家庭医生签约式服务协议书

家庭医生签约式服务协议书

为了更好的为社区居民提供基本公共卫生服务，我中心推出家庭医生签约式服务工作。甲乙双方共同确定为乙方的家庭医生服务的团队。甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受如下条款的约定：

一、甲方作为服务提供者，在协议期内向乙方及其家庭成员提供以下服务。

乙方：性别：身份证号码：

家庭电话：住址：

成员1：成员2：成员3：成员4：

服务项目：

1，免费为社区居民建立和完善居民健康档案，并录入国家居健康档案系统。 2，免费为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，实现健康管理，并根据体检结果制定个性化健康指导方案。

3，为患有高血压、糖尿病、重性精神病等慢性病人群建立慢性病管理手册，每季度进行面对面访视、电话随访管理服务。对于卧床确有需求的患者提供上门访视。为签约患者免费测量血压、血糖，每季度一次。

4，对孕产妇、0-6岁儿童进行2次主动服务（包括访视、健康咨询、提供健康教育资料、举办健康教育课堂）。

二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己健康状况及变化及时报告甲方，并保证沟通顺畅，积极配合甲方的服务。

三、以上4类服务为基本公共卫生服务，不收取任何费用。协议双方可通过协商增加、细化服务项目。如涉及收费项目，则按照有关最新政府文件标准执行。

本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。自双方签字之日算起，有效期为壹年，期满、期间乙方因搬迁至我辖区之外视为自动解约。

甲方：东胜区民族社区卫生服务中心（盖章）乙方（签字）：

团队长：签约时间：