健康档案的建立与管理完整ppt课件
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❖ 以个体健康问题为导向的记录方式优点： 个体的健康问题简明 重点突出 条理清楚 便于计算机数据处理和管理等
16
❖POMR记录方法一般包括个体及其 家庭基本资料、健康问题目录及问 题的描述，问题进展、流程表等内 容。社区卫生服务人员应按照既定 个事要求认真填写。
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（一）个体健康档案封面
□自费 □公费 □合作医疗 □基本医疗保险
9
五、为评价社区卫生服务质量和技术 水平提供依据
❖ 全科医疗的卫生服务模式与其他专科医疗有 着显著的不同，目前对专科或综合性医院医 生的服务质量考核制度和指标，显然不适合 于全科医生。健康档案的完整性和科学性， 可在一定程度上反应全科医生的工作质量和 技术水平。
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六、为司法工作提供依据
❖ 全科医疗提供以个体健康为中心、以家庭为 单位、以社区为基础、以预防为先导的连续 性、综合性、协调性、个体化及人性化的医 疗保健服务，健康档案就是该服务记录完整 的资料库，健康档案的原始记录具有全面性、 客观性和公正性，可以为解决医疗纠纷或某 些司法问题提供客观的依据。
❖ 居民个体健康档案记录与居民健康有关的资 料，包括个体生物、心理、行为学基本特征， 社会经济状况，以及问题形成、进展、处理 和转归的记录，也包括健康检查记录。
❖ 以问题为导向的健康档案记录方式（problem oriented medical record，POMR)，由美国 Weed等人于1968年首先提出，要求医生在 医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记 录方式。
个体健康档案 档案编号 2002-02-0025-03 身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
姓名 性别 婚姻 文化程度 详细住址
出生日期 职业 民族 联系电话
社区 建档医生 建档日期
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（二）封二
1.血型 2.变态反应史 3.药物过敏史 4.残疾 5.严重疾病
备忘录
6.特殊病史 7.计划生育（手术）史 8.免疫接种 9.其他
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一、掌握居民的基本情况和健康状况
❖ 以健康问题为中心的健康档案特别重视社区 居民的基本资料，包括生物、心理、行为方 面的背景资料，注重记录健康问题的形成、 发展和转归过程中健康危险因素及其干预效 果，有利于全科医生全面掌握居民的基本情 况和健康现状，为制定临床预防、诊断治疗、 预防保健和康复计划提供可靠的依据。
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第二节
居民健康档案的基本 内容
12
❖ 居民健康档案内容包括： 个体健康档案 家庭健康档案 社区健康档案
13
注意：
❖ 个体健康档案及家庭健康档案采用以问题为 导向的记录方式。
❖ 社区健康档案则需要通过社区调查将社区卫 生服务状况、卫生资源以及居民健康状况进 行统计分析后才得以建立。
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wk.baidu.com、个体健康档案
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三、为解决社区居民主要健康问题提 供依据
❖ 建立社区健康档案是全科医生主动挖掘并掌 握社区卫生问题和有效配置资源的最佳途径。 只有对社区居民疾病谱、死因谱等资料进行 统计分析，才能全面了解社区居民的主要健 康问题，制订出切实可行的卫生服务规划； 只有利用社区内外一切可利用的卫生资源， 才能提供系统性、协调性和连续性的卫生服 务，把解决社区居民重要健康问题落到实处。
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二、开展全科医疗服务
❖ 健康档案是提供优质全科医疗服务的必备工具： 首先，居民健康档案详细记录了个体和家庭的健 康问题及相关危险因素，可以作为全科医生提供 一体化服务的工具。 其次，居民健康档案详细记录了个体和家庭基础 资料，便于健康检查结果的前后对比，有利于主 动发现健康问题。
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第三，全科医生兼顾社区群体和个体的健康， 所建立的社区健康档案资料，可以为制订社 区卫生保健规划和合理利用卫生资源提供依 据。 第四，系统、客观、准确的健康档案，可以 为转诊、会诊服务提供参考资料。
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❖ 家庭生活史包括：家族史、成员患某种遗传 病史、家庭成员的主要疾患、目前的健康状 况、家庭生活的主要事件等。
❖ 生物学基础资料包括：身高、体重、血压及 其他情况。
❖ 预防医学资料包括：周期性的健康检查记录， 自我保健观念和技能等。
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健康问题目录
❖ 健康问题目录是健康档案主要内容，所记录 的内容系过去曾经影响、现在正在影响或将 来还会影响个体健康的问题，可以是明确的 或不明确的诊断、无法解释的症状、体征或 实验检查结果，也可以是社会、经济、心理、 行为问题。
第十章
健康档案的建立与管理
吉林油田总医院 张金瑞
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前言
❖ 社区健康档案包括以问题为导向的病史记录、 健康检查记录、保健卡以及个体、家庭和社 区与健康有关的各种记录。科学、完整、系 统的居民健康档案，是全科医生掌握居民健 康状况的基本工具，是为居民提供连续性、 综合性、协调性卫生保健服务的重要依据。
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（三）个体基本资料内容
1.既往健康状况 2.个体特征 3.健康行为资料 4.家庭生活史 5.生物学基础资料 6.预防医学资料
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❖ 既往健康状况包括：主要医疗、生活事件， 如住院史、手术史、失恋、丧偶、失业等。
❖ 个体特征包括：气质类型、个性倾向、能力 等。
❖ 健康行为资料包括：吸烟、饮酒、饮食习惯、 运动、就医行为、健康信念模式、爱好、社 会适应能力、精神状况评价等。
2
第一节
建立社区居民健康档 案目的
3
健康档案与病例的区别
❖ 生物医学模式的健康档案一般只包括门诊病 例、住院病例和保健卡，着眼于描述疾病自 然史、患者主诉症状、体征及实验室检查结 果，以解决疾病的生物学诊断和治疗没目的， 而以问题为中心的社区居民健康档案则记载 着与个体及其家庭健康问题有关的所有资料， 包括生物、心理、社会因素对健康的影响以 及预防、治疗、保健和康复一体化卫生服务 的全过程，其目的和用途是多方面的。
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四、为全科医学教学和科研提供信息 资料
❖ 在我国发展社区卫生服务是解决普通居民健康问题 有效途径，是人人享有卫生保健的基础。由于社区 卫生服务刚刚起步，高素质的社区医疗卫生服务人 才匮乏，现有的基层卫生服务人员，也只有经过全 科医学的继续教育培训，才能使全新的卫生服务模 式得以建立并顺利发展，建立规范化的社区居民健 康档案可以为全科医学教育提供生动的教材内容， 同时也为维护社区居民健康所进行的科研活动提供 信息。
❖ 以个体健康问题为导向的记录方式优点： 个体的健康问题简明 重点突出 条理清楚 便于计算机数据处理和管理等
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❖POMR记录方法一般包括个体及其 家庭基本资料、健康问题目录及问 题的描述，问题进展、流程表等内 容。社区卫生服务人员应按照既定 个事要求认真填写。
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（一）个体健康档案封面
□自费 □公费 □合作医疗 □基本医疗保险
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五、为评价社区卫生服务质量和技术 水平提供依据
❖ 全科医疗的卫生服务模式与其他专科医疗有 着显著的不同，目前对专科或综合性医院医 生的服务质量考核制度和指标，显然不适合 于全科医生。健康档案的完整性和科学性， 可在一定程度上反应全科医生的工作质量和 技术水平。
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六、为司法工作提供依据
❖ 全科医疗提供以个体健康为中心、以家庭为 单位、以社区为基础、以预防为先导的连续 性、综合性、协调性、个体化及人性化的医 疗保健服务，健康档案就是该服务记录完整 的资料库，健康档案的原始记录具有全面性、 客观性和公正性，可以为解决医疗纠纷或某 些司法问题提供客观的依据。
❖ 居民个体健康档案记录与居民健康有关的资 料，包括个体生物、心理、行为学基本特征， 社会经济状况，以及问题形成、进展、处理 和转归的记录，也包括健康检查记录。
❖ 以问题为导向的健康档案记录方式（problem oriented medical record，POMR)，由美国 Weed等人于1968年首先提出，要求医生在 医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记 录方式。
个体健康档案 档案编号 2002-02-0025-03 身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
姓名 性别 婚姻 文化程度 详细住址
出生日期 职业 民族 联系电话
社区 建档医生 建档日期
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（二）封二
1.血型 2.变态反应史 3.药物过敏史 4.残疾 5.严重疾病
备忘录
6.特殊病史 7.计划生育（手术）史 8.免疫接种 9.其他
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一、掌握居民的基本情况和健康状况
❖ 以健康问题为中心的健康档案特别重视社区 居民的基本资料，包括生物、心理、行为方 面的背景资料，注重记录健康问题的形成、 发展和转归过程中健康危险因素及其干预效 果，有利于全科医生全面掌握居民的基本情 况和健康现状，为制定临床预防、诊断治疗、 预防保健和康复计划提供可靠的依据。
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第二节
居民健康档案的基本 内容
12
❖ 居民健康档案内容包括： 个体健康档案 家庭健康档案 社区健康档案
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注意：
❖ 个体健康档案及家庭健康档案采用以问题为 导向的记录方式。
❖ 社区健康档案则需要通过社区调查将社区卫 生服务状况、卫生资源以及居民健康状况进 行统计分析后才得以建立。
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wk.baidu.com、个体健康档案
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三、为解决社区居民主要健康问题提 供依据
❖ 建立社区健康档案是全科医生主动挖掘并掌 握社区卫生问题和有效配置资源的最佳途径。 只有对社区居民疾病谱、死因谱等资料进行 统计分析，才能全面了解社区居民的主要健 康问题，制订出切实可行的卫生服务规划； 只有利用社区内外一切可利用的卫生资源， 才能提供系统性、协调性和连续性的卫生服 务，把解决社区居民重要健康问题落到实处。
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二、开展全科医疗服务
❖ 健康档案是提供优质全科医疗服务的必备工具： 首先，居民健康档案详细记录了个体和家庭的健 康问题及相关危险因素，可以作为全科医生提供 一体化服务的工具。 其次，居民健康档案详细记录了个体和家庭基础 资料，便于健康检查结果的前后对比，有利于主 动发现健康问题。
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第三，全科医生兼顾社区群体和个体的健康， 所建立的社区健康档案资料，可以为制订社 区卫生保健规划和合理利用卫生资源提供依 据。 第四，系统、客观、准确的健康档案，可以 为转诊、会诊服务提供参考资料。
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❖ 家庭生活史包括：家族史、成员患某种遗传 病史、家庭成员的主要疾患、目前的健康状 况、家庭生活的主要事件等。
❖ 生物学基础资料包括：身高、体重、血压及 其他情况。
❖ 预防医学资料包括：周期性的健康检查记录， 自我保健观念和技能等。
22
健康问题目录
❖ 健康问题目录是健康档案主要内容，所记录 的内容系过去曾经影响、现在正在影响或将 来还会影响个体健康的问题，可以是明确的 或不明确的诊断、无法解释的症状、体征或 实验检查结果，也可以是社会、经济、心理、 行为问题。
第十章
健康档案的建立与管理
吉林油田总医院 张金瑞
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前言
❖ 社区健康档案包括以问题为导向的病史记录、 健康检查记录、保健卡以及个体、家庭和社 区与健康有关的各种记录。科学、完整、系 统的居民健康档案，是全科医生掌握居民健 康状况的基本工具，是为居民提供连续性、 综合性、协调性卫生保健服务的重要依据。
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（三）个体基本资料内容
1.既往健康状况 2.个体特征 3.健康行为资料 4.家庭生活史 5.生物学基础资料 6.预防医学资料
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❖ 既往健康状况包括：主要医疗、生活事件， 如住院史、手术史、失恋、丧偶、失业等。
❖ 个体特征包括：气质类型、个性倾向、能力 等。
❖ 健康行为资料包括：吸烟、饮酒、饮食习惯、 运动、就医行为、健康信念模式、爱好、社 会适应能力、精神状况评价等。
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第一节
建立社区居民健康档 案目的
3
健康档案与病例的区别
❖ 生物医学模式的健康档案一般只包括门诊病 例、住院病例和保健卡，着眼于描述疾病自 然史、患者主诉症状、体征及实验室检查结 果，以解决疾病的生物学诊断和治疗没目的， 而以问题为中心的社区居民健康档案则记载 着与个体及其家庭健康问题有关的所有资料， 包括生物、心理、社会因素对健康的影响以 及预防、治疗、保健和康复一体化卫生服务 的全过程，其目的和用途是多方面的。
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四、为全科医学教学和科研提供信息 资料
❖ 在我国发展社区卫生服务是解决普通居民健康问题 有效途径，是人人享有卫生保健的基础。由于社区 卫生服务刚刚起步，高素质的社区医疗卫生服务人 才匮乏，现有的基层卫生服务人员，也只有经过全 科医学的继续教育培训，才能使全新的卫生服务模 式得以建立并顺利发展，建立规范化的社区居民健 康档案可以为全科医学教育提供生动的教材内容， 同时也为维护社区居民健康所进行的科研活动提供 信息。