床旁超声测量胃内容物研究进展

床旁超声测量胃内容物研究进展
兰岭;唐帅;崔旭蕾;黄宇光
【摘要】Perioperative pulmonary aspiration is a serious complication during general anesthesia .For patients with un-known gastric condition , there is no effective method for the noninvasive evaluation of gastric content and volume preop-eratively.Because of the portable and real-time detection, bedside ultrasound can significantly reduce the risk of periop-erative reflux and pulmonary aspiration , which makes preoperative gastric contents visualized and accurate .%围术期反流误吸是全身麻醉的严重并发症之一.目前临床工作中对术前胃内情况不明患者的胃内情况评估缺乏有效的无创测量方法.床旁超声因其便携和实时探测的优势,使术前胃内容物的评估可视化和精确化,极大地降低围术期反流误吸的风险.
【期刊名称】《基础医学与临床》
【年(卷),期】2018(038)001
【总页数】5页(P118-122)
【关键词】超声;胃窦;胃内容物
【作者】兰岭;唐帅;崔旭蕾;黄宇光
【作者单位】中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院麻醉科,北京100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院麻醉科,北京100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院麻醉科,北京100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院麻醉科,北京100730
【正文语种】中文
【中图分类】R445.1
超声技术在围手术期麻醉及重症医学领域的应用已有30年的历史[1]。

近年来，床旁超声因其具有便携及实时探测的优势，在临床麻醉领域的应用愈来愈广泛。

越来越多地证据[2]表明床旁超声有助于麻醉医生进行有效的术前评估、术中监测及术
后随访。

其中，利用床旁超声术前评估患者胃内情况，能够更加准确地评估测定可疑饱胃患者胃内容物性质和容量，从而实现临床麻醉的可视化和精确化，有助于麻醉医生围术期采取更适宜的麻醉策略[3]，进一步降低围术期反流误吸的风险，保
障患者安全。

胃内容物反流误吸是围手术期十分严重的麻醉相关并发症。

目前临床手术时机和气道管理的决策主要基于患者是否处于饱胃状态，而对于这一状态的评估大多根据患者的术前禁食禁水时间。

然而，胃排空时间在不同的疾病状态下差异较大，目前的禁食禁水指南[4]并不能完全保证潜在疾病所致胃肠运动功能障碍患者在常规禁食
禁水时间后处于空腹状态。

此外，许多需急诊手术的患者术前无法保证足够的禁食禁水时间。

目前围术期预防反流误吸尚缺乏有效的无创诊断工具进行胃内情况的评估，因此临床上对反流误吸的风险评估及预防策略十分有限。

床旁超声能够定性和定量地评估患者胃内容物的性质和容量，对于进食情况不明或紧急手术及胃排空障碍患者的麻醉管理有极大帮助[5]。

目前国际上对于增加反流
误吸风险的胃内容量阈值存在很大的争议[6]。

既往动物实验研究报道胃内容物在0.4～0.8 mL/kg时发生反流误吸的风险增高，因此推测成年人胃内总量超过约50 mL(0.8 mL/kg)即有反流误吸的风险。

然而这一阈值可能并不足以导致误吸的发生。

健康正常禁食禁水的患者，其胃内容量低于1.5 mL/kg时不会明显增加误吸的风险。

3.1.1 右侧卧位：右侧卧位时床旁超声对胃内容物的测定更为准确[5]。

在这种体位下，液体和固液体混合物因重力作用流向胃窦部，而胃内气体则更多聚集在胃底。

在上腹部矢状面影像上，可以持续观察到胃窦部的影像。

3.1.2 仰卧位：病情危重或外伤导致无法改变体位患者，只能被迫采取此种体位[7]。

此外，对于过度肥胖患者，推荐采用仰卧位进行胃内容物测定。

和右侧卧位相比，仰卧位时超声体表定位更明显，更易获取胃窦部影像资料。

仰卧位时床旁超声能够发现饱胃状态，但是阴性结果并不能完全除外饱胃的存在。

3.1.3 半卧位：采用半卧位(45度)对患者术前胃内情况进行评估时测量结果可能更为精确，尤其适用于胃内容物较少时[8]。

目前对于体质量超过40 kg患者的胃部超声检查多建议选用曲阵探头，频率范围
介于2～5 MHz，目前临床上推荐采用此种超声探头[5]。

线性高频探头(5～12 MHz)多用于初学者或儿科患者以获取胃壁的详细图像。

胃壁厚约4～6 mm,在胃
排空状态下利用高频探头可以清晰观察到胃壁呈标准的5层结构。

3.3.1 平面选择：首选上腹部腹中线稍偏右侧的矢状面[5]。

冠状面有利于观察胃窦、幽门和十二指肠的延续交接部位，有助于及时辨别是否存在幽门梗阻。

3.3.2 检查部位选择
3.3.2.1 胃窦部：胃窦部是超声检查最容易获取影像学资料的部位并且在超声下它
能够持续显像[8]。

在矢状面或矢状旁面的上腹部超声影像上，胃窦位于肝左叶右
后方，胰腺前方。

重要的血管标志包括腹主动脉或下腔静脉，肠系膜上动脉/静脉等。

3.3.2.2 胃体：运用超声探头朝向左肋下缘倾斜滑动扫描可以获取胃体部的超声影像。

然而，胃体中的空气经常会妨碍胃体后壁的显像，因此很难定位整个胃体的横截面图像[8]。

3.3.2.3 胃底：胃底位于腹腔的深处加上肋骨对超声波的阻挡，其超声显像窗面很
窄，显像比较困难。

患者取左侧卧位时，在肋间隙经脾脏平面的方法可以获取胃底的部分影像[8]。

此外，可以采用左腋中线沿体表纵轴扫描进行胃底的超声检查[5]。

3.4.1 空腹：影像学表现为胃成扁平状并且前后壁彼此贴近，呈现“靶征”[8]。

在冠状面上则表现为“指套征”。

右侧卧位下为空腹影像学表现可除外饱胃。

3.4.2 清水、茶、苹果汁、黑咖啡及胃液等无渣清亮液体：影像学表现为均匀一致的低回声，随着胃内容物量的增加，胃壁逐渐变薄，胃窦逐渐膨胀，形状近似卵圆形。

液体一经吞咽进入胃窦内，多发的空气气泡在低回声充满液体的胃腔内呈现出高回声的点状现象，犹如“繁星之夜”[8]，随气泡逐渐从胃窦部向幽门及十二指
肠方向移动。

3.4.3 牛奶等浓稠液体或悬浮液：胃窦形状与吞咽清亮液体相似，但其影像学多为均匀一致的高回声表现。

3.4.4 固体食物：总体表现为强回声，质地不均匀呈磨玻璃样改变。

因为在食物的咀嚼和吞咽过程中混入大量空气所致。

食物一经咽下，胃窦前壁内膜出现高回声线性区域，含气的固体食物使胃窦前壁呈现多发“环晕伪像”[8]，呈现磨玻璃样外观，使得胃窦后壁难以显像。

经过一段时间的消化后，固体食物中的气体被排出，胃窦内逐渐呈现混合性强回声表现。

运用床旁超声可以通过测量胃窦部横截面积(antral cross-sectional area, CSA)进而估算胃内容物的总量。

和其他体位相比，右侧卧位时CSA的测量值最大，最接
近真实胃内总量值。

此外，计算CSA时需在胃窦收缩的间歇期进行，以防低估胃
内容物总量。

采用垂直双径线法测量计算胃窦部横截面积以估算胃内容物的总量，其估算公式为CSA=(AP×CC×π)/4 (AP为胃窦部前后径；CC为胃窦部头骶径) 此方法可重复性较高[9]。

90年代初期，随着超声技术的进步和发展，采用超声的自由追踪描记技术，通过描记CSA轮廓范围计算CSA面积[10]。

和双径线法相比，此方法准确性更高，运用更便捷。

近年来，利用床旁超声和胃管抽取胃内容物计量
对照的方法，总结出更精确的公式模型：GV(mL)=-215+57 logCSA(mm2)-0.78×年龄(年)-0.16×身高(cm)-0.25×体质量(kg)-0.80×ASA+16 mL (急诊) +10 mL(术前预防性应用100 mL抗酸药)。

孕妇因其独有的生理特点，是围术期发生反流误吸的高危人群。

应用床旁超声证实硬膜外镇痛下孕妇自然分娩时可以实时测量CSA且CSA在逐渐减小，表明硬膜外镇痛不会对孕妇的胃肠道动力造成影响[11]。

应用床旁超声可以对择期剖宫产孕妇胃内容物的情况进行定性和定量评估。

定性评估采用3分评价系统，即胃内无液体为0分，仅在右侧卧位可见胃内液体1分，仰卧位和右侧卧位均可见胃内液体为2分。

此3分评价系统有助于评估孕妇围手术期胃内容物反流误吸风险。

2分孕妇中75%的病例胃内液体超过100 mL[12]。

应用床旁超声经胃窦平面测量胃内容物面积超过10.3 cm2时，孕妇的反流误吸风险明显增加。

而孕妇仰卧位时CSA小于381 mm2时，围术期反流误吸的风险明显降低[13]。

孕妇胃内容量大于0.4 mL/kg时CSA阈值为387 mm2，大于1.5 mL/kg时CSA阈值为608 mm2[14]。

肥胖患者往往合并基础疾病较多，如糖尿病、胃食管反流病和睡眠呼吸暂停低通气综合征等，是围术期反流误吸高危因素之一。

通过对BMI介于35～68 kg/m2患者超声检查证实，床旁超声可以用于严重肥胖患者胃内容量的评估，并且与既往研究中BMI正常患者相比，肥胖患者的CSA和胃内容量更大[7]。

运用超声测定早产儿不同时段胃内容量的变化情况，提示床旁超声可以用来预测影响早产儿胃排空的影响因素[15]。

应用床旁超声术前评估幽门狭窄婴儿的胃内容量可以指导麻醉策略的优化和选择，降低反流误吸的风险[16]。

应用床旁超声证实儿童术前2 h进食碳水化合物会减少胃内容量，不会明显增加反流误吸的风险[17]。

因此，儿童术前2 h进食碳水化合物有助于儿童的快速康复。

床旁超声估算儿童胃内容量的公式模型，GV(mL/kg)=0.009×CSA右侧卧位(mm2)-1.36[17]。

超声评
估胃内容物的3分评价系统同样适用于儿童[18]，通过和经胃镜抽吸胃内容量进行对比，他们总结出更为精确的估算小儿胃内容量的公式，Volume =-7.8
+3.5×(右侧卧位CSA)+0.127×年龄(月份)[19]。

危重患者的胃排空易受多种因素的影响，如机械通气、长期卧床和镇静镇痛药物等。

因此，准确评估危重患者胃内情况能够帮助临床医生准确把握气管插管、拔管指征。

和胃部CT测量法相对比，床旁超声测量危重患者胃内容物方法可行，结果可靠并且易致反流误吸风险的CSA阈值为3.6 cm2[20]。

目前超声多用于评估胃壁的损伤及胃排空时间，对于麻醉医生来说，超声技术学习周期较短，其在临床上可以迅速推广运用，但利用床旁超声术前评估可疑饱胃的临床应用仍然有限。

超声机器大多价格昂贵,成本过高,目前并未在临床麻醉中普及应用，尤其是在基层医院中。

方法学方面，在巨大脐疝、既往进行部分胃切除术的患者中床旁超声的应用可能受限。

此外，严重肥胖、解剖学异常及胃内胀气也会增加超声检查的难度，胃部超声较难呈现出整个胃部的影像，它在胃体、胃窦部和幽门区域显像可能较好，对于胃底部则较难观察。

孕晚期时，孕妇在右侧卧位或仰卧位行超声检查时间过长时较易发生仰卧位低血压综合征，危及孕妇及胎儿安全，因此胃部超声在特殊人群中的应用仍有所限制。

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