骨科损伤控制

一、损伤控制的历史

全身严重多发损伤多发生于机动车事故、高处坠落、机器碾压损伤、严重暴力伤害、枪弹伤、战伤等。目前，创伤呈现为更加多样化、复杂化、严重化的趋势，以往传统严重创伤病人的救治强调“完全化”治疗，也就是一期采取决定性治疗措施，以及强调损伤脏器的一期修复，但往往忽略了病人的全身生理情况，这势必会造成病人机体更为严重的生理功能紊乱从而导致更加严重的后果。

损伤控制学作为一种旨在控制损伤发展的进程，而不是早期针对于损伤采取决定性治疗的理念应运而生。损伤控制学的概念最初来源于美国海军的术语，原义为船舶承受损伤而顺利完成使命的能力。损伤控制学的概念应用于医学最初开始于腹部外科领域，其目的是为了保全病人的生命。损伤控制学的理念适用于处于进展性酸中毒、低体温、低血容量引起的凝血功能紊乱的病人，目的在于恢复机体正常生理状态，纠正缺氧、凝血功能紊乱、体温过低、酸中毒等。损伤控制学理念强调快速有效的止血，关闭所有空腔脏器的损伤或仅行肠道修补，暂缓其他传统或标准的重建手术直至病人病情稳定所有生理参数基本正常。

二、骨科损伤控制（DCO）

从历史上看，严重骨折损伤的治疗大致经历了三个阶段：一、早期完全治疗阶段（ETC）,强调早期（<24小时）的决定性手术治疗，二、过渡阶段（INT）,手术方法从早期决定性手术阶段逐渐过渡到使用外支架临时固定的阶段，三、骨科损伤控制阶段（DCO）,强调早期（<24小时）临时固定，病情稳定后再行二期治疗。过长的手术时间容易引起低体温、酸中毒、凝血功能紊乱的死亡三联征，进而发生导致多器官功能衰竭的免疫级联反应。因此，减少手术引起的二次打击，使患者从免疫打击中尽快恢复就显得十分重要。骨科损伤控制学（DCO）的概念提出于1993年，损伤控制学的理念应用于骨科的报道大致开始于7年前。骨科损伤控制学旨在针对于损伤的稳定和控制，减少外科手术操作的额外负担，并使用外固定支架而不是早期的内固定修复骨折损伤。临时性外支架的应用可以缩短手术时间、控制出血、减轻炎性介质介导的炎症反应，进而使得患者的整体生理情况得以改善后再考虑行决定性内固定治疗，包括钢板螺钉固定、髓内钉固定。早期临时性而外科干预的目的是为了避免患者因为“二次打击”引起身体情况的恶化，并且延迟决定性骨折内固定的时间直至患者的全身情况适合于手术治疗。骨科损伤控制学强调使用微创手术操作理念，例如外固定支架固定，

有限切开内固定等。另外，骨科损伤控制学关注于出血的控制，软组织损伤的处理，骨折的临时固定，从而避免对于患者造成额外的损伤。

由于缺乏基础研究的可靠依据，依然难以决定是采取早期完全治疗，还是骨科损伤控制的方法；哪些骨科创伤的患者应该采取骨科损伤控制的方法，这完全取决于患者全身的生理指标及损伤的综合情况。许多创伤评分系统可以用于此类评价。例如（损伤严重程度评分、简略创伤量表、修正创伤评分等）。病人依据损伤情况大致依次分为四类：病情稳定、交界情况、病情不稳定、濒死状态。除交界情况外其余三种情况的判定都较为容易。对于病情稳定的患者可以一期采用决定性的治疗方案，对于病情不稳及濒死的患者则应该采用损伤控制学的理念治疗。

病情介于两者之间患者治疗方法的选择则最为棘手，Taeger的经验是：不合并胸部损伤的多发损伤，按损伤严重程度评分>40分，或者合并胸部损伤按损伤严重程度评分>20分（简略创伤评分>2分）；多发伤合并腹部创伤（Moore评分>3 分）；胸片提示双肺挫伤，初期平均肺动脉压>24 mm Hg等，上述病人可以按照骨科损伤控制学的理念治疗。

在采取骨科损伤控制学理念进行治疗的标准中，Przkora提出了更为详细的指导意见：病情不稳定及复苏困难，严重的头部外伤（Glasgow昏迷等级<8 分），严重胸部创伤合并双肺挫伤的X线表现，休克（> 20–25 单位出血），凝血功能障碍（血小板计数< 95,000/µL），合并多发长干骨或严重的软组织损伤，不稳定骨盆骨折（C型骨折），低体温(< 32–33°C)，预计手术时间>6小时，进展的免疫反应阶段（例如，IL-6 > 800 ng/L）。

三、与DCO相关的病理生理

（一）创伤后免疫反应：创伤发生之后，存在全身炎症反应及抗炎症反应之间的平衡过程。过度的炎症反应可以导致器官的急性衰竭及早期死亡。例如，免疫系统的高应激状态，被认为是造成成人呼吸窘迫综合症及多器官功能衰竭的重要因素；相反相对较弱的炎性反应，及机体过度的抗免疫调控、抗炎性反应的过程，也会造成免疫抑制的时间延长，进而造成机体机能的进一步恶化。初期严重的损伤及休克会引起强烈的全身炎症反应综合症，进而可能引起进一步的器官损伤。“一次打击”会引起过度的炎症反应并活化机体免疫系统，包括巨噬细

胞、白细胞、自然杀伤细胞、TNF-α及IL-1、IL-6、IL-8、C5a 和C3a介导的免疫细胞反应；而“二次打击”则会有多种形式，表现为如外科手术干预、败血症、以及针对于多发损伤病人的治疗方案的选择等等。损伤控制学的理念就是基于避免造成机体的“二次打击”而提出的概念。

（二）救治严重创伤病人过程中对于死亡三联症的认识：死亡三联症包括酸中毒、低体温、凝血功能紊乱。Garrison 等人经过长期的比较研究发现创伤后早期酸中毒、低体温、凝血功能紊乱三联征的出现可以决定患者的预后情况。他们提出一些关键性指标包括：输血超过15单位、损伤严重程度评分>35分、PH值<7.2、持续低血压超过70分钟。Morris等人发现可以造成凝血功能紊乱的关键性指标包括：体温<35°C、碱性剩余< = 15 mmol/L。Cosgriff 等人进行的为期2年的前瞻性研究表明大量输血（>10单位红细胞），可以作为发生进行性凝血功能紊乱的危险因素，其明显的危险因素包括：PH值<7.1、体温小于34°C、损伤严重程度评分>25 分、收缩压<70 mmHg。但需要注意的是，单纯过分依赖于评分系统显然是不合适的。

（三）外科手术与发生严重创伤反应的关系：外科手术容易导致机体的系统性反应，其进展由多种因素导致，包括：病人的健康及营养状况、创伤的严重程度、手术操作的强度及时间、是否先前存在生理紊乱。越来越多的证据表明某些患者的遗传因素会导致创伤及手术应激之后发生严重的系统性反应。以上过程发生于临床或亚临床状态。临床水平表现为急性呼吸窘迫综合症、多器官功能衰竭、住院时间延长甚至死亡。另外，德国创伤中心报道，早期（>6小时）的手术时间长短与发生多器官功能衰竭之间存在正相关关系。在亚临床水平，免疫标志物例如白介素的应用已经日益普遍，白介素-6（IL-6）已经被广泛应用于检测病患的免疫炎症反应水平。

四、DCO在骨折治疗中的应用

（一）在骨盆骨折治疗中的应用：

骨盆骨折是创伤后第三大致死原因。骨盆环骨折及髋臼骨折一般由高能量损伤导致，并同时合并有腹部、胸部、中枢神经系统、长干骨损伤，同时经常合并有血液动力学不稳。伤后影响致死率的因素包括：年龄、ISS(损伤严重程度评分)、骨盆不稳定程度、开放损伤中伤口的大小及损伤严重程度、合并直肠损伤、输血量及是否伴有其他损伤。下列几项因素影