《中国多发性骨髓瘤诊治指南》要点
中国多发性骨髓瘤诊断和治疗指南(2020年版)
第2 位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法
治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，
MM 的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指
南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相
关注意事项，在难治复发性MM 部分增加了嵌合
抗原受体T 细胞免疫疗法，强调自体造血干细胞
移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。
肾功能正常［肌酐清除率＞40ml/min或血清肌酐水平＜177umol/L（2.0mg/dl）］ 肾功能不全［肌酐清除率≤40ml/min或血清肌酐水平≥177umol/L（2.0mg/dl）］
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020 年修订）
本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部 分及相关注意事项，在难治复发性MM 部分增加了嵌合 抗原受体T 细胞（chimeric antigen receptor T cell， CAR-T）免疫疗法，强调自体造血干细胞移植 （autologous hematopoietic stem cell transplantation， ASCT）对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。 本文是对该指南分析解读，供同行学习
·标准与讨论·
中国医师协会血液科医师分会
中华医
学会血液学分会
中国医师协会多发性
骨髓瘤专业委员会
通信作者：黄晓军，北京大学人民医院 北京大学
血液病研究所 国家血液系统疾病临床医学研究中
心100ห้องสมุดไป่ตู้44，Email：xjhrm@
【提要】 多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细
胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统
【关键词】 多发性骨髓瘤； 指南； 诊断； 治疗
一：临床表现
骨髓瘤相关器官功能损害 “CRAB”症状 C——血钙增高 R——肾功能损害（轻链管型肾病，蛋白尿，肌酐清除率下降） A——贫血（常为单纯正细胞正色素性贫血，少数伴白细胞、血小板减 少） B——骨病（骨痛、局部肿块、病理性骨折） 其他——免疫力下降、高粘滞血症、淀粉样病变等
2022中国多发性骨髓瘤诊治指南修订诊断部分解读全文
2022中国多发性骨髓瘤诊治指南修订诊断部分解读（全文）摘要《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》版再次和大家见面。
今年的指南〃诊断部分〃有较大修订，包括首次纳入高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准、删除蛋白鉴定〃的界定，及增加罕见骨髓瘤类型的内容，体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，本文对诊断部分的更新进行了详细解读。
多发性骨髓瘤（multiple myeloma z MM ）是一种好发于老年人的恶性浆细胞肿瘤，1844年由Solly医生首次报道。
目前随着全球人口老龄化趋势，MM发病率逐年增高。
随着对骨髓瘤疾病的认识深入，新疗法的不断涌入，检测技术的快速发展，MM诊治指南更需更新迭代，因此《中国多发性骨髓瘤诊治指南》2022年修订版与大家如约而至。
本版指南〃诊断部分〃有较大修订，本着力求推进科学化、规范化，全面提高我国MM诊治水平的宗旨，在诊断部分体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，具体解读如下。
一、诊断标准制定更精准本次诊断标准表2进行了精简，更加直观的展示了意义未明单克隆免疫球蛋白增多症monoclonal gammopathy of undetermined significance , MGUS ）、冒烟型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma , SMM ）和活动性MM （ active multiple myeloma , aMM ）的标准,尤为重要的是首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM ）的诊断标准和删除M蛋白鉴定的诊断条件。
1.首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM）的诊断标准：高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准国际上有不同的定义，从2007年的PETHEMA到2018年Mayo Clinic z 2020年国际骨髓瘤工作组（IMWG ）所提出的标准，包括M蛋白量、骨髓浆细胞比例、受累轻链数值，PETCT结果,或者细胞遗传学（FISH ）高危因素等特征，并且基于不同因素高危SMM的积分各有不同。
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)
定义及背景 诊断标准、分型、分期 鉴别诊断 预后评估与危险分层 疗效评估 治疗与随访
疗效评估
✓参考2016年IMWG疗效标准，分为传统的疗效标准和MRD疗效标准，在治疗 中先进行传统的疗效评估，在临床研究中当患者进入完全缓解后再进行 MRD疗效评估。
✓微小缓解（minimal response，MR）、疾病稳定（stable disease，SD）仅用 于难治复发或临床试验中患者的疗效评估。
定义及背景 诊断标准、分型、分期 鉴别诊断 预后评估与危险分层 疗效评估 治疗与随访
鉴别诊断
✓MM需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病 （MGUS）、华氏巨球蛋白血症、AL型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤（骨 或骨外）、POMES综合征。
✓此外，还需与反应性浆细胞增多症、转移性癌的溶骨性病变、浆母细胞性淋 巴瘤、单克隆免疫球蛋白相关肾损害（MGRS）等鉴别，其中MGRS是由于 单克隆免疫球蛋白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS， 但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明是M蛋白或其片段通过直接或间接作 用所致。
诊断标准
（二）有症状（活动性）多发性骨髓 瘤诊断标准（需满足第1条及第2条， 加上第3条中任何1项）
分型
✓依照M蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双 克隆型以及不分泌型。进一步可根据M蛋白的轻链型别分为κ型和λ型。
Durie-Salmon分期系统
国际分期系统（ISS)及修订的国际分期系统（R-ISS)
传统的IMWG疗效标准
4. 部分缓解（partial response，PR）：（1）血清M 蛋白减少≥50%，24 h尿M蛋白减 少≥90%或降至<200 mg/24h；（2）若血清和尿中M 蛋白无法检测，要求受累与非受 累血清FLC之间的差值缩小≥50%；（3）若血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可测 定，且基线骨髓浆细胞比例≥30%时，则要求骨髓内浆细胞数目减少≥50%；（4）除 了上述标准外，若基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变最大垂直径乘积之和 （sum of products of greatest diameters，SPD）缩小≥50%。以上血清学和尿M蛋白指 标均需连续2次评估，同时应无新的骨质病变发生或原有骨质病变进展的证据。 5.MR（仅用于难治/复发MM的评价）：血清M蛋白减少25%~49%并且24 h尿轻链减 少50%~89%。若基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变SPD缩小25%~49%。 溶骨性病变的数量和大小没有增加（可允许压缩性骨折的发生）。 6. SD：不符合CR、VGPR、PR、MR 及疾病进展（progressive disease，PD）标准。 同时无新的骨质病变或原有骨质病变进展的证据。
中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订)
中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订)中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订完整版)简介：本文档是为中国多发性骨髓瘤患者及其医疗团队提供的治疗方案指南。
本指南基于2023年最新修订，旨在为患者提供准确、全面和更新的治疗信息。
概述：多发性骨髓瘤是一种恶性血液肿瘤，主要影响骨髓内浆细胞的增殖和功能。
本指南将提供多种治疗选择，旨在减轻患者症状、延缓疾病进展并提高生存率。
治疗方案：1. 初次诊断：- 根据患者的病情和个体化特征，医疗团队可选择以下治疗方案：- 化疗：包括激素治疗、免疫调节剂、靶向药物等。
- 干细胞移植：可考虑自体干细胞移植作为高剂量化疗的辅助治疗。
2. 确认复发/进展：- 当多发性骨髓瘤出现复发或进展时，治疗方案应根据患者的病情和前期治疗应答来进行调整。
- 新的治疗方案可能包括：- 靶向治疗：针对特定基因突变的药物。
- 免疫治疗：包括刺激免疫反应和提高抗肿瘤免疫力。
- 继续化疗：根据患者情况调整治疗方案。
3. 支持性治疗：- 在整个治疗过程中，支持性治疗是非常重要的，旨在减轻治疗相关的副作用，提高生活质量。
- 支持性治疗包括：- 疼痛管理：提供有效的疼痛缓解措施。
- 骨密度管理：预防骨质疏松并减少骨折风险。
- 心理支持：提供患者与其家庭的心理援助和支持。
结论：本指南旨在为中国多发性骨髓瘤患者及其医疗团队提供治疗方案指导。
但鉴于患者情况各异，治疗方案应根据患者个体化特征和医疗团队的专业判断进行调整。
了解最新修订的治疗方案是保持患者疾病管理的最佳方式。
参考文献：- 李大伟，等。
中国多发性骨髓瘤诊疗指南。
中华血液学杂志，2023；44(3)：191-203。
- 国际多发性骨髓瘤工作组（IMWG）。
多发性骨髓瘤的诊断和治疗建议。
Journal of Clinical Oncology，2022；40(10)：987-1023。
中国多发性骨髓瘤诊治指南详解
2.免疫力下降：反复细菌性肺炎和/或尿路感染， 败血症；病毒感染以带状疱疹多见。
3.贫血：正细胞正色素性贫血；少数合并白细 胞减少和/或血小板减少。
4.高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或 便秘等症状。
5.肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾功能衰竭 的最常见原因。
②骨髓瘤相关的器官功能损害（ROTI） [其他类型的终 末器官损害也偶可发生，并需要进行治疗。如证实这 些脏器的损害与骨髓瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊 断]
最低诊断标准需同时满足以上两点。
• 实际上把WHO的溶骨病变扩展到骨髓瘤相关的器官功能损害
（CRAB－高钙血症、肾功能不全、贫血、骨病）
骨髓瘤相关器官或组织损害(ROTI)
分期
Durie-Salmon分期体系以及国际分期体系(ISS)均可 用。
ISS分期体系
分期
ISS分期标准
I
ห้องสมุดไป่ตู้
β2-MG＜3.5mg/L，白蛋白≥35g/L
II
不符合I和III期的所有患者
III
β2-MG≥5.5mg/L
Durie-Salmon分期体系
分期
Durie-Salmon分期标准
I
II III
2、原发性巨球蛋白血症（Waldenström‘s macroglobulinemia，WM）
①血中IgM型免疫球蛋白呈单克隆性增高，同时其他免疫 球蛋白正常或轻度受抑制。 ②影像学：X线摄片较少见骨质疏松，溶骨性病变极为罕 见。 ③浆细胞形态：骨髓中以淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞多 见。淋巴结、肝、脾活检提示是弥漫性分化好的或浆样淋 巴细胞性淋巴瘤。 ④免疫表型 ：多为IgM+,IgD-, CD19+, CD20+, CD22+, CD5-, CD10-及CD23-。
中国骨髓瘤诊治指南(完整版)-PPT
IFM 2005/011
GIMEMA 2
HOVON 65 MM/GMMG-HD4 3
BD vs BAD(n=240 vs 242)
BTD vs TD(n=226 vs 234)
PAD vs VAD(n=308 vs 305)
诱导后疗效（移植前评估）
CR
5.8% vs 1.4%*
21% vs 6%*
西安杨森制药有限公司，多发性骨髓瘤简介
MM分期：Durie-Salmon分期体系
分期
Durie-salmon 分期
I期
Hb> 100g/L血清钙≤3.0mmol/L（12 mg/dL）骨骼X线：骨骼结构正常或孤立性骨浆细胞瘤血清骨髓瘤蛋白产生率低IgG<50g/LIgA<30g/L本周蛋白<4 g/24小时瘤细胞数＜0.6×1012/m2体表面积
GEM05MAS65研究：
VMP：硼替佐米+马法兰+泼尼松；VTP：硼替佐米+沙利度胺+泼尼松
诱导治疗：疗效评估
诱导治疗期间每个疗程复查M蛋白定量及相关的血液学指标；血清游离轻链可用于早期疗效判定及非分泌型骨髓瘤疗效判定。骨骼事件相关检查每6个月1次；如果疾病进程中出现新的骨相关事件，根据需要检查一般在化疗2~4个疗程后对疾病进行疗效评价，达到MR及以上疗效时可用原方案继续治疗，直到获得最大程度的缓解进入平台期；不建议在治疗有效的患者变更治疗方案。未获得MR的患者，应该变更治疗方案
中国多发性骨髓瘤诊治指南
多发性骨髓瘤的治疗
MM的治疗原则
无症状骨髓瘤或Durie-Salmon分期Ⅰ期患者不建议化疗（除非进行临床试验），至少每3个月复查相关指标，直至出现症状后再治疗有症状的MM患者应积极治疗年龄≤65岁，适合自体干细胞移植者，避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物所有适合临床试验者，应优先考虑进入临床试验
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2022年)
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年）诊断1）新增骨髓检查：有条件的单位加做CD269等的抗体，建议临床研究时开2）新增其他检查：怀疑淀粉样变性者，推荐“有条件可行心脏核磁共振检►诊断所需检测项目•对诊断或预后分层有价值的项目中，怀疑心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性者，需行超声心动图检查,有条件可行心脏核磁共振检查O• CD269的检测内容表1 AL型淀粉样变性器官受累的临床表现临床衰现外周性水肿、泡沫尿白磁白尿、骨病综合征、肾功能不全心脏麻河气促、2S生野吸、阵发性夜心衰标志物或心肌援伤标志物升高黑吸浮式峥脉密张、水肿、心电图：肢导联低电压,蜘导联R波递增不良,可出现各种类型的心律失常心跄超声：左右心室壁增厚、室间SI增厚、左右心房犷大、舒张功能防低、射血分数仅锢心航逅共廉：弥漫性心内殿下延迟强化，细胞外容积增加3）把MGUS, SMM, aMM放在表格中，易于比较4）新增高危SMM定义：SMM中符合以下3条中的2条及以上：血清单克隆M 蛋白220g/L；骨髓单克隆浆细胞比例三20%；受累/非受累血清游离轻链比N20 者5）不分泌型MM诊断标准：骨髓浆细胞210%6） aMM定义修改：去除“血清和/或尿出现单克隆M蛋白”表2 MGUS、SMM和aMM诊断标准诊断标准MGUS 血清M蛋白＜30g∕L或24h尿轻链＜0.5g或骨髓单克隆浆细胞比例＜10%;且无SLiM CRAB SMM 血清M蛋白，30g儿或24h尿轻链20.5g或骨髓单克隆浆细胞比例210;且无SLiM CRABaMMa 骨髓单克隆浆细胞比例210%b和/或组织活检证明为浆细胞瘤c；且有SLiMCRAB特征之一d注：a由于克隆性浆细胞合成及分泌免疫球蛋白能力的差异，有1%~2%的骨髓瘤患者M蛋白鉴定阴性，骨髓浆细胞＞10%,诊断为“不分泌型MM”，但M蛋白鉴定仍是判断浆细胞克隆性的重要方法，也是评估疗效的重要手段，应在（⅜本检查项目”中常规迸行。
中国MM疗效标准
严格意义的完全缓解（sCR） 接近完全缓解(nCR) 非常好的部分缓解(VGPR)
在 CR 的基础上，血清游离轻链比值正常和骨髓（免疫组化或免疫荧 光法）未发现克隆性浆细胞。 除免疫固定电泳阳性以外，其它各项指标均达到 CR 标准。 血 M 蛋白下降≥90％和尿轻链<100mg/24h 但又未达到 CR 标准。 • 血清 M 蛋白下降≥50％（对不分泌型骨髓瘤，要求骨髓浆细胞下 降≥50％ ）； • • • • • • • 24h 尿轻链下降≥90％或小于 200mg/24h； 软组织浆细胞瘤缩小≥50％； 溶骨病变在范围或数量上没有增加。 血清 M 蛋白水平下降 25％－49％（不分泌型骨髓瘤的骨髓中浆细 胞下降 25％－49％ ）； 24h 尿轻链下降 50％－89％但大于 200mg/24h； 软组织浆细胞瘤缩小 25％－49％； 溶骨病变在范围或数量上没有增加。
《中国多发性骨髓瘤诊疗指南》疗效标准
疗效分类 定义 必须符合以下所有条件： • 血清和尿 M 蛋白免疫固定电泳均为阴性； • 完全缓解(CR) • • 软组织浆细胞瘤消失； 溶骨病变在范围或数量上没有增加； 骨髓浆细胞<5％（如对不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少间隔 6 周或以上骨髓检查，其浆细胞均<5％ ）。
Байду номын сангаас
部分缓解(PR)
微小缓解(MR)
无变化(NC) 平台期
介于微小缓解和疾病进展之间。 无进行性骨髓瘤相关性器官或功能损害的证据以及 M 蛋白和 24h 尿轻 链分泌水平变化<25％并持续 3 个月以上。 在治疗过程中或在平台期重新出现以下一项或多项情况： • 血清 M 蛋白水平上升>基线水平的 25％和/或绝对值增加>5g/L； • • 24h 尿轻链分泌增加>基线水平的 25％和/或绝对值增加 200mg； 骨髓浆细胞比例增加>基线水平的 25％，绝对值增加 10％； 原有的溶骨损害或软组织浆细胞瘤体积较前增大； 出现新的溶骨病变或软组织浆细胞瘤； 出现其他原因不能解释的高钙血症（校正后的血清钙>2.8mmol/L 或 11.5mg/dL） 。
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《中国多发性骨髓瘤诊治指南》要点
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。
随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善，每两年一次的中国MM诊治指南的更新得以提高我国MM的诊治水平具有重要意义。
临床表现
MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即“CRAB”症状[血钙增高（calcium elevation），肾功能损害（renal insufficiency），贫血（anemia），骨病（bone disease），详见诊断标准],以及淀粉样变性等靶器官损害等相关表现。
诊断标准、分型、分期
一、诊断所需的检测项目（表1）
二、诊断标准
参考美国国立综合癌症网络（NCCN）及国际骨髓瘤工作组（IMWC）诊
断无症状骨髓瘤（冒烟型骨髓瘤）和有症状骨髓瘤（活动性骨髓瘤）的标准见表2、3。
表2 无症状骨髓瘤（冒烟型骨髓瘤）诊断标准
1. 血清单克隆M蛋白≧30g/L。
或24h尿轻链≧0.5g
2. 骨髓单克隆浆细胞比例10%～60%
3. 无相关器官及组织损害（无SLiM、CRAB等终末器官损害表现）
诊断需满足第3条+第1条/第2条
表3 有症状（活动性）多发性骨髓瘤诊断标准
1. 骨髓单克隆浆细胞比例≧10%和/或组织活检证明有浆细胞瘤
2. 血清和/或尿出现单克隆M蛋白a
2. 骨髓瘤引起的相关表现
（1）靶器官损害表现（CRAB）b
（C）校正血清钙>2.75mmol/Lc
(R)肾功能损害（肌酐清除率<40ml/min或肌酐>177μmol/L）
（A）贫血（血红蛋白低于正常下限20g/L或<100g/L）
（B）溶骨性破坏，通过影像学检查（X线片、CT或PET-CT）显示1处或多处溶骨性病变
（2）无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常（SLiM）
（S）骨髓单克隆浆细胞比例≧60%d
（Li）受累/非受累血清游离轻链比≧100e
（M）MRI检查出现>1处5mm以上局灶性破坏
注：诊断需满足第1条及第2条，加上第3条中任何1项
三、分型
依照异常增殖的免疫球蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM 型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。
进一步可根据轻链类型分为κ型和λ型。
四、分期
按照传统的Durie-Salmon(DS)分期体系和修订的国际分期体系（R-ISS）进行分期（表4,5）。
按Durie-Salmon(DS)分期体系，MM分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期及A亚型和B亚型。
鉴别诊断
MM需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）、华氏巨球蛋白血症（WM）、冒烟型WM及IgM型MGUS、AL型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤（骨或骨外）、POEMS综合征、反应性浆细胞增多症（RP）、浆母细胞性淋巴瘤（PBL）、单克隆免疫球蛋白相关肾损害（MGRS）,骨损害需与转移性癌的溶骨性病变等鉴别。
MM的预后评估与危险分层
MM在生物学及临床上度具有明显的异质性，建议进行预后分层。
MM的预后因素主要可以归为宿主因素、肿瘤特征和治疗方式及对治疗的反应3个大类，单一因素常并不足以决定预后。
疗效评判标准
一、传统的IMWG疗效标准
1. sCR（严格意义的完全缓解）：
2. CR(完全缓解）：
3. VGPR（非常好的部分缓解）：
4. PR(部分缓解）：
5. MR（微小缓解）（仅用于难治/复发MM的评价）：
6. SD（疾病稳定）：
7. PD（疾病进展）：
8. 临床复发：
9. CR后复发：
二、IMWG MRD疗效标准（此疗效评估标准目前国内大多数单位尚无法开展）
MM的治疗与随访监测
一、MM的初始治疗
（一）无症状骨髓瘤
暂不推荐治疗，高危无症状骨髓瘤可根据患者意愿继续综合考虑或进入临床试验。
（二）孤立性浆细胞瘤的治疗
无论是骨型还是骨外型浆细胞瘤首选对受累野进行放疗（≧45Gy），如有必要则行手术治疗。
疾病进展至MM者，按MM治疗。
（三）有症状骨髓瘤的初始治疗
1. 诱导治疗：患者的年龄（原则上≦65岁）体能及伴随疾病状况决定其造血干细胞移植条件的适合性。
适于移植患者的诱导治疗可选用下列方案：
·硼替佐米/地塞米松（VD）
·来那度胺/地塞米松（Rd）
·来那度胺/硼替佐米/地塞米松（RVd）
·硼替佐米/阿霉素/地塞米松（PAD）
·硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松（VCD）
·硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（VTD）
·沙利度胺/阿霉素/地塞米松（TAD）
·沙利度胺/地塞米松(TD）
·沙利度胺/环磷酰胺/地塞米松（TCD）
·长春新碱/阿霉素/地塞米松（VAD）
·不适合移植患者的初始诱导方案，除以上方案外尚可选用以下方案：
·马法兰/醋酸泼尼松/硼替佐米（VMP）
·马法兰/醋酸泼尼松/沙利度胺（MPT）
·马法兰/醋酸泼尼松/来那度胺（MPR）
·马法兰/醋酸泼尼松（MP）
2. 自体造血干细胞移植（ASCT）：肾功能不全及老年并非移植禁忌证。
3. 巩固治疗：对于ASCT后未获得CR以上疗效者，可采用原诱导方案短期巩固2～4个疗程。
4. 维持治疗：可延长疗效持续时间以及无进展生存时间。
可选用来那度胺、硼替佐米或沙利度胺单药或联合糖皮质激素。
5. 异基因造血干细胞移植：年轻、高危患者可考虑异基因造血干细胞移植。
二、复发MM的治疗
随着新药的广泛应用，MM患者的缓解深度及缓解持续时间越来越好，但是患者最终仍将复发或进展。
对于6个月以内复发的患者，可换用其他作用机制的药物联合方案；对6～12个月复发的患者，首选换用其他作用机制的药物联合方案，也可使用原药物治疗；对于12个月以上复发的患者，可使用原方案再诱导治疗，也可换用其他作用机制的药物方案。
治疗方案：
·首先推荐进入适合的临床试验。
·伊莎佐米/来那度胺/地塞米松（IRd）。
·硼替佐米、来那度胺、沙利度胺是治疗方法MM的关键药物，常与在功能上具有相加或协同作用的药物（如蒽环类、烷化剂、糖皮质激素）联合
使用，具体方案见初治方案。
·条件适合者进行自体或异基因造血干细胞移植。
·对于对硼替佐米、琳达双耐药的患者，可以考虑DCEP±V、DT-PACE±V 方案（其中十六大可用来那度胺代替）。
三、原发耐药MM的治疗
换用未用过的新方案，如能获得PR及以上疗效，条件合适者应尽快行ASCT；符合临床试验者进入临床试验。
除以上方案外，有以下方案可供选择：
·地塞米松/环磷酰胺/顺铂±硼替佐米（DCEP±V）
·地塞米松/沙利度胺/顺铂/阿霉素/环磷酰胺/依托泊苷±硼替佐米（DT-PACE±V）
·大剂量环磷酰胺（HD-CTX）
·低剂量环磷酰胺/醋酸泼尼松（CP）
四、支持治疗
1. 骨病的治疗：口服或静脉使用双磷酸盐(包括氯屈瞵酸、帕米磷酸二钠和唑来膦酸）。
双磷酸盐适用于所有需要治疗的有症状MM患者。
无症状骨髓瘤不建议使用双磷酸盐，除非进行两次试验。
2. 高钙血症：水化、碱化；补液同时合理使用利尿剂；药物治疗包括大剂量糖皮质激素、降钙素以及双磷酸盐；应用作用较快的针对原发病治疗的方案；合并肾功能不全时可行透析。
3. 肾功能不全：水化、碱化、利尿；有肾功能衰竭者，应积极透析；避免使用非甾体消炎药等肾毒性药物；避免使用界面造影剂；长期接受双磷酸盐治疗的需监测肾功能。
4. 贫血：可考虑促红细胞生成素治疗；在用促红细胞生成素的同时，酌情补充铁剂、叶酸、维生素B12等造血原料。
5. 感染：如反复感染或出现威胁生命的感染时，可考虑静脉使用免疫球蛋白；若使用大剂量地塞米松时，应考虑预防卡氏肺孢子菌和真菌感染；使用硼替佐米和接受造血干细胞移植的患者应预防性使用抗病毒药物；HBV携带者应预防性使用抑制病毒复制的药物。
6. 凝血/血栓：对接受以沙利度胺或来那度胺为基础的方案的患者，建议预防性抗凝治疗。
7. 高粘滞血症：血浆置换可作为症状性高黏血症患者的辅助治疗。
五、随访监测
1. 无症状骨髓瘤：每3个月复查相关指标。
2. 孤立性浆细胞瘤：需排除MM，随访和监测开始时每4周进行1次；若浆细胞瘤治疗后M蛋白完全消失，则每3～6个月进行1次，或在有临床症状时进行相关检查；如M蛋白持续存在，则继续每4周1次的监测。
每6～12个月进行1次影像学检查。
3. 有症状骨髓瘤：诱导治疗期每2～3个疗程进行1次疗效评估；不分泌型骨髓瘤的疗效评估需行骨髓检查；血清FLC有助于疗效评估；骨骼检查每6个月进行1次，或根据临床症状进行。