心内科病历模板讲课稿
心内科病历演讲稿范文
大家好！今天我非常荣幸能在这里为大家分享一篇心内科病历演讲稿，希望通过我的讲述，能让大家更加了解心内科疾病的特点及诊疗过程。
以下是我准备的演讲稿，请各位指正。
标题：心内科病历演讲稿——急性心肌梗死的诊断与治疗一、病例背景患者，男性，58岁，因“持续性胸痛4小时”入院。
患者于入院前4小时无明显诱因出现胸骨后持续性疼痛，呈压榨样，伴出汗、恶心、呕吐，疼痛放射至左肩、左臂，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难。
在当地医院就诊，给予对症治疗，症状未缓解，遂转入我院心内科。
二、入院诊断1. 急性心肌梗死（广泛前壁）2. 高血压病3级（很高危）3. 高脂血症三、诊疗过程1. 入院后，立即给予心电监护、吸氧、硝酸甘油静脉滴注等对症治疗。
2. 急查心肌酶谱：肌酸激酶（CK-MB）＞正常上限，肌钙蛋白（cTnI）＞正常上限，提示急性心肌梗死。
3. 立即给予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集药物，以及他汀类降脂药物。
4. 心脏彩超：左心室射血分数（LVEF）正常，提示心肌收缩功能尚可。
5. 介入治疗：患者病情稳定后，行冠状动脉造影，发现左前降支近段完全闭塞，给予冠状动脉内支架植入术。
6. 术后给予抗血小板聚集、抗凝、抗心绞痛等对症治疗。
四、治疗结果经过积极治疗，患者病情逐渐稳定，胸痛症状明显缓解，心肌酶谱恢复正常，于术后第7天出院。
五、经验总结1. 对于疑似急性心肌梗死的患者，应立即给予心电监护、吸氧、硝酸甘油静脉滴注等对症治疗。
2. 早期给予抗血小板聚集、抗凝、抗心绞痛等对症治疗，有利于改善患者预后。
3. 介入治疗是治疗急性心肌梗死的有效手段，对于适宜的患者应尽早进行。
4. 术后给予抗血小板聚集、抗凝、抗心绞痛等对症治疗，预防血栓形成。
5. 心理护理：给予患者心理支持，减轻患者心理负担，提高患者治疗依从性。
通过以上病例，我们了解到急性心肌梗死的诊断与治疗要点。
在今后的临床工作中，我们要不断提高诊疗水平，为患者提供更好的医疗服务。
心内科病例分享PPT精品课程课件讲义
糖尿病15年
冠心病15年 心肌梗死13年 双下肢动脉硬化闭塞症1年
二、入院诊断
肺部感染 重症肺炎 休克原因待查 高血压病（3级 极高危）
冠心病 陈旧性心肌梗死（下壁）PCI术后 2型糖尿病
双下肢动脉粥样硬化闭塞症
四、诊治经过
液体
感 染
血 压
血 糖
呼 吸 环 境 心 衰
营 养
1.体温变化
替考
2.WBC/N趋势图
4. 抗生素使用
哌拉西林舒巴坦4/5-19/5
伏立康唑
美罗 替考
替加环素 米诺环素胶囊29/4-19/5
复方磺胺甲恶唑
万古
国外文献报道及《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防
控专家共识》指出：对鲍曼不动杆菌感染，可选用舒巴
坦及含有舒巴坦的B内酰胺类抗生素的复合制剂、碳青
及氨基糖苷类等，有时需联合用药以提高治愈率[1]。
1.现病史
体温最高达39.7℃
WBC 12.75X109/L，N 90.61%
进行性呼吸困难，血氧饱 合度下降
诊断为“肺部感染”
2.入院体检
T 37.5℃，P 122次/分，R 21次/分， BP 115/64mmHg，SP02 90%
心脏各瓣膜区未闻及杂音，双肺 可闻及广泛湿罗音
皮肤可见花斑
双足动脉搏动未触及，8X8cm巨大溃 疡并化脓，双足紫绀，皮温低。
适应证 推荐剂量
负荷量（SBP>100mmHg）,10min,静推，12-24ug/kg
维持量：0.05-0.2ug/kg/min,依血压而定(GS45+12.5mg)
药物联合应用
低血压患者可应用去甲肾上腺素 多巴酚丁胺可减量
不良反应
病例书写心内科PPT课件
心内科
1
病历书写要求
真实性：如实反映，忌暗示及想当然 系统性：主要症状必须正规收集，注意阴、
阳性体征 完整性：各资料按序收集
2
大病历的书写
3
主诉
精准 术语 避免应用诊断用语 特殊情况下，“白血病复发两周，规律化
疗入院” 无症状，可用：
体检发现右上肺肿块三天 体检发现血压增高一年
28
29
隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区
未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy
（－），移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。
3、门诊资料：动态心电图（大庆市第四医院 2012-11-2）：窦性
心律，动态心电记录总心搏：101206次，平均心率：76次/分，最快心
一.病例特点： 1.患者系中年女性，35岁，病程7小时。末次月经2010、
9、20。 2.主要临床表现：持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐
转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。 3.既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、
手术史，无药物过敏史，无输血史。 4.查体：
14
范文
15
诊断依据
重点突出 简明扼要 有理有据 有诊断意义的阳性体征
3、顶格书写病例特点 内容与格式为： 1）患者系(老中青年)，男/女性，病程有多长时 间(不需重写主诉或现病史)。 2）主要临床表现：主要症状、体征、和有临床 鉴别意义的阴性体征。 3）既往病史、过敏史等。
4、体格检查 5、辅助检查
13
范文
2010-10-7 15：35 首次病程记录 患者刘某，女，35岁，巳婚、汉族，重庆市人。因转 移性右下腹疼痛7小时，于今15点首次步行入院。
心内科病例讨论PPT课件
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 不同ACEI对地高辛血药浓度的影响不同，服用地高辛0.25mg/d，联用卡托 普利可使地高辛血药浓度升高29.6%，而地高辛血药浓度达稳态后，加用雷米
普利对地高辛血药浓度无显著影响.
利尿药 保钾利尿药螺内酯抑制肾小管对地高辛的分泌，减少地高辛的清除，可使地 高辛血药浓度增加2～3倍。 排钾利尿剂如噻嗪类、呋塞米、依他尼酸等可使电解质紊乱致低血钾，在低
• 地高辛在肝脏中代谢20%，肝药酶诱导剂如：苯巴比妥、苯妥英
钠、保泰松、乙胺丁醇、异烟肼、利福平等可增肝药酶活性，加速地 高辛代谢，使其血药浓度降低
地高辛的药物相互作用
大环内酯类：
地高辛口服后部分被肠内厌氧菌、双歧杆菌等细菌代谢为无强心作用的双氧
地高辛和双氢地高辛苷元。大环内酯类可抑制了肠道细菌，阻断了这一代谢过程 ，导致地高辛血药浓度明显升高。
交感神经兴奋、儿茶酚胺↑
自律性增高、中毒表现
Reinbach R,Villa L,Giraudo P, et a1．Digoxin plasma levels in four different prescription schedules of common use in clinical practice[J],Rev Med Chil,2003,131:373-380
患者诉食欲不振、 恶心呕吐，考虑：1. 胃肠道淤血引起， 加用多潘立酮、甲 氧氯普安 2.考虑地 高辛中毒，测地高 辛浓度
患者仍诉恶心呕吐， 地高辛血药浓度 3.96ng/ml,予以停用 地高辛
治疗时血清浓度范围应在0.5-2.0 ng/ml。如发生恶心、呕吐、视觉异常、心律失常等表现，需警惕洋地黄中毒的可能。
不良反应
心内科药历范文
心内科药历范文患者基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
职业：退休工人。
一、入院情况。
1. 主诉。
“胸口就像被大石头压着，喘不过气来，还时不时地一阵阵地疼，这把老骨头都快散架喽。
”李大爷皱着眉头，捂着胸口对医生说。
2. 现病史。
李大爷这种情况大概持续了一个多月了。
开始的时候只是偶尔觉得有点胸闷，就像吃饱饭没消化好那种堵得慌，他也没太在意。
可是最近啊，这胸闷越来越严重，还伴着疼痛，就像有人拿小锤子在胸口轻轻地敲，每次疼个几分钟就过去了，但一天能发作个两三次。
特别是稍微活动活动，像上个楼梯啊，出去遛弯走快一点，这难受劲就更明显了。
晚上睡觉的时候也不安生，有时候会被憋醒，感觉就像要被憋死了似的，得坐起来缓好一会儿才能再睡着。
3. 既往史。
李大爷这身体啊，就像一辆开了多年的老爷车，小毛病不少。
他有高血压病史，都快十年了，一直吃着降压药，但是血压控制得时好时坏的。
还曾经得过一次轻微的脑梗死，不过恢复得还算不错，没留下啥大的后遗症。
另外，李大爷烟龄可有40多年了，每天至少一包烟，就像烟是他的亲密伙伴一样，怎么劝都戒不掉。
酒倒是不怎么喝，偶尔过节的时候才会喝上一小杯。
4. 过敏史。
对青霉素过敏，上次因为肺炎打青霉素，结果身上起了好多小红疹子，痒得不行，从那以后就不敢再用了。
二、诊断。
1. 冠心病（不稳定型心绞痛）医生根据李大爷的症状，再加上做了心电图显示有心肌缺血的表现，还有心脏彩超发现心脏的一些血管有点不太通畅，就得出了这个诊断。
就好比家里的水管子堵了一部分，水流就不顺畅了，心脏的血管堵了，心肌供血不足，就会出现这些难受的症状。
2. 高血压病（2级，高危组）血压测量的时候，收缩压经常在160 170mmHg左右，舒张压在90 100mmHg左右。
这个血压就像一个调皮的孩子，总是不安分，在危险的边缘试探，再加上他有冠心病和脑梗死这些病史，所以就被划到高危组了。
三、药物治疗方案。
1. 阿司匹林肠溶片。
心内科病历分析 PPT课件
福建医科大学附属第一医院心内科 卢卓强
患者卢XX，男，53岁，以"突发胸痛18小 时"为主诉入院。患者于18小时前睡觉时突 发胸痛，心前区为主，巴掌大小范围，压 榨性，与呼吸和体位无明显相关性，无向 他处放射，伴全身大汗淋漓，呕吐胃内容 物一次，未就诊，胸痛持续存在。
入院前4小时就诊于当地医院，予静脉滴注 治疗（具体不详）后胸痛症状消失，转诊 我院。
二级预防与康复治疗
• 一、非药物干预： • 1.戒烟 • 2.运动 每日30-60min中等强度有氧运动，
每周至少5天 • 3.控制体重 BMI<24kg/m2
• 二、药物治疗 • 1.抗血小板治疗 • 2.ACEI和ARB类药物 • 3.β受体阻滞剂 • 4. 醛固酮受体拮抗剂
• 三、控制心血管危险因素
• 急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、 急性胆囊炎和胆石症等均有上腹部疼痛， 易与以上腹部剧烈为突出表现的心肌梗死 相混淆，但腹部有局部压痛或腹膜刺激征。 无心肌酶及心电图特征性变化。
辅助检查结果
• TnI43.17ug/L，CK1595U/L，CK-MB75U/L; • ,BNP86.11pg/ml • 糖化血红蛋白7.3%, • D2聚体正常； • 血常规：WBC11×109/L，N%71% Hb120g/L • 肺部CT：双肺下叶少许炎症性改变
• 急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血呼 吸困难、紫绀和休克，多有骨折、盆腔或
前列腺手术或长期卧床史。右心室前负荷 急剧增加，p2亢进，颈静脉怒张、肝大等。 心电图肺性p波、电轴右偏、呈SIQIIITIII及t 波倒置。x线胸片显示肺梗塞阴影。放射性 核素肺灌注扫描可见放射性稀疏或缺失区。
• 主动脉夹层动脉瘤：前胸出现剧烈撕裂样 锐痛，常放射至背、肋、腹部及腰部。在 颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音， 两上肢血压、脉搏不对称。胸部x线示纵隔 增宽，血管壁增厚。超声心动图和核磁共 振显像可见主动脉双重管腔图像。心电图 无典型的心肌梗死演变过程。
心内科入院大病历模板
心内科入院大病历模板XX省XXX医院心内科床号ABC，住院号140，患者为62岁女性，退休。
入院日期为2013年4月20日13时40分。
主诉为突发胸痛和胸闷6小时。
患者在近6小时内无明显诱因突然出现胸痛和胸闷，疼痛位于心前区和胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。
无其他不适，也无黑蒙、晕厥等症状。
患者曾到当地医院就诊，心电图显示为“急性心梗”，给予“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。
患者既往有高血压病史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗。
否认2型糖尿病史，但有慢性胃炎病史多年，否认肝炎、结核等传染病史，也否认手术、外伤及输血史。
对去痛片、克感敏过敏，预防接种史不详。
个人史方面，患者出生于云南昆明，地方病地区居住情况不详，抽烟年，每日支，饮酒年，每日两，其他不详。
月经史方面，初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间为2012年10月2日。
婚姻生育史方面，适龄结婚，育有1子1女。
家族史方面，近3代否认特殊遗传病史。
体格检查显示，患者体温36.2℃，脉搏80bpm，呼吸20bpm，血压155/107mmHg，体重52Kg。
患者发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体合作，慢性病容，步态正常，表情正常。
皮肤粘膜方面，皮肤粘膜色泽正常，无发绀、黄染、皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节、环型红斑，皮肤弹性正常。
淋巴结方面，耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。
头部五官方面，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔大小正常，对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌。
入院记录患者姓名：XXX，住院号：140，入院科室：心内科，床号：ABC。
一、头颈部检查：头颈部无异常，鼻、口、咽、颈部均无异常。
二、胸部检查：胸部无异常，肺部呼吸音清晰，未发现明显干湿啰音和胸膜摩擦音。
心内科大病历书写范文_范文模板及概述说明
心内科大病历书写范文范文模板及概述说明1. 引言1.1 概述本文旨在提供一个心内科大病历书写范文的模板及说明，帮助医务人员正确、规范地记录心内科病例。
随着医疗技术的不断发展和医疗服务质量的提高，良好的病历书写是确保患者接受有效治疗和保证医学实践合法性的基础。
通过介绍范文模板，本文将指导医务人员准确填写心内科大病历，并解释每个部分的重要性。
1.2 文章结构本文主要分为五个部分：引言、心内科大病历书写范文、范文模板及说明、结论、参考文献（可选）。
在引言中将简要介绍文章内容和目的，而后接下来的三个部分将详细讲解心内科大病历书写范例以及相关模板使用说明。
最后，通过结论部分对文章进行总结，并给出未来可能的研究方向。
1.3 目的撰写本篇长文旨在提供一篇完整且规范的心内科大病历书写范本，同时附上相应模板及详细的使用说明。
通过阅读本文，医务人员将了解到如何遵循规范的书写格式，合理安排病历内容的先后顺序，并确保准确地记录患者的诊断及治疗过程。
这有助于提高医学实践的质量和效果，为患者提供更好的医疗服务。
（以上为“1. 引言”部分的内容，请继续撰写"2. 心内科大病历书写范文" 部分的内容）2. 心内科大病历书写范文：2.1 简介心内科大病历是一种记录患者进展、诊断和治疗的重要文档。
它具体描述了患者的情况，包括主观症状、体格检查结果、实验室检验数据、辅助检查结果以及诊断和治疗计划等信息。
一个良好的心内科大病历应当准确、详细且完整，方便医生进行后续的跟踪和决策。
2.2 病历要点一（以下是示例，请根据具体情况进行修改）患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号/门诊号：[住院号/门诊号]主诉：[患者主诉，如胸闷、气促等]现病史：[详细描述目前的症状及起始时间等信息]既往史：[包括任何与当前问题相关的既往疾病或手术史等]体格检查：- 血压：[血压值]- 心率：[心率值]- 呼吸频率：[呼吸频率值]- 体温：[体温值]- 其他特殊检查：[如心脏听诊、肺部听诊等]实验室检验数据：- 血常规：[具体数值]- 生化指标：[具体数值]- 心电图：[有无异常，如有请描述]辅助检查结果：- 胸片/CT扫描/MRI等：[详细描述结果]2.3 病历要点二诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，提供一个准确的诊断。
医生开具的心内科病历模板
医生开具的心内科病历模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]就诊日期：[具体年月日]二、主诉[简洁描述患者心脏相关的主要症状及持续时间，如“胸痛3 天”“心悸1 周”等。
]三、现病史1. 起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。
例如：“3天前在劳累后出现胸痛，呈压榨性，位于心前区，持续约5 分钟后自行缓解。
”2. 主要症状特点：胸痛：部位（心前区、胸骨后、左侧胸部等）、性质（压榨性、刺痛、闷痛等）、程度（轻度、中度、重度）、持续时间、发作频率、加重或缓解因素。
“胸痛为压榨性，位于心前区，程度较重，每次发作持续约35 分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
发作频率为每天23 次。
”心悸：发作时间、持续时间、频率、是否伴有头晕、黑曚等。
“心悸发作无明显规律，持续时间长短不一，有时数秒，有时数分钟。
发作时无头晕、黑曚等症状。
”呼吸困难：起病缓急、程度（轻度、中度、重度）、与活动的关系、是否伴有端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等。
“近一周来出现活动后呼吸困难，程度为轻度，休息后可缓解。
无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。
”3. 病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。
如：“近两天来胸痛发作频率增加，程度加重，且伴有出汗。
”4. 伴随症状：是否有发热、咳嗽、咳痰、咯血、水肿等伴随症状。
例如：“无发热、咳嗽、咳痰、咯血等症状，双下肢轻度水肿。
”5. 诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。
如：“曾在当地诊所就诊，做心电图提示心肌缺血，给予复方丹参滴丸口服，症状稍有缓解。
”四、既往史1. 一般健康状况：良好/一般/较差。
2. 疾病史：有无高血压、糖尿病、高血脂等慢性疾病史；有无冠心病、心肌病、心律失常等心脏病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。
例如：“既往有高血压病史10 年，血压控制不佳。
心内科模板——精选推荐
风心病急性心肌炎急性主动脉夹层阵发性心动过速胸闷查因心理衰竭发颤高血压再次入院主诉：活动后胸痛2年余,再发3天现病史：患者诉于2年前活动后感心前区闷痛不适，主要位于右侧胸部，手掌大小，表现为压榨性疼痛，程度较剧烈，难以忍受，持续时间约5-8分钟，休息片刻后可自行缓解。
伴肩背部及双上肢酸胀感，伴咽部紧缩感，无胸闷、气促、头晕头痛、恶心呕吐等不适。
患者上述症状反复发作，步行20米左右可出现，疼痛的部位、性质、范围同前。
血压最高时：175/110mmHg(未监测血压)。
曾到市三医院治疗(具体治疗不详），效果不佳，症状反复，患者为求进一步诊治，于2009年2月12日入住我院。
诊断“1.冠心病，不稳定心绞痛，心功能I级 2.高血压病3级，极高危组 3高脂血症4.胃溃疡”。
行心脏ECT示静息状态下左心室后壁及心尖心肌轻度缺血样改变.冠脉造影示冠脉多支多处严重狭窄病变其中RCA中段完全闭塞。
建议患者行PCI术患者拒绝。
予以抗血小板聚集（拜阿司匹林+泰嘉）抗凝（低分子肝素）调脂（阿乐）扩冠(硝酸甘油）护胃(奥美拉唑）等对症支持治疗。
患者病情好转，出院后一直在家服药治疗。
病情控制可。
三天前，患者自行停药后再发胸痛，症状加重，频繁发作，持续时间较前延长。
无胸闷气促、头晕头痛、恶心呕吐等不适。
患者为求进一步治疗，遂入我院我科，患者此次起病以来，精神睡眠食纳欠佳，二便尚可，体重无明显变化。
既往史：详见第一次入院记录个人史：详见第一次入院记录婚育史：详见第一次入院记录家族史：详见第一次入院记录体格检查体温: 36.6 ℃ 脉搏 102 次/min 呼吸 20 次/min 血压: 176/97 mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作，全身皮肤及巩膜无出血点及黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形、无压痛，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，鼻翼无煽动，口唇无发绀，咽不红，扁桃体不肿大。
心内科病历模板【范本模板】
12—13 查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST—T 改变及心律失常.手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿,肢端血良好，周围神经功能正常。
体查:BP：132/74mmHg HR：64bpm,律齐,双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音，双下肢不肿。
患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张，分出第2钝缘支处次全闭塞，狭窄99%，第2钝缘支开口狭窄90%;右冠发育细小。
患者冠心病急性下壁心肌梗死诊断明确,由于患者回旋支血管扩张,而且血流速度较慢(TIMIⅡ级)，考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架,继续予抗凝、抗血小板，调脂,改善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血。
12—13 医师查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST—T 改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。
体查：BP:132/74mmHg HR：60bpm，律齐,双肺呼吸音稍粗,可闻及少量细性啰音，双下肢不肿。
患者冠脉造影结果示：冠状动脉粥样硬化。
目前患者冠心病诊断不成立，其活动后胸闷、气促原因考虑为慢性支气管炎症急性发作，肺纤维化、肺大泡所致，加用茶碱缓释片口服，还磷腺苷静滴改善肺功能，必要时加用抗生素。
可进一步查颈椎片除外颈椎病变所致颈心综合征。
患者糖化血红蛋白正常，予查OGTT实验以除外糖尿病诊断。
患者血压波动，查24小时动态血压，以调整用药.今为术后第一天,患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等,心电图监护未见ST—T 改变及心律失常.手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗无啰音，双下肢不肿。
心脏内科完整病历模板
心脏内科完整病历模板姓名医范文工作单位职别广州饭店副经理性别男住址广州市号年龄60岁入院日期2010-3-11，10:00婚否已婚病史采取日期2010-3-11，10:00籍贯山东平原县病史记录日期2010-3-11，10:00民族汉病情陈述者本人主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。
现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
未经特殊治疗。
1970年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
1996年后快步行走200m，即感心悸、气急;同时易患感冒，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。
1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400,500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。
无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
于1990年在外院诊断为风湿性心脏病，1976年发现有房颤，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。
近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。
于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。
今日入院治疗。
过去史平时体质较差,易患感冒。
无肝炎及结核病史。
未作预防接种已近30年。
系统回顾:无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系:1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30,50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
心血管内科病例范文
心血管内科病例范文# 心血管内科病例。
一、患者基本信息。
姓名：老王。
性别：男。
年龄：55岁。
职业：出租车司机。
二、主诉。
“大夫啊，我这胸口啊，就像被大石头压着似的，闷得慌，而且时不时就像针扎一样疼，都好几天了，可把我吓坏了。
”三、现病史。
老王说这症状大概是从一个星期前开始的。
刚开始的时候，就是偶尔觉得胸口有点闷，就像刚跑完长跑那种感觉，他还以为是自己开车累着了，没太在意。
可是呢，这几天越来越严重，那种闷痛的感觉不仅更频繁了，而且疼痛的程度也加重了。
特别是在他拉客人跑长途的时候，或者是晚上睡觉翻身的时候，就会突然来那么一下子，像有人用针猛扎了一下胸口似的。
每次疼痛持续个几分钟就过去了，但是这几分钟可把他折磨得够呛。
他自己也试过吃点止痛片，可是根本不管用。
这老王平时的生活习惯也有点不太健康。
他开出租车嘛，一坐就是好几个小时，很少有机会起来活动活动。
而且啊，为了赶时间，经常是饥一顿饱一顿的，早餐基本没正经吃过，午餐就在路边随便买个盒饭对付一下，晚上回家就吃特别油腻的东西，什么红烧肉啊，大肘子之类的。
烟呢，一天能抽个一两包，他说开车的时候犯困，抽烟能提提神。
酒倒是喝得不多，但是逢年过节的时候也会和朋友喝个酩酊大醉。
四、既往史。
老王以前身体还算可以，就是有点小毛病。
大概在10年前，他因为感冒没当回事，后来转成肺炎了，在医院住了一个星期才好。
他还有高血压，已经有5年了，但是他经常想起来就吃降压药，想不起来就不吃，血压也没怎么好好控制过。
他说他家里父亲就是因为心脏病去世的，具体是什么心脏病他也不太清楚，就知道他父亲晚年的时候也是经常胸口疼。
五、体格检查。
一般情况：老王看起来有点疲惫，精神状态不是很好。
身高大概170cm，体重有80kg，属于超重的体型。
生命体征：体温36.8℃，血压160/100 mmHg（好家伙，这血压还是挺高的呢），心率85次/分，呼吸20次/分。
胸部检查：胸部外形正常，但是听诊的时候发现心音有点低钝，在心脏二尖瓣听诊区能听到轻微的收缩期杂音。
心内科病例PPT课件
发热原因
其次考虑霉菌感染。
支持点：①患者是在使用头孢呋辛5天后开始出现体温升高。 ②患者呈杨梅舌。 ③患者精神食欲尚佳，无全身中毒症状。 ④血培养无细菌。 ⑤血常规正常。 ⑥心房内有赘生物。 ⑦胸片示肺部有多个局灶阴影。 不支持点：①霉菌引起赘生物较脆弱，但患者无栓塞现象。 ②血涂片没找到霉菌。应多次涂片查找是否霉菌感染 。
选
择
• ESC 指南建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略。 • 存在一个主要危险因素（卒中史或一过性脑缺血发作及年龄≥75 岁）或两个以上 临床相关的非主要危险因素(心力衰竭、高血压、糖尿病、以及既往指南认为还不 明确的危险因素包括女性、年龄65~74岁和血管疾等),CHA2DS2VASc 积分≥2分者需 服用口服抗凝药（OAC）； • 存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc 积分为1 分者，服OAC 或 阿司匹林均可，但推荐OAC ；
2、反复发热是否与所用药物有关
病史摘要
病例：xxx，女，43岁，反复心累、气紧17+年，加 重1天入院。 一般情况： T36.4℃ P158次/分 BP128/67mmHg 入院时患者口唇轻度发绀，肝颈征阳性，双肺呼吸音清，未闻及干 湿啰音，心界向左下扩大，心率158次/分，律不齐，心尖区可闻及 舒张中晚期雷鸣样杂音，腹软，剑突下压痛明显，无肌紧张及反跳 痛，肝大，肋下约5cm，质中，触痛，双下肢无水肿。自觉潮热(体 温未测)、盗汗，偶有夜间阵发性呼吸困难。
• 药物热 药物热表现有恶寒(或寒战)发热，热型有弛张热、稽留热或微热。 还可伴有周身不适、头痛、肌肉疼痛、关节痛、淋巴结肿痛和消化 系症状等，继而出现皮疹、血管神经性水肿等，也有不伴药疹的单 纯性药热。
药物热的诊断
心内科病例讨论课件资料
四月份心血管科病例讨论患者姓名性别女年龄72岁住院号249973 病历属性：普通病例?疑难病历死亡病历入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性心功能不全讨论日期：2014-04-15 15：00主持人：主管护师（护士长）记录人：参加人员：护士长：主管护师：护士：要解决的问题1.如何解决气体交换受损？2.如何解决活动无耐力？3.如何预防体液过多？4.如何解决焦虑？5.如何预防潜在并发症-猝死？责任护士杨静病历汇报：病例简介：患者女72岁852农场退休工人，于2014-03-12日2:30收入院。
患者自诉胸闷、气短、喘息，活动后加重，夜间平卧受限，尿少。
遵医嘱给予一级护理，吸氧、心电监护。
既往有冠心病、慢性心功能不全、2型糖尿病病史。
查体：T36.5 P66次/分R24次/分BP110/70mmHg体征：口唇发绀、急性病容、半卧位、双下肢浮肿（++）辅助检查：红细胞 2.7x10u/L 总胆红素26.3umm/L 直接胆红素12.24umm/L α-羟丁酸脱氢酶244u/L心电图：电轴左偏ST-T改变Q-T间期延长胸CT：双肺慢性炎症心脏增大心脏彩超：主动脉狭窄致左室壁增厚升主动脉瘤样扩张主动脉硬化特殊用药：5%葡糖糖250ml硝酸异山梨酯25mg胰岛素4单位一日一次静点0.9%氯化钠100ml头孢呋辛钠 1.5g一日两次静点5%葡萄糖100ml多索茶碱0.3一日一次静点5%葡萄糖100ml心先安180mg 10%氯化钾10ml 10%硫酸镁10ml胰岛素4单位一日一次静点5%葡萄糖100ml红花20ml一日一次静点0.9%氯化钠20ml喘定0.25g缓慢静注0.9%氯化钠20ml呋塞米20mg静注护理问题 1 、气体交换受损：与心功能不全导致肺淤血有关责任护士：1）保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜，每日早晚各通风1次，每次15-30min，温度控制在20-22℃，湿度为50%-70%.2）给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。
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12-13 查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T 改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音，双下肢不肿。
患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张，分出第2钝缘支处次全闭塞，狭窄99%，第2钝缘支开口狭窄90%；右冠发育细小。
患者冠心病急性下壁心肌梗死诊断明确，由于患者回旋支血管扩张，而且血流速度较慢（TIMIⅡ级），考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架，继续予抗凝、抗血小板，调脂，改善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血。
12-13 医师查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T 改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHg HR：60bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量细性啰音，双下肢不肿。
患者冠脉造影结果示：冠状动脉粥样硬化。
目前患者冠心病诊断不成立，其活动后胸闷、气促原因考虑为慢性支气管炎症急性发作，肺纤维化、肺大泡所致，加用茶碱缓释片口服，还磷腺苷静滴改善肺功能，必要时加用抗生素。
可进一步查颈椎片除外颈椎病变所致颈心综合征。
患者糖化血红蛋白正常，予查OGTT实验以除外糖尿病诊断。
患者血压波动，查24小时动态血压，以调整用药。
今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T 改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗无啰音，双下肢不肿。
患者冠脉造影结果示：左主干狭窄50%；前降支中段狭窄50%，中间支狭窄90%；回旋支发育细小，远端段狭窄60%；右冠近段狭窄50%。
左主干+三支病变冠心病诊断明确，予中间支PCI成功，术前强化抗凝、抗血小板治疗，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生急性、亚急性支架内再狭窄，同时注意观察皮肤、粘膜、重要脏器尤其消化道出现情况，内科药物方面加用前列腺素类药物积极扩血管改善心肌供血。
继发性高血压：1、肾实质性高血压：患者肾功能回示无异常故除外。
2、肾血管性高血压：该病多见于青少年，当肾动脉狭窄时可导致肾缺血缺氧，激活RAAS系统引起血压升高。
患者非该病易患人群，腹部听诊无杂音可排除。
3、嗜铬细胞瘤：高血压特点为阵发性心悸、出汗、血压骤升骤降，患者均无上述表现，故不考虑，可进一步查血、尿儿茶酚胺及代谢产物排除。
4、原发性醛固酮增多症：患者无周期性四肢麻痹，多次外院住院时均无电解质异常，此次入院未见低钾高钠，故不考虑，可进一步查肾上腺超声或CT排除。
继发性高血压一般具有以下特点：中重度血压升高的年轻患者，症状、体征或实验室有怀疑线索，降压药物联合应用效差，急进性高血压。
本患者均无上述特点。
今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷、气促等不适，无阵发性呼吸困难及喘息，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血压良好，周围神经功能正常。
体查：BP：103/62mmHg HR：76bpm，律齐，双肺呼吸音粗无啰音，双下肢不肿。
患者昨日行冠脉造影结果示：前降支狭窄85%；回旋支狭窄80%；右冠狭窄50%。
冠脉三支病变，冠心病诊断明确。
因患者病变复杂手术难度高、风险大，且药物治疗可控制症状，建议继续内科药物保守治疗，观察病情变化。
同时患者高龄，强化抗凝抗血小板治疗，警惕消化道、皮肤、粘膜、重要脏器处出血情况。
复查常规血象恢复正常，咳嗽咯痰基本缓解，拟停用抗生素。
冠心病急性心肌梗死：心肌梗死时胸痛持续时间更长，可以呈压榨性或窒息感，可以伴有大汗淋漓，出现低血压，休克临床表现，心电图有动态改变，心肌坏死标志物上升等与心绞痛明显不同，故可以鉴别。
根据心衰治疗指南：1、患者优化内科药物治疗心功能Ⅲ-Ⅳ；2、超声提示心脏扩大LV>50；3、EF：<35%；4、心电图提示QRS增宽>0.12S同时合并有短阵室速、频发室早。
属安置CRTD 治疗Ⅰa类适应症1.主动脉夹层：多有高血压，胸痛剧烈，为持续撕裂样疼痛，放射至腰背部及胸腹部，可伴低血压、休克，双上肢血压不对称，可有血肿压迫所致相应症状和体征；该患胸痛性质不支持，可排除。
大血管CT或超声可明确诊断，该患者需进一步完善相关检查以排除。
2.急性肺栓塞：都有肺栓塞的高危因素：如高凝状态，下肢静脉血栓，骨折手术，肿瘤等，有胸痛，呼吸困难，咳血等典型表现，可有SⅠQⅢTⅢ的典型心电图改变，可行D-二聚体，胸部CT来鉴别。
今为术后第一天，患者夜间未诉明显胸痛、胸闷、气促等不适，无阵发性呼吸困难及喘息，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血压良好，周围神经功能正常。
体查：BP：133/74mmHg HR：78bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗无啰音，双下肢不肿。
患者昨日行冠脉造影：左主干狭窄50-60%；前降支近中段弥漫性闭塞90%；回旋支近中段狭窄80%；右冠完全闭塞。
左主干+三支病变，冠心病诊断明确，右冠PCI未成功，现患者病变复杂手术难度高、风险大暂不行血运重建术，建议继续内科药物保守治疗，观察病情变化，予硝酸甘油扩血管改善心肌供血，加用左卡尼汀、曲美他嗪等改善心肌代谢。
完善超声、胸片等检查了解心脏结构情况，行Holter了解有无心律失常，行动态血压观察血压波动情况以指导降压药物方案。
继发性高血压：一般具有以下特点：中重度血压升高的年轻患者，症状、体征或实验室有怀疑线索，降压药物联合应用效差，急进性高血压。
本患者无上述特点。
患者以心功能不全为主要表现起病，既往无明确受凉感冒史，心肌坏死标记物（-），既往心肌炎所致心脏扩大依据不充分，必要时可行心肌活检。
患者既往规律体查无高血压病史，排除高血压所致心脏扩大。
患者既往无心律失常、心动过速，排除心动过速性心肌病。
内分泌系统也可至心脏扩大如甲状腺功能减退可至心肌细胞间质粘液性水肿导致心脏扩大，但患者无甲减明确表现故排除。
曾于我科行冠脉造影故排除冠心病缺血性心肌病，综上所述患者无以上病因所致心脏扩大病理基础，故诊断为原发性扩张型心肌病。
患者稍动即感喘息、乏力，目前无夜间阵发性呼吸困难，按NYHA分级心功能Ⅲ级。
该病发病年龄无显著差异，起病初及表现为心功能不全，全心扩大等，患者既往无心律失常、心动过速，排除心动过速性心肌病。
内分泌系统也可至心脏扩大如甲状腺功能减退可至心肌细胞间质粘液性水肿导致心脏扩大，但患者无甲减明确表现故不考虑。
待排除上述导致心脏性质扩大等因素后，可考虑该诊断。
病程中出现缓慢-快速心律失常，行holter以明确诊断病态窦房结综合征。
患者，男性，70岁。
于2011年11月6日入院，病史自述可靠，记录及时。
主诉：血压高5+年，胸痛、胸闷1+月，再发5天。
一、病史体查及辅助检查的主要特点：1.患者男性 70岁。
2、患者5+年前体查时发现血压高（180/110mmHg）无头痛、头昏等不适，不规律服药治疗无明显自觉症状；1+月前无诱因感胸痛、胸闷，位于胸骨后，范围约手掌大小，呈闷痛性质，持续达十余分钟，无放射痛。
无出汗、反酸、呕吐及黑便；无咳嗽、咳痰；无阵发性黑矇、晕厥。
遂就诊于贵阳市肺科医院住院治疗3天（具体治疗不详）后好转出院。
近5天来感胸痛、胸闷再发，性质同前，与活动无明显关系，持续达十余小时，无夜间阵发性呼吸困难及肢体浮肿，为进一步明确诊断入住我院。
3、既往史：慢性胃炎病史10+年，脑梗病史1+年；否认糖尿病，高脂血症病史。
1958年作“肠穿孔修补术”。
否认药物及食物过敏史。
无输血史。
4、体查：BP：130/76mmHg 颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；心界向左稍扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区均未闻病理性杂音；腹软，肝脾未扪及，右下腹见一长约10cm左右的手术瘢痕，双下肢不肿。
5.辅查：心电图：窦性心律，电轴左偏，左室高电压。
二、初步诊断及诊断依据1、原发性高血压1级极高危组心脏扩大心功能Ⅱ级（NYHA分级）依据：患者老年起病，高血压病史5+年最高180/110mmHg，予降压药治疗有效，既往病史、体查、辅查暂未提供继发性高血压依据，故首先考虑原发性，根据入院血压分级1级，现心电图提示左室高电压，外院胸片心界扩大，有脑梗病史靶器官损害，故危险分层为极高危组，现一般体力活动后感乏力故心功能Ⅱ级。
2、胸痛原因：①冠状动脉粥样硬化性心脏病？依据：患者有冠心病易患因素，反复胸痛、胸闷发作，但症状症状不典型；心电图未见明显缺血；进一步查心肌坏死标记物等观察病情变化；行冠状动脉造影明确。
②慢性胃炎胃心综合征？食道裂孔疝？胃食管反流病？依据：患者有慢性胃炎病史10+年，典型者可表现为上腹部不适、隐痛、反酸、嗳气、烧心、恶心呕吐等消化系统表现，多于进食、体位相关，持续时间多较心绞痛长，同时食道裂孔疝、胃食管反流病亦可导致胸痛、胸闷等类似心绞痛等个表现，待除外冠心病后，可行胃镜明确。
3、腔隙性脑梗死依据：患者有高血压病理基础，既往因头痛于外院确诊脑梗，现暂无肢体活动障碍，但有记忆力明显减退等表现，根据外院头颅CT故诊断。
4、肠穿孔修补术后依据：有明确的手术史。
三、鉴别诊断及依据：急性心肌梗死：心肌梗死时胸痛持续时间更长，可以呈压榨性或窒息感，可以伴有大汗淋漓，出现低血压，休克临床表现，心电图有动态改变，心肌坏死标志物上升等与心绞痛明显不同，故可以鉴别。
四、入院时治疗措施：1、抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷；2、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀；3、积极控制血压、抑制心肌重构：缬沙坦、硝苯地平控释片；4、扩血管减轻心脏前负荷、改善心肌供血：硝酸酯类药物；5、改善心肌代谢：左卡尼汀、磷酸肌酸；五、进一步诊疗计划胸片、超声心动图、动态血压监测、24小时动态心电图、择期行冠脉造影术，必要时支架置入术。
1、原发性高血压1级危险分层待定心功能Ⅱ级（NYHA分级）分析：患者老年起病，予降压药治疗有效，既往病史、体查、辅查暂未提供继发性高血压依据，故为原发性，根据入院血压分级1级，现仅疑诊冠心病，无高血压、糖尿病、未见其它靶器官损害，故考虑极高危组，若排除冠心病后，再调整危险分层，现一般体力活动后感乏力故NYHA分级心功能Ⅱ级。
2、胸痛原因：①冠状动脉粥样硬化性心脏病？分析：患者有冠心病易患因素，反复胸痛发作，但症状症状不典型；心电图未见明显缺血；心肌坏死标记物（-）进一步行冠状动脉造影确诊。