心脏瓣膜病的临床表现、诊断、鉴别诊断、并发症及治疗
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一、症状 （一）呼吸困难：劳力性呼吸困难→阵发性
夜间呼吸困难和端坐呼吸→急性肺水肿 （二）咯血: ①突然大量咯血（重度二狭）；
②血性痰或痰中带血丝；③大量粉红色泡沫状 痰（急性肺水肿）；④肺梗死伴咯血
（三）咳嗽：劳累和夜间重 （四）声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉 返神经
8
二、体征 “二尖瓣面容”（双颧绀红） （一）二尖瓣狭窄的心脏体征 ①心尖搏动正常或不明显 ②舒张期震颤 ③心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前
3
二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄（mitral stenosis）的最常见病因为风 湿热。2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿 热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎
单纯二尖瓣狭窄占风心病的25％，二尖瓣狭窄伴 有二尖瓣关闭不全占40％，主动脉瓣常同时受累
4
病因和病理
风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合， 使二尖瓣狭窄：
小动脉为主的药物 ②正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注
西地兰，以减慢心室率 3.右心衰竭
限钠盐摄入，利尿，强心等
20
4. 心房颤动
治疗目的 控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞 急性发作伴快速心室率
如血流动力学稳定，控制心室率, β受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄 如血流动力学不稳定，立即电复律
瓣，用生理盐水和造影剂各半的混合液体充盈球 囊，分离瓣膜交界处的粘连融合而扩大瓣口。在 瓣叶（尤其是前叶）活动度好、无明显钙化、瓣 下结构无明显增厚者效果更佳。但是必须左房无 血栓。
叶柔顺、活动度好 ④心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，局
限，不传导
9
第一心音亢进
常见于二尖瓣狭窄 二尖瓣位置低 心腔内压迅速上升
10
（二）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时，
在胸骨左缘第2肋间闻及舒张期吹风样杂音，称 Graham Steel杂音
右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖 瓣区闻及SM，吸气时增强 (三）
测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度
6
二尖瓣狭窄肺动脉高压产生于：①升高的 左心房压被动后向传递；②左心房和肺静脉高 压触发肺小动脉收缩（反应性肺动脉高压）;③ 长期严重的二尖瓣狭窄，持续的肺小动脉收缩， 最终导致肺血管床器质性闭塞
重度肺动脉高压可引起右室肥厚，三尖瓣和 肺动脉关闭不全和右心衰竭
7
临床表现
四、心导管检查
15
M型见“城垛样”改变
16
1.二尖瓣黏连狭窄;2.主动脉瓣黏连狭窄;
17
诊断和鉴别诊断
心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心 房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，UCG检查可确诊 心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别： 1Austin－Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全 2左房黏液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤 扑落音 3二尖瓣钙化：见于老年人的退行性变
目标：控制静息时的心室率在70次/min左右，日常活动时的心率在90次/min左右
21
三、介入和手术治疗 为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积
<1.5cm2、伴有症状、尤其进行性加重时，应采 用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄
22
介入和手术治疗
1.经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV） 为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法 系将球囊导管从股静脉经房间隔穿刺跨越二尖
18
治疗
一、一般治疗 1.预防风湿热复发
一般应坚持至患者40岁甚至终身应用苄星青霉素120万 u，每月肌注一次
2.预防感染性心内膜炎 3.无症状者避免剧烈体育活动，定期（6～12个 月）复查一次 4.有临床症状者对症处理
19
二、并发症的处理
1.大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压 2.急性肺水肿 ①选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，避免使用扩张
循环系统疾病
心脏瓣膜病
（Valvular Heart Disease）
1
讲授目的和要求
1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的临床表现及 诊断方法 2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的鉴别诊断、 并发症、治疗原则
2
心脏瓣膜病
心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等 原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常， 导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累， 其次为主动脉瓣 风湿性心脏病（rheumatic heart disease）简称风心病， 是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下 人群 瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日渐增多
右心衰竭的体征
11
并发症
一、心房颤动 二、急性肺水肿 三、血栓栓塞 四、右心衰竭 五、感染性心内膜炎 六、肺部感染
12
实验室检查
一、X线检查 双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结
缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房压迫食 管下段后移 二、心电图
重度二狭可有“二尖瓣型P波”，P波宽度>0.12s， 伴切迹，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚
慢性心房颤动：
首先争取介入或手术治疗狭窄 电复律或药物转复：
条件：心房颤动病程＜1年，左心房直径＜60mm，无高度或完全性AVB和SSS 注意事项：成功恢复窦性心律后需长期口服抗心律失常药物，预防或减少复发
复律之前3周和成功复律之后4周需服抗凝药物（华法林），预防栓塞
不宜复律或复律失败者，控制心室率＋抗凝（华法林）
①瓣膜交界处黏连 ②瓣膜游离缘黏连约占15% ③腱索黏连融合占10% ④余为以上部位的复合病变 上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少
5
病理生理
正常人的二尖瓣口面积为4～6cm2，当瓣 口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义 为狭窄。瓣口面积1.5cm2以上为轻度，1～ 1.5cm2为中度，小于1cm2为重度狭窄。重度 二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达 20mmHg
13
二尖瓣狭窄X线检查 左心房增大 胸骨左 缘第3肋间心浊音界 增大，使心腰消失， 如梨形，称二尖瓣 型心
风心病二狭，wenku.baidu.com口面积1.2cm2
14
三、超声心动图 为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法 M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后 叶向前移动及瓣叶增厚 二维UCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣 口面积
夜间呼吸困难和端坐呼吸→急性肺水肿 （二）咯血: ①突然大量咯血（重度二狭）；
②血性痰或痰中带血丝；③大量粉红色泡沫状 痰（急性肺水肿）；④肺梗死伴咯血
（三）咳嗽：劳累和夜间重 （四）声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉 返神经
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二、体征 “二尖瓣面容”（双颧绀红） （一）二尖瓣狭窄的心脏体征 ①心尖搏动正常或不明显 ②舒张期震颤 ③心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前
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二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄（mitral stenosis）的最常见病因为风 湿热。2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿 热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎
单纯二尖瓣狭窄占风心病的25％，二尖瓣狭窄伴 有二尖瓣关闭不全占40％，主动脉瓣常同时受累
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病因和病理
风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合， 使二尖瓣狭窄：
小动脉为主的药物 ②正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注
西地兰，以减慢心室率 3.右心衰竭
限钠盐摄入，利尿，强心等
20
4. 心房颤动
治疗目的 控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞 急性发作伴快速心室率
如血流动力学稳定，控制心室率, β受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄 如血流动力学不稳定，立即电复律
瓣，用生理盐水和造影剂各半的混合液体充盈球 囊，分离瓣膜交界处的粘连融合而扩大瓣口。在 瓣叶（尤其是前叶）活动度好、无明显钙化、瓣 下结构无明显增厚者效果更佳。但是必须左房无 血栓。
叶柔顺、活动度好 ④心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，局
限，不传导
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第一心音亢进
常见于二尖瓣狭窄 二尖瓣位置低 心腔内压迅速上升
10
（二）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时，
在胸骨左缘第2肋间闻及舒张期吹风样杂音，称 Graham Steel杂音
右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖 瓣区闻及SM，吸气时增强 (三）
测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度
6
二尖瓣狭窄肺动脉高压产生于：①升高的 左心房压被动后向传递；②左心房和肺静脉高 压触发肺小动脉收缩（反应性肺动脉高压）;③ 长期严重的二尖瓣狭窄，持续的肺小动脉收缩， 最终导致肺血管床器质性闭塞
重度肺动脉高压可引起右室肥厚，三尖瓣和 肺动脉关闭不全和右心衰竭
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临床表现
四、心导管检查
15
M型见“城垛样”改变
16
1.二尖瓣黏连狭窄;2.主动脉瓣黏连狭窄;
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诊断和鉴别诊断
心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心 房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，UCG检查可确诊 心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别： 1Austin－Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全 2左房黏液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤 扑落音 3二尖瓣钙化：见于老年人的退行性变
目标：控制静息时的心室率在70次/min左右，日常活动时的心率在90次/min左右
21
三、介入和手术治疗 为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积
<1.5cm2、伴有症状、尤其进行性加重时，应采 用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄
22
介入和手术治疗
1.经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV） 为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法 系将球囊导管从股静脉经房间隔穿刺跨越二尖
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治疗
一、一般治疗 1.预防风湿热复发
一般应坚持至患者40岁甚至终身应用苄星青霉素120万 u，每月肌注一次
2.预防感染性心内膜炎 3.无症状者避免剧烈体育活动，定期（6～12个 月）复查一次 4.有临床症状者对症处理
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二、并发症的处理
1.大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压 2.急性肺水肿 ①选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，避免使用扩张
循环系统疾病
心脏瓣膜病
（Valvular Heart Disease）
1
讲授目的和要求
1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的临床表现及 诊断方法 2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的鉴别诊断、 并发症、治疗原则
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心脏瓣膜病
心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等 原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常， 导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累， 其次为主动脉瓣 风湿性心脏病（rheumatic heart disease）简称风心病， 是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下 人群 瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日渐增多
右心衰竭的体征
11
并发症
一、心房颤动 二、急性肺水肿 三、血栓栓塞 四、右心衰竭 五、感染性心内膜炎 六、肺部感染
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实验室检查
一、X线检查 双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结
缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房压迫食 管下段后移 二、心电图
重度二狭可有“二尖瓣型P波”，P波宽度>0.12s， 伴切迹，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚
慢性心房颤动：
首先争取介入或手术治疗狭窄 电复律或药物转复：
条件：心房颤动病程＜1年，左心房直径＜60mm，无高度或完全性AVB和SSS 注意事项：成功恢复窦性心律后需长期口服抗心律失常药物，预防或减少复发
复律之前3周和成功复律之后4周需服抗凝药物（华法林），预防栓塞
不宜复律或复律失败者，控制心室率＋抗凝（华法林）
①瓣膜交界处黏连 ②瓣膜游离缘黏连约占15% ③腱索黏连融合占10% ④余为以上部位的复合病变 上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少
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病理生理
正常人的二尖瓣口面积为4～6cm2，当瓣 口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义 为狭窄。瓣口面积1.5cm2以上为轻度，1～ 1.5cm2为中度，小于1cm2为重度狭窄。重度 二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达 20mmHg
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二尖瓣狭窄X线检查 左心房增大 胸骨左 缘第3肋间心浊音界 增大，使心腰消失， 如梨形，称二尖瓣 型心
风心病二狭，wenku.baidu.com口面积1.2cm2
14
三、超声心动图 为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法 M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后 叶向前移动及瓣叶增厚 二维UCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣 口面积