2020年组织结构分离技术规范化操作中国专家共识(完整版)

2020年组织结构分离技术规范化操作中国专家共识

（完整版）

复杂腹壁缺损的修复与重建是困扰腹壁外科医师的难题，理想的治疗效果不仅是要恢复腹壁的解剖完整性与外观，更要恢复腹壁的功能，通过腹壁重建达到治疗腹壁缺损的目的。腹壁重建的核心是关闭腹壁缺损，而如何关闭各种大或巨大腹壁缺损，并在此基础上进行腹壁缺损的修复重建是腹壁外科医师必须面对的重大挑战［1］。自20世纪90年代以来，在基于对腹壁解剖、生理及功能深入认识的基础上出现的组织结构分离（component separation，CS）技术为解决此问题提供了一种有效方案，由于其能够帮助实现各种大或巨大腹壁缺损的关闭，因此，该术式及其各种改进技术得到越来越广泛的应用与推广［2-3］。我国于2010年左右开始应用CS技术治疗各种大或巨大腹壁缺损［4］，目前开展此技术的医院和例数明显增多，但尚缺乏相应的手术操作规范。因此，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组与中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会腹壁修复与重建外科学组在参照国内外最新技术进展与指南基础上，结合国内专家的临床经验，经过多次深入讨论并广泛听取意见，组织编写制定本专家共识，以期为临床医师规范化实施CS技术提供帮助。

1 CS技术原理

大量临床研究表明，肌肉及其腱膜组织的存在是保证腹壁解剖与功能完整的重要条件，采用具有收缩性的肌组织及其腱膜对腹壁缺损进行功能性修复是腹壁重建的理想选择［2］。腹壁的肌腱膜结构主要是由中央两条纵行的腹直

肌和两侧的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及其腱膜构成，肌肉间的筋膜与腱膜相互交叉融合形成腹白线和半月线，共同构成腹直肌-腹外斜肌-腹内斜肌-腹横肌复合体，在保护腹腔内容物，发挥正常呼吸、消化、分娩等功能及在维持姿势、站立、弯腰等运动中起重要作用。通过对复合体某一层肌肉或腱膜的松解，可使肌肉或腱膜层相互间产生滑移、延伸，进而达到降低腹壁缺损关闭时的张力，实现腹腔重新由具有正常神经血管所支配的肌腱膜组织所包绕，即腹壁重建的目的［2,5-6］。

CS技术根据入路的不同可分为前入路CS（anterior component separation，ACS）与后入路CS（posterior component separation，PCS）两种方式，传统开放组织结构分离技术（component separation technique，CST）与内镜组织结构分离技术（endoscopic component separation technique，ECST）均属于ACS技术，而腹横肌分离（transversus abdominis release，TAR）技术属PCS技术，CS技术可通过开放、腹腔镜、机器人辅助等方式实施［7］。化学性组织结构分离（chemical component separation，CCS）技术是一种通过注射肉毒杆菌毒素A（botulinum toxin A，BTA）产生暂时性、可逆性的肌肉驰缓，达到类似机械性CS效果的一种技术［8］。本共识主要介绍目前临床常用的针对各种大或巨大腹壁疝的双侧CST、ECST、TAR技术及CCS技术。

2 传统开放CST

2.1 主要手术适应证与禁忌证［2-3,9-10］

2.1.1 适应证（1）缺损位于前腹壁中央区域，即M区。（2）缺损宽度>8 cm，预判缺损不能在生理张力情况下关闭或关闭后张力过高。（3）侧腹壁肌筋膜结构相对完整。

2.1.2 禁忌证（1）伴有全身性严重基础疾病尚未控制，或处于不稳定状态，或心肺等重要脏器功能障碍无法耐受全身麻醉的病人。（2）既往曾行延伸至侧腹壁的横切口、侧腹壁结构破坏或已实施过开放CST或ECST的病人。（3）术前预判腹壁缺损过于巨大，CST实施不能解决腹壁缺损的关闭。

2.2 麻醉与手术步骤气管插管全身麻醉，仰卧位，术前标记腹壁解剖标志与腹壁缺损范围，常规腹部消毒铺巾。

2.2.1 显露与探查疝环沿原切口梭形切除手术瘢痕组织至皮下，分离疝囊，充分暴露疝环，准确测量腹壁缺损大小，见图1。松解腹腔内粘连，注意保护肠管。

2.2.2 分离皮下组织自缺损边缘沿腹直肌前鞘及腹外斜肌表面将皮肤和皮下组织分别向腹壁外侧分离，根据需要达腋前线或腋中、后线，充分显露腹直肌前鞘与腹外斜肌及其腱膜。术中应仔细辨识并尽可能保护供应腹壁皮肤及皮下组织的经腹直肌肌皮穿支血管的完整性，其分布范围主要在脐周3 cm的区域内。

2.2.3 腹外斜肌及腱膜切开分别于腹直肌前鞘半月线外侧1～2 cm处纵行切开腹外斜肌腱膜与腹外斜肌，上可至肋缘上3～5 cm，下可达腹股沟韧带。显露腹外斜肌及其腱膜与其下方的腹内斜肌间的间隙，使两层组织充分分离，向外侧达腋前线以外，充分松解侧腹壁肌筋膜组织。此操作过程中须注意避免切开过深而伤及下方的腹内斜肌等组织，见图2。术中如发现腹

壁缺损仍不能拉拢关闭，还可将腹直肌后鞘纵行切开，通过进一步松解后鞘帮助关闭腹壁缺损。

2.2.4 关闭腹壁缺损在维持生理张力的情况下将腹壁缺损两侧肌筋膜拉拢，用单股缓慢吸收或不吸收线缝合，重建腹白线，见图3、4。根据腹壁缺损的分级选择补片，采用Onlay、Subaly或腹腔内补片修补（IPOM）方式加强修补腹壁缺损。若行IPOM加强修补，应选择防粘连或组织隔离复合补片、可吸收生物合成补片或生物补片［3］。另外，须注意确保补片覆盖范围的足够及放置的可靠与平整，并监测术中腹腔压力变化。最后，皮下放置闭式引流，逐层缝合至皮肤。

2.3 优点与不足开放前入路CST为关闭各种大或巨大腹壁缺损提供了可能。理论上，单侧CST可使一侧腹直肌-腹内斜肌-腹横肌复合体向内侧推进5 cm（M1区）、8～10 cm（M2区）和3 cm（M3区）［2］，即在脐水平横径达20 cm的腹壁缺损也有可能获得关闭。但其缺点也比较明显，CST 需要进行广泛的腹壁皮下组织分离，这将破坏供应腹壁皮肤与皮下组织的腹壁穿支血管，造成切口血清肿、血肿、感染、切口裂开等发生率增高，其切口不良事件（surgical site occurrence, SSO）的发生率可达30%~50%。且腹外斜肌及其腱膜切开本身就是一种新的创伤，有可能导致该部位出现疝、膨出，甚至破裂。由于单纯采用CST修复腹壁缺损的术后复发率可达

7%~30%，因此，若无特殊情况，在CST的实施中应尽可能保护穿支血管并同时采用补片加强修复腹壁缺损和薄弱区域［4,10］。

3 ECST