严重烧伤后心肌缺血再灌注损伤预处理研究进展

严重烧伤后心肌缺血再灌注损伤预处理研究进展

发表时间：2016-02-24T16:24:13.520Z 来源：《健康世界》2015年18期作者：陈弘张文郑军[导读] 南华大学附属第一医院近年来研究严重烧伤后的心肌缺血再灌注损伤及其处理方案已成为医务工作者研究的热点之一。

南华大学附属第一医院湖南衡阳 421001

关键词：严重烧伤；心肌；缺血再灌注损伤；预处理

烧伤是日常生活中的常见疾病，严重烧伤更是常见的急危重症之一。严重烧伤发生后，人体最先发生的改变是体液在损伤部位大量渗出，这种改变导致的直接后果是全身血容量急剧减少，患者出现低血容量性休克[1]。液体复苏对于严重烧伤而言无疑是恢复血容量行之有效的方法，但是烧伤发生后出现的缺血再灌注损伤对人体的影响，及烧伤后液体复苏对心脏缺血再灌注损伤的影响是烧伤治疗临床工作中需要重视的环节之一[2]。严重烧伤后产生的各种损害因素对心脏的损害程度，也对烧伤的治疗及预后产生着重要的影响[3]。正因如此，近年来研究严重烧伤后的心肌缺血再灌注损伤及其处理方案已成为医务工作者研究的热点之一。

1.烧伤后缺血再灌注损伤对心脏的影响

严重烧伤后机体处于缺血缺氧状态，可造成人体器官的继发性损害，最先受到影响的器官是心脏。首先，在严重烧伤的早期，有效循环血量锐减对心脏产生的直接影响是冠状动脉血流量减少，导致心肌出现缺血性损伤，人体为代偿此种改变，血管加压素会代偿性分泌增多，之后将部分胃肠道血流向心脏重新分布，如若之前心肌损伤较轻，此时的血流灌注对心肌而言是有益的，如若之前心肌出现较重的损害，此时的血流灌注会对心肌造成缺血再灌注损伤[4]。其次，有效循环血量锐减对心脏产生的间接影响是，当缺血缺氧导致人体酸中毒后，细胞膜受损合并钠钾泵功能障碍，钾离子不能有效地自细胞外液转移至细胞内液，出现高钾血症，而细胞外液的高钾状态会导致心肌收缩功能降低，心排出量减少，心率减慢，反过来加重组织器官的缺血缺氧[5-6]。第三，心肌缺血缺氧发生后，心肌自身微循环也发生血流动力学改变，微血管扩张，血流缓慢，红细胞和血小板在微血管内聚集形成微血栓，受此血管影响的心肌组织出现局灶性坏死。此外，心肌组织中含有大量黄嘌呤氧化酶，它可以催化黄嘌呤生成尿酸、氢离子及过氧化阴离子，加重心肌的缺血再灌注损伤。

严重烧伤的早期，肌体的免疫系统处于预激状态，人体会释放大量的抗炎性介质，如：IL-4、IL-10、IL-11、IL-13、CSF、TGF-β、一氧化氮等，使人体对炎症反应有一定的防御能力。当缺血再灌注损伤发生后，促炎性介质的释放量远远超过了抗炎性介质的释放量，这些促炎性介质如：IL-1、花生四烯酸、PGE2等可不但抑制B淋巴细胞合成抗体，也可抑制T淋巴细胞进行有丝分裂，还可以抑制IL-2生成和表达，加重心脏及全身组织的炎性反应，使心肌损伤进一步加重。

2.远隔器官心肌缺血预处理的研究进展

近年来大量研究发现，各种原因造成心肌组织发生严重缺血缺氧损伤后，人体非心脏组织的短暂缺血对心肌组织有保护作用，这不同于以往的缺血预处理方案，其被命名为远隔器官预处理。远隔器官缺血预处理对心肌缺血再灌注损伤有明显改善作用，预处理的作用在于使心肌在发生严重损伤前，先经历数次短暂的心肌缺血，产生一系列保护因子，如：蛋白激酶C、腺苷等，增强心肌细胞对缺血缺氧的抵抗力，使心肌在之后的持续缺血中损伤减轻，也可有效预防缺血再灌注之后发生心律失常。这种短暂的缺血预处理对脏器有着广泛性的保护，其对正常心脏或发生病理损害的心脏均有保护作用。目前已知心肌细胞上有A1、A2a、A2b、A3、A4五种腺苷受体，腺苷与之结合后，可扩张冠状动脉改善心肌供血，也可有效防止血循环内微血栓的形成，还可以促进细胞膜上的钾离子通道开放，减轻高钾血症，保护心肌内皮细胞。心肌缺血预适应可分为初始阶段和延迟阶段，初始阶段一般于短暂缺血后数分钟即可产生保护作用，这种保护作用一般可持续1～3小时，而延迟阶段一般于短暂缺血后的24小时之后发挥心肌保护作用，此阶段可持续数天。缺血预处理的保护作用是有限度的，若预处理后72小时内未发生较长时间的心肌缺血，此种保护作用将消失，此外，这种限度也与动物的种属有关，一般来说，对兔的保护时续时间最短，约持续保护半小时，猪和狗的保护时间约为一小时，鼠的保护持续时间约一个半小时。要发挥心肌缺血预处理的作用，要求短暂缺血时间应大于2分钟，但不超过15分钟，若缺血时间过长会直接导致心肌局限性坏死。两次短暂缺血间隔时间太短不能达到血流再灌注的目的，间隔时间应控制在3～10分钟为宜。

综上所述，严重烧伤后的有效循环血量锐减，是烧伤继发其他脏器损害的始动因素，这种继发性脏器损害以心脏损害最为重要，若要减轻心脏损害，我们可以对患者采取各种缺血预适应，预适应方式多样，而远隔器官缺血预处理，为严重烧伤的临床综合治疗提供了新思路和新方法。

参考文献：

[1]詹剑华，钱华，严济，等.影响烧伤休克发生的相关因素分析[J].中华烧伤杂志，2006，22（5）：340-342.

[2]周潘宇，夏照帆.烧伤休克延迟复苏的研究进展[J].中国医药导报.2011，24（15）：5-8+10.

[3]邱原刚.心肌缺血再灌注损伤的内质网应激—炎症机制及环磷酰胺的保护作用[D].浙江大学，2013.

[4]潘国焰，林荣.心肌缺血/再灌注损伤保护作用机制的研究[J].医学综述，2013，19（8）：1368-1372.

[5]黄磊.二十年大面积烧伤患者液体复苏治疗的回顾性分析[D].南方医科大学，2012.

[6]朱辉，86例严重烧伤患者休克期补液与并发症的临床分析[D].昆明医科大学，2013. 基金项目：务必注明：湖南省科技计划项目（2013SK3117）