低分子肝素合理应用

1,6 酐结构
注： *核磁共振法是测定低分子肝素结构，特别是确证不同单糖组成的重要方法。此外，由于不同种类的低分子肝素在核磁共振碳谱上会出现不同的异头碳信号， 因而核磁共振对于鉴别特定种类的低分子肝素也有重要意义。
. 2007;33:478 –487
不同工艺导致不同低分子肝素的末端侧链结构不同
不同低分子肝素的降解工艺和末端侧链结构
p=0.015
p=0.012
p<0.001
1.
., . 2003;146: 304-310 ；
2.
. . 2005;150: 385-391
不同低分子肝素的适应症范围不同
适应症
预防静脉血栓形成
外科使用 内科使用
静脉血栓栓塞治疗
不稳定性心绞痛/非Q波心肌梗塞
血液透析时预防血栓形成
急性段抬高型心肌梗 塞
110-210I 35-100 1.9-3.2 约为 90%
帕肝素钠 汀肝素钠
5000
6500
75-110
70-120
1.5-3.0 >90%
1.5-2.5 86.7%
半衰期
当1次给予100、
400或800时t1/2 分别为1h、2.5h
和5h
单次皮下4h 重复皮下7h
皮下3.5h
静脉2h 皮下3-4h
依诺肝素
RRR17％ 9.9％
相对风险: 0.83 (0.77–0.90) p<0.0001
20
25
30 天
, . N J . 2006;354:1477.
研究 -和普通肝素相比，依诺肝素辅助抗凝显著降低患者主要终 点事件风险，死亡率和大出血
主要疗效终点 （死亡、 MI、治疗失
败或大出血）
主要安全性终点 （大出血）
03
低分子肝素生产的质量要求和仿制药的一致性评价标 准
04 中国低分子肝素仿制药的质量评价和应用现状
制备过程
, . . 1999;25(3):5-16.
1916 年
从动物肝脏中提取出一 种可以抗凝的物质，并 命名为肝素
制备方法
物理分离法： 有机溶剂分级沉淀法 凝胶色谱法 亲和色谱法 离子交换色谱法 超滤法
皮下6h
3-4h
抗因子3-5h 抗因子3-4h
3h
3h
A. ,， 2012;1412443S
不同低分子肝素的临床疗效存在差异
比较依诺肝素和亭扎肝素治疗（非段抬高型心肌梗塞）患者的死亡、心肌梗塞、 复发性心绞痛复合终点事件，依诺肝素相较于亭扎肝素的疗效优势可以保持至少 6个月
复合研究终点发生率
复合研究终点： 死亡、心肌梗塞、复发性心绞痛
——From the Food and Drug Administration, 1993
All these products are indeed different in many respects (molecular mass, physicochemical properties, Anti Xa/Anti IIa ratio, etc.) … 各类低分子肝素在很多方面都存在不同，如分子量、理化性质、抗Xa/抗 IIa比值等等……
1.张震.中国新药杂志 .2014; 23: 901-905 2. . ［]. ( 2010-07-23) ［ 2016-03-03].
低分子肝素的抗凝机制
抗凝作用机理
? 肝素催化抗凝血酶 （）抑制和活性。 在抑制时，肝素需同时结合和，这要 求肝素分子链大于 18个糖单位。
? 低分子肝素分子链小于 18个糖单位， 只能与抗凝血酶（）结合，抑制，而 不能与和结合，形成三联体抑制
李京，范慧红. 中国新药杂志.2007;16:1696.
不同的低分子肝素的制备工艺不同，分子结构不同
三种低分子肝素的裂解方式不同
核磁共振结果显示结构不同
亭扎肝素 酶解法
达肝素 亚硝酸降解
半乳糖醛 酸和葡萄 糖醛酸的 连接区域
亭扎肝素
达肝素
依诺肝素 依诺肝素 苄酯裂解 （碱性β消除法）
2,5 脱水甘露醇结构
化学裂解法： 亚硝酸降解法 过氧化氢降解法 消除降解法 酶解法
优留缺宜点较点工：高：业不生回化改物收大变活率生原性低产料，结不构适，优成工缺点本业点：低化：工廉大杂艺，生质简适产多单宜，
石峰，姬胜利，迟延青等. 中国生化药物杂志，2003，24(2)：101-104.
制备工艺
普通肝素
亚硝酸裂解法
那屈肝素 达肝素
不同制备工艺的低分子肝素具有不同的相对分子质量及其分布
相对分子质量对比
依诺肝素 那曲肝素
相对分子质量分布对比
<2000
12-20%
2000-8000
68-82%
<15%
75-95%
达肝素钠
<3000
<13%
3000-8000
62-75%
>8000
15-25%
注：相对分子质量指相对于核素 12C原子质量的 1/12 计算得出的分子质量
普通肝素
依诺肝素钠 那曲肝素钙
达肝素
分子量 12000-15000
抗因子 活性
抗因子 活性
抗的活 性比
增强抗血凝酶后 者对活化的、、 X、和凝血因子
的抑制作用
生物利 用度
80%
3800-5000
90-125 20-35 3.3-5.3 91%
4300
95-130
2.5-4.0 接近 100
6000
不同断裂点
肝素链
特异性五糖片段
解聚方法A
解聚方法B
肝素片段 （即低分子肝素
） 五糖片段的个数
五糖片段的位置
不同 不同
不同 不同
? 研究表明，不同的解聚方法，特异性五糖片段的保留个数、位置等均不同
1.
. 2011;37:322 – 327
2.
. , 2008 ； 283(39), ：26662-26675
与溶栓剂联用 或同时与经皮 冠状动脉介入 治疗（）联用
依诺肝素纳 （赛诺菲）
√ √ √ √ √
√
达肝素钠 （辉瑞）
√ × √ √ √
那曲肝素钠 （葛兰素史克）
√ × √ √ √
×
×
1. 克赛说明书 2. 速碧林说明书 3. 法安明说明书
不同的低分子肝素不可以互换使用
LMWHs cannot be used interchangeably, unit for unit, with heparin, nor can one individual LMWH be used interchangeably with another. 低分子肝素既不能和肝素混用，也不能和其他低分子肝素品种互换使用。
溶栓治疗 3. 抗凝药 依诺肝素（ Ⅰ类， A级） （ Ⅰ类，C级） 磺达肝癸钠（ 类，B级）
直接治疗 3.抗凝药 （I类，B级） 比伐卢定（I类，C级） 依诺肝素（类，B级）
2. 2012
1. ； 2014 ；
25研究 - 与普通肝素相比，依诺肝素辅助抗凝显著降低溶栓 患者的死亡及非致命性心梗风险
早期侵入治疗策略
【2014 治疗指南】
溶栓治疗
【 2012 指南： 溶栓辅助抗凝的推荐】
直接
【2014 心肌血运重建指南 】
早期双抗治疗和抗凝治疗 3. 抗凝药
（ Ⅰ类，B级） 依诺肝素（ Ⅰ类， A级） 磺达肝癸钠（ Ⅰ类，B级）
早期双抗治疗和抗凝治疗 3. 抗凝药
（ Ⅰ类，B级） 依诺肝素（ Ⅰ类， A级） 磺达肝癸钠（ Ⅰ类，B级） 比伐卢定（ Ⅰ类，B级）
的五糖片段（*）的位置不同
低分子肝素片段和抗凝血酶的亲和力
? 低分子肝素片段与抗凝血酶分离所要求的电导率越 高，代表其与抗凝血酶的亲和力越强。故亲和力从 强到弱：4 > 2 > 1 > 3
艾杜糖醛酸
三硫酸 双糖
单硫酸 双糖
3 1 2
4
葡萄糖醛酸
50.8
电导率低
94.5 111.4 118.3 149
性多糖链混合物
? 不同种属来源的肝素链的双糖单元种类及比例不同，分子量不均一
，结构复杂
五糖片段
双糖单元 (2个单糖)
寡糖片段 (2-10个单糖)
解聚
? 低分子肝素是肝素解聚得到的分子量更小的多糖混 合物，母体结构与肝素相同
? 糖链长短不均一，组成不固定，结构不均一 ?结构表征不完全确定（其中大约30% 还无法测定） ? 分子量不均一，结构复杂
欧洲药典 8.0
分子量
. .1989;556:333-353
低分子肝素的相对分子量和抗凝活性密切相关
低分子肝素的平均分子量越低，抗比值越高
低分子肝素相对分子量及活性测定
样品 1 2 3 4 5 6（)
平均分子量（）
* * *
*
* *
抗比值
* * * * * *
注：编号 1-5的样品为低分子肝素，是通过对普通肝素样品 – 即6号样品进行分级处理后获得的 5个不同相对分子质量的级分。 6为普通肝素，非低分子肝素。
依诺肝素被推荐用于溶栓辅助抗凝和直接辅助抗凝
2012 指南： 溶栓辅助抗凝的推荐
2014 心肌血运重建指南： 直接抗凝的推荐
否也可 以用于患者的直接辅助抗 凝？
主要内容
01 低分子肝素在 抗凝策略中的应用
02
不同低分子肝素的来源，生产工艺不同，导致分子结 构和生物活性不同
普通肝素、依诺肝素使用者非致命性心梗和死亡风险的比较
48 h 15
8 days
12
％) (9 件
5.2％
9.3％
事 点
6
7.2％ 相对风险: 0.77 (0.71– 0.85)
终
4.7％
p<0.0001
要 3 相对风险: 0.90
主
(0.80–1.01)
0
p=0.08
02
5 8 10
15
普通肝素 12.0％
电导率
214.3
电导率高
注： 1-4 指八糖片段样品 1-4. 位置差异表现在相邻的还原端和非还原段的糖结构存在差异 ——1和2尽管非还原端相同，但是还原端是不同的糖结构；而 3和4则非还 原端的糖结构不同
1. . . 2000. 97(19). 10301 –10303 2. . , 2008 ；283(39), ： 26662-26675
依诺肝素独有的1,6酐末端侧链结构
苄酯裂解 （碱性β消除法）
? 低分子肝素末端结构的表征对于确证和区分不同类型的低分子肝素有重要意义 ? 以依诺肝素为例，欧洲药典明确提出 15-25%的组分需要含有1,6酐末端侧链结构
1 8.0 ； 2.张震.中国新药杂志 .2014; 23: 901-905
不同的制备工艺的低分子肝素具有不同的特异性五糖序列
? 肝素抗和 活性相等，低分子肝素抗 a 活性比值显著更高。出血和血小板减 少的副作用更少。
? 低分子肝素混合物中仍有 1/3为肝素， 因而仍有抗活性的作用
特异性五糖片段与抗凝血酶结合，增强抑制凝血因子 和的能力，发挥抗凝作用
1. . 1997;337:688 –698 2.黄寿吾 . 食品与药品 .2005 （ 7） .447-50
β消除碱水解解聚法 依诺肝素
β消除肝素酶解聚法 亭扎肝素
, . . 1999;25(3):5-16.
低分子肝素是生物来源的多糖混合物，结构复杂，分子量不均一
? 低分子肝素的主要原料是动物来源的肝素 ? 肝素是多糖混合物，不同动物部位来源的肝素结构，活性不同
? 肝素是由不同的糖醛酸和葡糖胺组成的重复双糖单元连接起来的线
3.
,.
1993;32:1671 – 1690
特异性五糖片段的差异导致低分子肝素与抗凝血酶亲和力不同
特异性五糖片段与抗凝血酶结合，抑制凝血因子和，实现抗凝作用
凝血因子
Xa
抗
凝
血 酶
ATIII
Xa
ATIII
凝血因子
抗 凝 血 酶
IIa
ATIII
IIa
ATIII
低分子肝素片段结构：五糖片段位置 ? 核磁非共还原振端法测定表明五，糖四片种段低分子肝还素原片端段中
——WHO Working Group on Biological Standardization of UFH, 1999
The various LMWHs are not interchangeable on a unit-for-unit basis. 不同品种的低分子肝素不可以互换使用。
——CHEST, Antithrombotic Guidelines, 9th Ed, 2012
低分子肝素在防治中的合理应用
主要内容
01 低分子肝素在抗凝策略中的应用
02
不同低分子肝素的来源，生产工艺不同，导致分子结构 和生物活性不同
03 低分子肝素生产的质量要求和仿制药的一致性评价标准
04 中国低分子肝素仿制药的质量评价和应用现状
抗栓治疗（抗凝 +抗血小板）是患者治疗的基础
缺血指导策略
【2014 治疗指南】
死亡率
? 对于研究的分析显示：依 诺肝素显著降低主要终点、 缺血终点、死亡率和大出 血。
? 该研究是首次在直接中头 对头比较依诺肝素和普通 肝素的疗效和安全性
? 基于以上研究结果，指南 推荐依诺肝素作为肝素以 外用于直接抗凝的又一选 择
1.
. . 2011; 378: 693 – 703;
2.
. J . 2013;112(9):1367-72