非计划再次手术案例分析

主要原因是手术核查制 度执行不力，三级医师 查房制度没有落实。
2015年2月以后，
我科无非计划再 次手术病例。
加强手术医师培训 增强责任心， 上级医师严格把关， 放手不放眼。
认真学习、进行考核。 制定预案，进行演练。 贯彻落实核心制度。
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成都双楠医院 Shuangnan Hospital of Chengdu
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• 原因分析（P）：
• 1、手术医师在手术操作中不够细致，对内固定螺钉位置 是否正确植入估计不足；
• 2、对不稳定的骨折内固定欠牢固； • 3、术中对显像设备调试欠妥，影像学显示螺钉位置判断
失误； • 4、工作责任心不强。 • 计划（P）： • 1、应加强手术医师手术解剖、手术入路及内固定置入知
手术操作不细致，判断失误；工 作责任心不强，设备调试欠妥。
主要原因是手术核查制 度执行不力，核心制度 没有落实。
术中显像设备（调试欠妥） 影像学知识（缺乏）
非 计划再次 手术
医患沟通（技巧） 病历书写（签字）
（人、机、料、法、环）的过程就是水平逐步上升的过程，永远 没有最好，只有更好！
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科室医生对非计划再 2例非计划再次手术病 次手术认识明显提高， 例引起的医疗不良事件。 责任心明显加强。
手术操作不细致，判断失误； 工作责任Βιβλιοθήκη Baidu不强。设备调试欠妥
识培训和影像学知识的培训； • 2、增强责任心，切实保障患者安全和提高医疗质量； • 3、上级医师严格把关，做到放手不放眼。
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• 实施（D）： • 1、加强对手术医师预防和避免非计划再次手术的
风险教育，从思想上认识非计划再次手术一旦发 生不但会给病人造成严重后果的危害性和还将导 致医疗纠纷及事故，对医院、科室及个人声誉造 成极坏的影响； • 2、加强专科业务技术培训，制定非计划再次手术 应急预案及处理流程； • 3、加强医患沟通，详细告知手术知情同意书中的 手术风险及并发症相关内容。
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非计划再次手术案例分析 外二科
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成都双楠医院 案例一 非计划再次手术
Shuangnan Hospital of Chengdu
观察时 2014.06 2015.2 间年度
住院号 0020640 0028584
问题叙述（P）：2014年6月及2015年2月，我科发生2起非 计划再次手术病例，一位是26岁女性住院患者杨晶行左侧 内外踝骨折切开复位内固定手术，术后发现踝关节对位较 差，有可能影响患者以后踝关节活动功能；另一例36岁男 性住院患者行胫骨平台粉碎性骨折切开复位内固定手术， 术后因患者家属未遵医嘱搬动患者所致。2例病例经过科室 详细讨论，制定了详细的手术方案，并及时与患者及家属 有效沟通好后再次实施了手术，术后复查达到了预期手术 效果，2例患者拆线后愉快地出院回家休养。
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成都双楠医院医疗质量与安全管理持续改进
Shuangnan Hospital of Ch典en型gd案u 例追踪（技术水平）
加强对手术医师风险教育，从 思想上认识非计划再次手术危 害性 。
2例非计划再次手术病例引起的医疗不良事件。
手术操作不细致，判断失误； 工作责任心不强，设备调试欠妥。
2015年2月以后，我科无非计 划再次手术病例。
主要原因是手术核查制度执行不力， 三级医师查房制度没有落实
科室医生 对非计划再次手术认识 明显提高，责任心明显加强。
加强手术医师 培训增强责任心， 上级医师严格把关，放手不放眼。
原有水平
现在水平
认真学习、进行考核。制定预案， 进行演练。贯彻落实核心制度。
持续改进将来水平
PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题
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• 检查（C）： • 2015年2月以后，我科无非计划再次手术病
例。 • 改进（A）：1、反复加强对手术医师预防
和避免非计划再次手术风险教育，加强责 任心，最大限度保障患者安全；2、通过反 复学习，持续改进，对2015年2月以后51例 手术准备充分，操作细心及严格把关，未 再发生类似病例。