气管插管患者的护理

气管插管患者的护理
一、气管导管的构成
气管导管 套囊 衔接管 牙垫
1、气管导管：都是质地坚韧、无毒性， 对咽、喉、气管等组织无刺激，也不 会引起过敏反应。一般都是用聚乙烯， 聚氯乙烯或橡胶等材料。
2、套囊：是气管插管的防漏装置，既可 防止呕吐物、血液或口咽分泌物流入 气管，也可防止控制呼吸时漏气。可 自充气口注入4-8ml空气。如气管持续 受压72h，有可能严重损害气管壁，甚 至造成气管食管漏。所以长时间插管， 应每4~6小时放气5-10分钟为宜。
9、口腔护理
10、并发症的护理处置
1) 误入食管 原因 ： 常因声门暴露不清、口咽部分泌物
过多影响视野所致。 措施： 协助取得适当的体位，可行头低斜坡
卧位，肩部放一枕垫，头尽量后仰，使口咽喉三轴 线接近为一直线。口咽部分泌物多时协助医师吸痰， 由一人一手持喉镜一手持气管导管，另一人吸痰后 迅速插入。如果确定误入食管应立即重新置管。
利多卡因可用于防止扁桃腺切除术后拔管后的喉痉 挛。
气管导管拔管后喉痉挛在明确病因、直接喉镜去除 病因以及咽喉吸引前，必须给予紧急处理。
喉痉挛的处理
1、给予纯氧吸入，必要时纯氧正压通气， 直至病人清醒，喉痉挛消失。
2、 应用静脉或吸入麻醉药加深麻醉，直至 喉痉挛及其它反射消失。
3、必要时，可给予短效肌松药，需要的话 应行气管内插管。一般认为，拔管后喉痉挛 病人SpO2<85%，必需进一步处理。 4、可选用抗胆碱能药物阿托品，以减少腺 体分泌，使口咽分泌物刺激减小。
②护士递喉镜给医生。术者站于病人头顶部操 作，将喉镜从病人口腔右侧伸入，把舌推至 左侧，见悬雍垂后继续向前推，显露喉头、 声门。
③用2％地卡因1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。
④插入后护士协助医生取出导管内芯，吸痰。
⑤一边固定插管位置，一边辅助通气，观察胸 廓起伏，听诊两肺呼吸音是否对称，观察 SpO2是否下降。然后向气囊注气6~8 ml,塞 入牙垫，退出喉镜，用胶布妥善固定牙垫和 导管。测气囊压力，气管内给氧。
4、随时了解气管导管的位置
保持气管插管下端在气管分叉上 1~2cm，插管过深导致一侧肺不张，插 管过浅易使导管脱出。 可通过听诊双 肺呼吸音或X线了解导管位置和深度， 若发现一侧呼吸音消失，可能是气管 导管插入一侧肺，需要及时调整。
5、气囊松紧适宜
气囊注气后，压力应小于毛细血 管灌注压－25cmH2O（以6~8ml为宜）。 每4~6h放气5~10分钟，放气前吸尽口 咽部及气管内分泌物。气管导管保留 72h后应考虑气管切开，防止气囊长时 间压迫气管黏膜，引气管黏膜缺血、 坏死。
⑥连接麻醉装置或呼吸机。
五、气管插管的护理配合
2、经鼻插管
①检查病人鼻腔情况，如有无鼻中膈弯 曲、鼻息肉、纤维疤痕。
②协助病人取平卧位，肩下垫一小枕， 头向后仰，使口、咽、气管在一条直 线上。
③从通气良好的一侧鼻腔插入，经后鼻 腔接近喉部时，术者在推进导管的同 时，用耳倾听通气声响，根据声音大 小，来调整病人头的位置和导管的位 置，调至气流声最大时，将导管插入。
7）低血压
原因： 致。
措施： 压药。
多为使用麻醉镇静剂所 使用剂量精确，备好升
七、拔管程序
1、拔管指征：病人神志清楚，生命体征平稳， 呛咳反射恢复，咳痰有力，肌张力好即可拔 出气管导管。
2、拔管前向病人做好解释工作，备好吸氧面 罩或鼻导管。
3、吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，并用 呼吸囊加压给氧一分钟。
2、保持气管导管通畅—吸痰 及时吸出口腔及气管内分泌物。
吸痰时严格执行无菌操作，使用一次 性吸痰管，吸痰顺序为气管内－口腔 －鼻腔，不能用一根吸痰管吸引气管、 口鼻腔。每次吸痰时间不能超过15秒。 吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内 径的二分之一，以免堵塞气道。
吸痰时，首先吸入纯氧或高浓度氧2～3 min 后，打开吸引器连接吸痰管，试吸后迅速将 吸痰管送入插管内，吸痰管应超出气管导管 内口，边旋转边吸，痰液多的地方适当停留。 吸痰前充分润滑吸痰管，以防管壁太涩提插 吸痰管时引起气管插管的松动而致滑脱。吸 痰间歇时间应根据患者分泌物的多少及黏稠 度而定，以1~2 h为宜。
措施： 插管时一旦出现心律失常，应 立即汇报病情遵医嘱予抗心律失常药物。发 现心搏骤停后，要立即行心肺复苏，同时要 继续完成气管插管。
4) 低氧血症
原因： 常见为呼吸道分泌物阻 塞，气道开放不充分，或面罩过度通 气时，面罩与脸部有漏气。
措施： 充分开放气道，及时吸 尽痰液，选择合适的面罩，插管前后 充分给氧。
喉水肿
喉水肿是小儿气管拔管后上呼吸道梗 阻的重要原因，尤其是新生儿与婴儿。
喉水肿发生的部位及易发因素
1、喉水肿可能局限于声门上、杓状软骨 后或声门下区域
2、水肿发生率与下列因素明显相关：① <17岁，发生率1%；②<4岁易发生；③ 导管过粗；④插管损伤；⑤导管留置 >1h；⑥留置气管导管时咳嗽；⑦术中 变换头颈位置。
2) 误入一侧支气管
原因： 多为插入过深或插入后 未及时固定移位所致。
措施： 在插管前评估患者支气 管开口位置，选择大小粗细合适的导 管，插入后要及时固定，记录插管距 门齿的距离，并固定牢固，防止固定 不牢导致下移入一侧支气管造成单侧 肺通气。
3) 心律失常
原因： 常见有心动过缓或心搏骤停， 易发生于病情严重及全身状况不稳定的患者。 插管时常因导管刺激咽喉部反射性引起迷走 神经或交叉神经兴奋所致。
7、做好护理记录
需记录的项目有：插管日期、导管 型号、插管途径（经鼻或经口）、导 管外露的长度、气囊的充气量。每班 护士均应检查导管外露长度是否与记 录的一致，如有出入应及时查明原因 并采取措施。
8、心理护理
及时与患者沟通，进行健康宣教，病情 缓解后，教会患者使用手势或其他方式表达 意愿，如准备好纸笔及图片示意卡，以书面 交谈代替谈话。向患者及家属进行宣教，说 明气管插管的重要性及非计划拔管的严重性 及危险性。对有意识障碍患者的家属说明肢 体约束的重要性，使其理解，积极配合治疗。
必须紧急重新插管；其它治疗措施包 括：手术切除受累气管，气管内部或 外部支持，或受累气管下通过气管造 口术作为气道改道。
气道梗阻
拔管后立即发生上呼吸道梗阻的主要原因是 喉痉挛、喉水肿和声带麻痹，亦应考虑异物 所致，如咽部填塞物、牙托和血凝块等。
气道梗阻亦可能与手术有关，如甲状腺手术 或其它颈部手术并发出血。
②气管内直接滴注
用生理盐水100ml+庆大霉素8万u+糜蛋 白酶4 000u，每2h滴入2～3ml，可以减轻气 管粘膜损伤,达到消炎化痰、湿润气管、防 止感染的作用。
③湿化器湿化
呼吸机湿化器湿化起到一个人工鼻的作 用，它包含一个可自动控温加热装置，可将 湿化器中的蒸溜水加热，改善吸气气流的湿 度和温度，并能直接供给患者蒸发丢失的水 份，温度34～35℃。
6、做好病情的观察
应采用连续心电监护，每5~10min测一次 血压，随时观察SaO2及面色，有无缺氧及二 氧化碳蓄积，严密观察心率及心律变化，并 详细记录。定时听诊两侧肺呼吸音是否相等， 如一侧强、一侧弱可能是导管过深，应拔出 少许。观察患者行为，如咬管、手抬起试图 接触导管、头向两侧摆动等，要对病人加以 约束，并耐心解释，以防导管扭曲或拔出。
3、保持气道内湿润
气管插管后，患者原有湿化功能丧 失，加上通气又会使气道水份散失， 导致气道干燥，痰液干结，形成痰阻 气道而造成患者窒息。因此呼吸道湿 化是气管插管中不可忽视的环节。
①雾化器雾化
是应用气体射流原理，将水滴撞成小颗 粒，输入呼吸道，对下呼吸道和支气管的分 泌物有更好的稀释作用。常用20ml生理盐水 加庆大霉素8万u，糜蛋白酶4 000u，地塞米 松5mg进行雾化，每日2～3次，每次20～ 30min，吸气的温度在35℃左右。
3、衔接管： 由硬塑料制成，直接接在 气管导管的外口，以便随时与呼吸机 相接。
4、牙垫：气管插管后应用牙垫垫于磨牙 间，防止麻醉初醒或病人烦躁时咬闭 气管导管。可用应塑料、橡胶或木条 自制成长4cm，比气管导管略粗的圆条。

二、气管插管的适应症
1、颅内压增高致深昏迷者。 2、头、颈、胸部外伤致呼吸困难者。 3、心搏骤停及中枢性呼吸衰竭者。 4、全麻者。 5、肌瘫痪，呼吸肌麻痹及药物、食物中
3、拔管后并发症 创伤 气管塌陷 气道梗阻 喉痉挛 喉水肿 声带麻痹 与上呼吸道梗阻有关的肺水肿 喉功能不全
创伤
气管导管拔管后的气道创伤可能涉及 上呼吸道与下呼吸道任何结构，但是 困难拔管后更常见的是喉与声带损伤。
气管塌陷
气管软化可能为原发性或继发于甲状 腺等病变后。这种病人气管导管拔管 后可能立即发生呼吸道梗阻。
3、水肿与上呼吸道感染无明显相关。
喉水肿表现
喉水肿者一般在拔管6h内易出现 吸气性喘鸣。尤其应注意吸气性喘鸣 减轻或消失，可能为完全性上呼吸道 梗阻的征象，而不是通气功能改善。
喉水肿的治疗
轻度喉水肿可吸入湿化的、加温的 氧气。局部喷雾1:1000肾上腺素 （0.5ml/kg，最多可达5ml），可重复 应用。全身应用糖皮质激素的效果不 肯定，可选用地塞米松0.25mg/kg，立 即静注，而后每6小时0.1 mg/kg，用 24小时。上述方法无效或重度喉水肿， 可面罩加压给氧，氧合改善后插入较 细导管。
毒致呼吸抑制者。
三、气管插管的禁忌症
1、急性咽喉炎、喉水肿、咽侧壁脓肿。 2、主动脉瘤压迫气管。 3、有明显的出血倾向。
四、气管插管的方法
1、经口气管插管 2、经鼻气管插管
用物 插管钳，喉镜，根据病人的年龄、性 别、身材大小、插管的途径选择导管， 管芯，衔接管，蚊氏钳，牙垫，注射 器，氧气，呼吸器，胶布，吸引器， 吸痰管，2％地卡因。
对甲状腺切除术后出血病例，立即松解伤口 缝合线以颈部减压可能明显改善气道梗阻。