辅助检查。 6、干预。 7、健康教育。
1、平衡膳食 食物多样、谷类为主； 多吃蔬菜、水果和薯类； 常吃奶类、豆类或其制品； 经常吃鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油； 饮食与体力活动要平衡，适宜体重； 吃清淡少盐的膳食； 饮酒应限量； 吃清洁卫生、不变质的食物。
高血压患者健康管理
对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社 区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的 随访。
1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压 ≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕 、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊 娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理 的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生 院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情 况。
• 怎么建？
– 门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式 – 在自愿的基础上 – 统一、规范：统一档案编码、识别码和健康问题编码。依据卫生部《健康档案
卫生服务信息基本数据元标准》（试行稿）和规范。
• 内容是什么？
– 个人基本信息 – 主要健康问题（健康体检） – 重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录
少量多餐。 早餐应占总热量的 30% 午餐应占总热量的 40% 晚餐应占总热量的 25% 加餐应占总热量的 5%
4、合理加工科学烹调 饮食清洁卫生 清淡、细软为宜 忌肥、甘、厚 忌过冷过热
适合老年人的锻炼项目
适合老年人的锻炼项目
(1)散步 陶冶情志、和缓轻松、祛病延年 (2)慢跑 锻炼心肺、增加各系统器官的协调性、降
行业PPT模板：www.1ppt.com/hangye/ PPT素材下载：www.1ppt.com/sucai/ PPT图表下载：www.1ppt.com/tubiao/ PPT教程： www.1ppt.com/powerpoint/ Excel教程：www.1ppt.com/excel/ PPT课件下载：www.1ppt.com/kejian/ 试卷下载：www.1ppt.com/shiti/
健康教育宣传栏：在辖区内按照标准设置，村卫生室每年6期1
个宣传栏，卫生院每年6期2个宣传栏。
健康知识讲座：卫生院每月1次，村卫生室每两月1次。 健康教育咨询服务：每年≥ 9次/年（利用各种健康主题日或节假
日）。
健康教育年度计划。 每项健教活动要有完整的健教活动记录和资料，并存档保存。每
年做好健教工作的总结评价。
低体重、改善脂肪代谢 (3)太极拳 非常适合于老年人的一种锻炼项目 (4)球类运动 健身球、乒乓球、羽毛球、网球、台球、
门球和高尔夫球 (5)跳舞 精神愉快，心旷神怡
（三）慢性管理
提供免费血压测量服务，并登记存档。 对高血压患者实施规范化管理： • 每年至少随访4次，进行分类干预。 • 有转诊指征及时转诊。 • 告知患者每年至少进行1次全面健康检查。 • 及时更新患者健康档案。 • 规范管理率不低于40%，以后每年递增。
神病患者进行分类登记并实行连续管理；有方便开展心理健康指导的场所。
管理率达到30%以上，以后逐年增加。 对已确诊的在家居住的病情稳定和基本稳定患者: • 纳入管理时—1次全面评估、建立健康档案。 • 纳入管理后—在专科机构指导下每年至少随访4次，至少进行1次综合评价。发
现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。
体检 ，填写相应记录
装档统一存放
（三）居民健康档案的使用 ： 更新、补充
服务要求
（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用 过程中要注意保护服务对象的个人隐私。
（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过 多种信息采集 方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新， 保持资料的连续性。
国家基本公共卫生服务项目
目录
1 2 3 4 5 6
居民健康档案 老年人健康管理 慢性病管理 严重精神障碍管理 健康教育 中医药管理
7
结核患者管理
8
儿童保健
9
预防接种
10
孕产妇保健
11
传染病管理
12
卫生计生监督协管服
务
（一）建立居民健康档案
• 为谁建？
– 重点人群、接受服务的人群、逐步扩展到全人群
（三）统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家 统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居） 委会为单位，编制居民健 康档案唯一编码。同时将建档居民的 身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定 基础。
（二）老年人管理
掌握辖区65岁以上人口数量及分布，并进行登记管理。
B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情 感状态的初筛检查。）
• 4、信息记录。
高危人群的识别
• 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群： • （1）血压高值，收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～
89mmHg；
• （2）超重或肥胖（腰围男性≥85cm，女性≥80cm）； • （3）高血压家族史（一、二级亲属）； • （4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）； • （5）男性≥55岁，更年期后的女性； • （6）长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。
知力等；
• B:询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结
果等； C: 根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能
是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况。
• 3. 每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康
教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助，并及 时填写《重性精神疾病患者随访服务记录表》。
容包括：患者的监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症 状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社 会的影响、关锁情况等。 （二）随访
对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。 随访的主要目的：提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患
者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转 诊，并进行紧急处理。
高血压患者管理
• 1、高血压患者发现。 • 2、管理：至少4次面对面随访（询问病情、进行血
压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理 等健康指导） 。 • 3、健康检查：包括血压、体重、随机血糖（指 血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一 般检查 。
（有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、 血脂、
服务内容
• （一）《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》
• （二）重点人群健康教育。
• （三）开展健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。
• （四）开展高血压、糖尿病、
冠心病、结核病等重点
疾病健康教育。
• （五）开展公共卫生问题健康教育。
（六）服务形式及要求
1.提供健康教育资料：印刷资料（每年不少于12种）、 音像资料（每年不少于 6种）
• 管理要求：
– 建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人。 – 管理方式要易于检索，实行有效动态管理。注意保护居民隐私。
服务内容
（一）居民健康档案的内容：
个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务 记录
（二）居民健康档案的建立：
建立档案，填写记录，发放信息卡
入户调查、疾病筛查、健康
2.设置健康教育宣传栏：不少于1个
3.开展公众健康咨询活动：1月举办1次
4.举办健康知识讲座：村卫生室每两个月举办1次 ，卫生院每个月举办1次。
（六）中医药管理
结合重点人群（老年人，糖尿病，高血压，孕产妇，0-6岁儿童）通过 宣传教育或讲座的形式进行宣传，并且发放传资料，解答群众提出的 问题。 根据老年人体检时进行33道题面对面的问答，做出正确的中医 体质辨识，并根据体质进行中医指导，从而让广大群众得到更有利于 健康的知识常识。
随访具体内容:
1.危重情况紧急处理： 询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应 和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。
• 2.分类干预： • 若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。 • A: 检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重来自百度文库心率，计算体质指数（BMI）。
4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、 吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
糖尿病患者管理
1、2型糖尿病患者发现。 2、随访：询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查
和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。 3、健康检查：包括血压、体重、空腹血糖（指血）测
• 4. 重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。 • 内容包括：血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力
的一般检查。
• 有条件的地区：建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、
Ｂ超等检查。
• 5. 建议有条件的地区增加对患者的随访次数。
（五）健康教育
• 规范管理率不低于20%，以后逐年增加。 为病情稳定的患者开展社区康复训练指导。
服务对象
• 辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。
• 重性精神疾病：指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严
重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损 的一组精神疾病。
精神疾病
• 主要包括：
量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般 检查。 ✓ 有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、血常规、尿 常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部 Ｂ超和认知功能、情感状态的初筛检查。 4、信息记录。
（四）严重精神障碍患者管理
有专业或接受过重性精神病管理相关培训的专（兼）职人员，负责对辖区内精
服务内容
一、0-6岁儿童中医健康指导内容（每个儿童每两年“看”一次中医）：分别在6月至1岁期间、 1至3岁期间、3岁至6岁期间各进行一次中医健康指导（共3次），运用中医四诊合参对儿童健 康状态进行辨识，提供儿童饮食调养、起居活动和中成药合理应用等进行指导，传授足三里、 涌泉等10个穴位按揉、腹部推拿、捏脊等适宜居民自行操作的中医技术，对各年龄段儿童常 见疾病或潜在因素有针对性地提供中医干预方案或给予转诊建议，并记录在健康档案中。6月 至1岁期间的婴儿重点干预泄泻、湿疹、厌食、积滞、疳证；1岁至3岁期间的幼儿重点干预反 复呼吸道感染、慢性咳嗽、厌食、积滞、疳证、便秘；3岁至6岁期间的学龄前儿童重点干预 反复呼吸道感染、慢性咳嗽、哮喘、多发性抽搐症、遗尿、肥胖症、厌食。
每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影 响健康的危险因素咨询指导和干预、体格检查、检查1 次空腹血糖等。
老年居民健康管理率应达到50%以上，以后逐年增加， 健康体检表完整率应达到80%以上。
对发现的慢性病患者纳入慢病患者健康管理，对高危 人群要进行有针对性的健康教育，告知要定期随访。
•
精神分裂症
•
分裂情感性精神障碍
•
偏执性精神病
•
双相障碍等。
服务内容
（一）建立健康档案
• 在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治
疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面 评估，为其建立居民健康档案。
• 除个人基本信息外，还需填写《重性精神疾病患者个人信息补充表》，内
2、保健或有害食品 玉米、荞麦、薯类、燕麦（防止糖尿病）、小米、豆类
松花蛋不宜食用，含有铅；臭豆腐不能常吃；味精不能多用，最 好不要用；一天吃蛋不超过一个；猪肝，胆固醇过高，不宜多吃； 烤羊肉串、腌菜，致癌；油条，有害肾脏、脑细胞。
3、饮食制度科学合理 形成规律，做到早吃好、中吃饱、晚吃少，最好定时定量，
1、对辖区内65岁及以上老年人进行登记管理。 2、每年进行1次健康检查。 3、健康生活方式和健康状况评估。 健康饮食、适度运动、避免伤害、良好状态。 4、体格检查。 5、辅助检查。 6、干预。 7、健康教育。
1、平衡膳食 食物多样、谷类为主； 多吃蔬菜、水果和薯类； 常吃奶类、豆类或其制品； 经常吃鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油； 饮食与体力活动要平衡，适宜体重； 吃清淡少盐的膳食； 饮酒应限量； 吃清洁卫生、不变质的食物。
高血压患者健康管理
对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社 区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的 随访。
1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压 ≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕 、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊 娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理 的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生 院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情 况。
• 怎么建？
– 门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式 – 在自愿的基础上 – 统一、规范：统一档案编码、识别码和健康问题编码。依据卫生部《健康档案
卫生服务信息基本数据元标准》（试行稿）和规范。
• 内容是什么？
– 个人基本信息 – 主要健康问题（健康体检） – 重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录
少量多餐。 早餐应占总热量的 30% 午餐应占总热量的 40% 晚餐应占总热量的 25% 加餐应占总热量的 5%
4、合理加工科学烹调 饮食清洁卫生 清淡、细软为宜 忌肥、甘、厚 忌过冷过热
适合老年人的锻炼项目
适合老年人的锻炼项目
(1)散步 陶冶情志、和缓轻松、祛病延年 (2)慢跑 锻炼心肺、增加各系统器官的协调性、降
行业PPT模板：www.1ppt.com/hangye/ PPT素材下载：www.1ppt.com/sucai/ PPT图表下载：www.1ppt.com/tubiao/ PPT教程： www.1ppt.com/powerpoint/ Excel教程：www.1ppt.com/excel/ PPT课件下载：www.1ppt.com/kejian/ 试卷下载：www.1ppt.com/shiti/
健康教育宣传栏：在辖区内按照标准设置，村卫生室每年6期1
个宣传栏，卫生院每年6期2个宣传栏。
健康知识讲座：卫生院每月1次，村卫生室每两月1次。 健康教育咨询服务：每年≥ 9次/年（利用各种健康主题日或节假
日）。
健康教育年度计划。 每项健教活动要有完整的健教活动记录和资料，并存档保存。每
年做好健教工作的总结评价。
低体重、改善脂肪代谢 (3)太极拳 非常适合于老年人的一种锻炼项目 (4)球类运动 健身球、乒乓球、羽毛球、网球、台球、
门球和高尔夫球 (5)跳舞 精神愉快，心旷神怡
（三）慢性管理
提供免费血压测量服务，并登记存档。 对高血压患者实施规范化管理： • 每年至少随访4次，进行分类干预。 • 有转诊指征及时转诊。 • 告知患者每年至少进行1次全面健康检查。 • 及时更新患者健康档案。 • 规范管理率不低于40%，以后每年递增。
神病患者进行分类登记并实行连续管理；有方便开展心理健康指导的场所。
管理率达到30%以上，以后逐年增加。 对已确诊的在家居住的病情稳定和基本稳定患者: • 纳入管理时—1次全面评估、建立健康档案。 • 纳入管理后—在专科机构指导下每年至少随访4次，至少进行1次综合评价。发
现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。
体检 ，填写相应记录
装档统一存放
（三）居民健康档案的使用 ： 更新、补充
服务要求
（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用 过程中要注意保护服务对象的个人隐私。
（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过 多种信息采集 方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新， 保持资料的连续性。
国家基本公共卫生服务项目
目录
1 2 3 4 5 6
居民健康档案 老年人健康管理 慢性病管理 严重精神障碍管理 健康教育 中医药管理
7
结核患者管理
8
儿童保健
9
预防接种
10
孕产妇保健
11
传染病管理
12
卫生计生监督协管服
务
（一）建立居民健康档案
• 为谁建？
– 重点人群、接受服务的人群、逐步扩展到全人群
（三）统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家 统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居） 委会为单位，编制居民健 康档案唯一编码。同时将建档居民的 身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定 基础。
（二）老年人管理
掌握辖区65岁以上人口数量及分布，并进行登记管理。
B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情 感状态的初筛检查。）
• 4、信息记录。
高危人群的识别
• 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群： • （1）血压高值，收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～
89mmHg；
• （2）超重或肥胖（腰围男性≥85cm，女性≥80cm）； • （3）高血压家族史（一、二级亲属）； • （4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）； • （5）男性≥55岁，更年期后的女性； • （6）长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。
知力等；
• B:询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结
果等； C: 根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能
是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况。
• 3. 每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康
教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助，并及 时填写《重性精神疾病患者随访服务记录表》。
容包括：患者的监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症 状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社 会的影响、关锁情况等。 （二）随访
对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。 随访的主要目的：提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患
者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转 诊，并进行紧急处理。
高血压患者管理
• 1、高血压患者发现。 • 2、管理：至少4次面对面随访（询问病情、进行血
压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理 等健康指导） 。 • 3、健康检查：包括血压、体重、随机血糖（指 血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一 般检查 。
（有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、 血脂、