肺部感染的影像诊断

肺部感染的影像诊断
肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。

可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。

根据引起肺炎的原因，分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、非典型病原体肺炎、其它肺炎。

按解剖部位可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。

按病程分为急性肺炎、迁延性肺炎、慢性肺炎。

影像表现极其复杂多变，从影像表现诊断病原菌难度很大，但随着精准医学影像的发展，一切都成为可能，影像诊断无限接近病理也是我们的追求目标。

肺部基本病变影像常见表现如下：
1、急性气管支气管炎多表现为双肺纹理增粗紊乱。

2、小叶性肺炎或支气管肺炎，主要可见沿着支气管血管束分布的斑点及斑片影。

3、如果是肺部感染，一般表现为肺部斑片影。

4、如果是间质性改变，通常会表现为小叶间隔增厚、牵拉的支气管扩张、肺部磨玻璃影，或者是蜂窝肺等表现。

5、如果是肺部恶性肿瘤，一般表现为肺部结节影，或者大于3cm 者称为肺部肿块影。

6、如果是肺结核，常见于双肺上叶或下叶背段，见到斑片影等表现。

7、如果是肺部肺栓塞，多会表现三角形楔形影。

肺部影像常见的6大基本病变：
1渗出与实变
实变是指肺泡、细支气管内的气体被渗出物（液体、蛋白、纤维素、细胞等）或病理组织所替代。

多见于各种炎症、浸润性肺结核、肺水肿、肺出血和真菌病等。

最常见的是炎性渗出。

由于病理性液体可沿着肺泡孔向邻近肺泡扩散，因而病灶呈逐渐移行状态，与正常肺组织分界不明显。

当病灶处于渗出性病变时可见单发或多发斑片状、云絮状磨玻璃样稍高密度影，大小不等，密度不均，边缘模糊。

当病灶进展至实变期时，密度较高且均匀。

大片实变的肺组织内可见含气支气管影，称之为空气支气管征或支气管气像。

MRI上由于肺泡内的气体被液性物质所取代，故在T1WI呈较低信号，T2WI呈较高信号。

临床上渗出与实变常见于肺炎、肺结核、肺出血、肺水肿等。

图1 渗出性病变X线及CT图像
胸部X线正位片（a）示左肺纹理增多、模糊；CT肺窗（b）和纵膈窗（c）示两下肺
片状高密度影，边缘模糊。

图2 右肺下叶实变CT图：显示空气支气管征（↑）
2空洞与空腔
空洞为肺内病变组织坏死、液化后经引流支气管排出后形成，多见于肺结核、肺癌、肺脓肿等。

空洞内如有液化坏死组织可形成气-液平面，多见于肺脓肿。

空洞壁可为坏死组织、肉芽组织、纤维组织或肿瘤组织等。

依据空洞壁厚薄可分为虫蚀样无壁空洞、薄壁（厚度≤3 mm）空洞及厚壁（厚度＞3 mm）空洞。

图3肺结核空洞CT图
a. 肺窗；
b.纵膈窗，显示右上肺薄壁空洞（↑）
图4肺癌空洞CT图
a. 肺窗；
b.纵膈窗，显示左上肺厚壁空洞（↑），内壁不规则，见壁结节
图5肺脓肿空洞CT图
a. 肺窗；
b.纵膈窗，显示右上肺厚壁空洞（↑）周围见大片状模糊影
1. 虫蚀样无壁空洞
为大片坏死组织内的空洞，洞壁为坏死组织。

空洞一般较小、多发、边缘不规则呈虫蚀状，多见于干酪性肺炎。

2. 薄壁空洞
洞壁由肉芽组织、纤维组织及干酪样组织构成，厚度≤3 mm一般边界较清晰，壁厚度均匀，内壁光滑，周围肺野可见斑点状、索条状影，多见于结核性空洞。

3. 厚壁空洞
壁厚＞3 mm，边界欠清，内壁凹凸不平或光滑整齐，多见于肺结核、肺脓肿及周围型肺癌。

结核性空洞干酪样坏死物未完全排出时为
厚壁空洞，外壁光整，内壁可不规则，排出后呈薄壁空洞。

肺脓肿空洞壁外缘常较模糊，内缘多光整，空洞内多形成液-气平面。

癌性空洞常为偏心性厚壁空洞，空洞外壁可呈分叶状，内壁凹凸不平或可见结节状腔内突起。

空腔是肺内生理腔隙的病理性扩大，它没有病变坏死组织引流排空过程。

多见于支气管扩张、肺大泡及先天性肺囊肿。

空腔壁一般由薄层纤维组织（如肺大泡）或支气管黏膜上皮（支气管扩张）及纤维组织（如先天性肺囊肿）构成。

空腔壁一般薄（＜1 mm）而均匀，周围无实变，腔内无液体。

合并感染时，空腔壁可增厚，内可见气-液平面，空腔周围亦可见实变影。

图6肺空腔CT图
a. CT肺窗显示两上肺大泡
b. CT肺窗显示左下支气管扩张
3结节与肿块
结节或肿块呈圆形、类圆形或不规则形的密度增高影，一般将直径≤20 mm称为结节，其中<5 mm称粟粒结节，5～10 mm称微结节，>10 mm者称小结节；20 mm以上的病灶称为肿块，结节和肿块仅为大小的区别。

可单发，亦可多发。

单发者常见于肺癌、结核球、错构瘤、炎
性假瘤；多发者常见于转移性肺癌，血源性金黄色葡萄球菌肺炎、韦氏肉芽肿、恶性网织内皮细胞增殖症、寄生虫囊肿等。

图7肺部肿块X线胸部正位、CT图
a. X线胸部正位片示左上肺肿块（↑）；b和c. 胸部CT肺窗和纵膈窗示右上肺肿
块，纵膈淋巴结肿大
1.密度
根据CT平扫肺内结节密度可分为实性结节、磨玻璃样密度结节及混合密度结节。

同时，肺内肿块性病变早期密度一般较均匀，中晚期恶性病变或是脓肿等炎性病变可出现不同程度的液化、坏死呈低密度。

良性病变内常可见爆米花样、蛋壳样钙化，恶性病变钙化少见，呈沙砾样钙化。

另外在肺部同时也应观察平扫与增强后动脉期、静脉期结节密度变化情况。

2.分叶征
指肿块的边缘呈凹凸不平的多个弧形。

可分为深分叶和浅分叶。

其病理基础为病变组织在生长过程的不均匀增长，同时由于较大血管、支气管或小叶间隔纤维性增生对病灶生长的阻挡所致。

深分叶对周围型肺癌诊断意义较大，良性肿瘤、结核球、转移性肿瘤等也可出现分叶，但以浅分叶多见。

3.毛刺征
指自肿块边缘向周围呈放射状分布的线状影。

粗短毛刺常提示其为恶性，是肿瘤细胞沿周围结构浸润性生长所致。

慢性炎性病变多表现为长毛刺，是结缔组织反应性增生的一种表现。

图7胸部CT肺窗图：显示毛刺征（↑示）
4.空泡征
指病灶内1～3 mm大小的点状透亮影，可单发亦可多发。

多见于直径在3 cm以下的早期肺癌。

其病理基础是尚未被肿瘤组织破坏的肺泡及扭曲未闭的细支气管。

图8胸部CT肺窗图：显示空泡征（↑）
5.空洞
见“空洞与空腔”部分。

6.钙化
见“钙化”部分。

7.胸膜凹陷征
表现为肿块与邻近胸壁间的三角形或喇叭口状影，其尖端指向或深入病灶内。

为病变瘢痕收缩牵拉邻近胸膜所致，肿瘤及炎性病变皆可出现此征象。

图9胸部CT图：a. 胸部CT肺窗和b. 纵膈窗显示胸膜凹陷征（↑）
9.周围卫星病灶
结核性肿块邻近肺野常可见斑片状、索条状卫星病灶。

周围出现多发结节，多考虑恶性肿瘤已发生转移。

4增殖和纤维化
增殖为纤维母细胞、血管内皮细胞和组织细胞增生，内有淋巴细胞、浆细胞形成的浸润病灶。

常见于慢性炎症形成的肉芽肿、干酪样
病灶等。

结核、矽肺结节均为肉芽肿性病变，表现为边界清楚的斑点状、结节状高密度灶；炎性假瘤为增生性炎变，多呈球形或肿块形状，慢性肺炎则多表现为小于肺段或肺叶的病灶，其变化均较为缓慢，几个月甚至几年无吸收，或可缓慢长大。

纤维化是指纤维组织取代病灶中的细胞成分，成为病变组织的主要成分。

分为局限性和弥漫性两种。

局限性纤维化常见于慢性炎性、结核修复、愈合期表现。

表现为索条高密度影，边界清晰。

严重者可引起肺门牵拉移位，胸廓塌陷，纵膈向患侧移位等。

弥漫性纤维化常见于弥漫性间质性病变，病理上以肺间质为主的渗出或漏出、炎性细胞或肿瘤细胞浸润、纤维结缔组织和肉芽组织增生。

影像学表现根据病理学改变的性质、范围、时间的不同而不同。

常见表现为近肺门部肺纹理增粗、条索状影，肺野外围细线状、网状或蜂窝状影。

广泛的小叶间隔增厚，相邻增厚的小叶间隔相连形成胸膜下1 cm以内与胸壁平行的弧线线状影，称为胸膜下线。

小叶间隔的淋巴贮留、间质水肿或纤维化，可在肋膈角区形成为长约1-3 cm、宽约1-2 mm的水平横线，大致与胸膜面垂直，外侧与胸膜相接触，称为小叶间隔线B线（Kerley's B线）。

CT，尤其是HRCT对早期轻微肺间质纤维化非常敏感，可显示小叶间隔增厚等细微变化，对肺间质病变的诊断具有重要价值。

常见疾病有慢性支气管炎，系统性红斑狼疮、结节病、类风湿关节炎、过敏性肺炎等免疫性结缔组织病，尘肺、矽肺等职业病以及癌性淋巴管炎等。

图10两肺间质性改变X线胸部正位片（a）、CT肺窗（b）图
5钙化
钙化为钙盐在肺内的异常沉积，多发生在退行性变或坏死组织内。

常见于肉芽肿性病变，如结核。

肺内肿瘤组织及囊肿壁也可出现钙化。

影像学上钙化的大小、形态、分布各异，X线平片或CT显示效果较好，MRI由于在T1WI及T2WI上钙化一般均呈低信号，因而显示效果较差。

肺内肿块的钙化特点在病灶良、恶性判断中具有一定价值。

钙化多，蛋壳样、爆米花样钙化，常为良性病灶，蛋壳样、弧形钙化提示囊性病变，爆米花样钙化提示错构瘤或骨肉瘤肺转移。

肺癌的钙化发生率低，且多表现为细小砂粒状钙化，成簇状分布。

图11左肺结核球X线胸部正位片、CT纵膈窗图
a. X线胸部正位片
b. CT纵膈窗示钙化（↑）
6肺门改变
1.肺门增大
一侧肺门增大常见于结核及转移性淋巴结肿大、肺门中央型肺癌及一侧肺动脉或肺静脉的扩张。

两侧肺门肿大常见于结节病及淋巴瘤。

X线表现为肺门密度增高，范围增大，肺门可见局限性外凸或呈分叶状肿块。

CT及MRI较X线检查优势明显。

特别是利用MRI的血管流空效应，不需使用对比剂即可较好的区分肿块、血管及气管等结构。

2.肺门缩小
常见于右心室输出量减少或右室流出道梗阻性病变。

一侧肺门缩小常见于肺动脉分支先天异常；两侧肺门缩小可见于法乐氏四联症。

X线表现为肺门影变小。

3.肺门位置的改变
肺门移位常见于肺不张及结核纤维瘢痕牵拉。

上叶不张或肺内大量纤维化可使患侧肺门升高，而下叶肺不张或纤维化可使肺门下移。

图12右侧肺门上抬X线胸部正位片图
17句话总结肺部感染影像学诊断：
1、支原体肺炎：树芽征+磨玻璃影+大片实变+树雾征（晕征）+支气管壁增厚
图1
2、结核感染：树芽征+磨玻璃影+实变+空洞+结节+纤维化+支气管壁增厚+多形态病灶
图2
3、大叶性肺炎：磨玻璃影+实变+无空洞+胸腔积液
图3～图4
4、军团菌肺炎：大片实变+纤维化+变化快+重力效应+支气管壁增厚+胸腔积液+空洞及淋巴结肿大（免疫低下者）
图5
5、金葡菌肺炎：树芽征+磨玻璃影+实变+空洞+纤维化+脓胸+液气囊+毒血症
图6
6、努卡氏菌肺炎：免疫力低+磨玻璃影+中心低密度实变+多发结节+胸膜受累
图7
7、曲霉菌感染：树芽征+磨玻璃影+实变+空洞+结节+晕征+胸膜下楔形影+支气管壁增厚+菌球征
图8
8、巨细胞病毒（CMV）：多发微结节+磨玻璃影+实变+小叶间隔增厚+纤维化+空气潴留
图9
9、克雷白杆菌肺炎：磨玻璃影+膨胀性+实变+蜂窝脓肿+叶间隙下坠+砖红胶冻痰
图10
10、铜绿假单胞菌：弥漫性支气管肺炎+小叶中心结节+早期肺脓肿+胸腔积液+毒血症+蓝绿痰
图11~图12
11、厌氧菌：支气管肺炎+脓胸+脓气胸+多发肺脓肿
图13
12、念珠菌：双下肺+支气管肺炎+大片实变+空洞
图14
13、放线菌肺炎：持续性大片实变+空洞+跨叶+胸膜受累+淋巴结肿大
图15
14、隐球菌肺炎：分叶/毛刺结节+大片实变+外周及胸膜下+空洞+晕征+假肿瘤征
图16
15、肺吸虫肺炎：实变+隧道样空腔+线状条带影+胸膜至肺延伸，慢性期条索影+多囊空洞+胸水
图17
16、肺包虫肺炎：多发水样囊腔+中下肺+厚壁空洞+漂浮荷叶征
图18
17、卡氏肺囊虫肺炎：免疫力低+磨玻璃影+实变+间质增生+上肺囊状改变
图19
表1 致病菌一览表。