首次病程记录示例
中医科首次病程记录模板
中医科首次病程记录模板姓名：年龄：性别：入院日期：入院时间：科室：病历号：床位号：入院诊断：主治医师：记录日期：记录者：职称：11 上级医师查房意见111 查房医师姓名：职称：查房时间：查房地点：查房医师对病情评估：1111 根据患者当前临床表现及相关检查结果分析患者病情。
1112 对患者主要症状、体征进行详细描述及原因分析。
1113 综合分析患者各项指标变化趋势及其可能影响因素。
112 治疗方案建议1121 针对患者目前状况提出具体治疗措施调整建议。
1122 包括但不限于药物剂量调整、辅助治疗手段增加等。
1123 对于可能出现并发症提前预防措施建议。
1124 需要会诊或转科情况说明。
113 注意事项1131 提醒患者及家属注意事项。
1132 针对患者饮食起居等方面给予指导性意见。
1133 嘱咐患者按时服药定期复查相关指标。
114 近期随访计划1141 制定近期随访时间安排。
1142 明确下次复查项目及目的。
1143 告知患者如有不适随时联系就诊事宜。
115 预后评估1151 对患者预后做出初步判断。
1152 分析影响预后的各种因素。
1153 提出改善预后建议措施。
12 初步诊断121 根据患者入院时提供信息结合体格检查化验结果等资料得出初步诊断结论。
122 列出所有可能诊断并按照主次顺序排列。
123 对于疑难杂症需注明需要进一步检查明确诊断。
13 诊疗计划131 治疗原则1311 针对主要疾病制定治疗原则。
1312 结合患者身体条件选择最适宜疗法。
1313 采取中西医结合治疗方法时需注明各自适用范围。
132 检查项目1321 列出入院后需要进行哪些常规特殊检查。
1322 对于每项检查其目的意义进行简要说明。
1323 根据患者具体情况决定是否增加额外检查项目。
133 护理措施1331 针对患者护理需求提出具体措施。
1332 包括但不限于卧床休息翻身拍背等基础护理工作。
1333 对于特殊护理需求如吸氧输液等需详细交代注意事项。
一份完整的首次病程记录
一份完整的首次病程记录一、患者基本信息及主诉这位患者，李大爷，年约六十岁，身体一直都挺壮实的，和他的年龄不太相符，平时也能爬爬山、走走路，体检也没啥问题。
可是最近这段时间，李大爷就开始说自己胸口有点不舒服，尤其是走路累了之后，胸口那儿就像压了块大石头一样，呼吸也有点费劲。
最初他还以为是天气热，或者自己吃了点不对劲的东西，结果这症状一拖就拖了几天，怎么都不见好。
每天上楼梯都得歇几次气，他自己都有点慌了，这才决定去医院看一看。
李大爷这一看，才发现情况不妙，家里人也都在一旁着急得不行。
您说，平时挺能吃能喝的，突然出现这种情况，谁不慌呢？所以，家里人赶紧带他来看病，想让医生给个明确的答复。
二、现病史及症状李大爷说，最初胸口不适就像是有点压迫感，气短，尤其是活动一会儿，觉得胸口有点紧，像是心脏有点不够用的感觉。
他描述说，自己有时候都觉得那种胸口压得慌的感觉像是个隐形的铁锤，咚咚咚地敲在心头。
刚开始没在意，觉得可能是老了，心脏不太能负荷重的活动了。
可没想到，症状反而越来越严重，连平时走走路也变得吃力，连个大喘气都得停下来。
特别是早上起来的时候，李大爷还总是觉得自己胸口一紧一紧的，那种不舒服的感觉让他有点心慌，心脏仿佛在跳个不太对劲的舞步。
除了胸口的压迫感，李大爷还提到，自己最近一段时间有点容易累，连平时跟朋友打麻将，坐几个小时下来，都觉得力不从心。
吃饭也没胃口，饭量比以前少了不少。
家里人一看，他气色越来越差，脸色也不像以前红润，眼袋明显，眼睛有点发黄，哪像过去那个精气神十足的大爷。
再加上这几天偶尔觉得头晕，李大爷这才意识到不对劲，赶紧去医院求个答案。
三、既往史和家族史李大爷的既往病史倒是没啥大问题，以前倒是没见过他有啥严重的疾病。
记得上次体检也说他血压正常，血糖也在正常范围内，基本上没有什么慢性病。
只是偶尔会有点风湿病，关节痛痛的，给他点药就好了。
家里人也挺放心的，没想到这次心脏出了问题。
至于家族史，李大爷的父母都活得挺长，没什么大病。
中医病历首程书写范文
中医病历首程书写范文# 中医病历首程。
一、一般情况。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，民族：[民族]，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状态]，籍贯：[籍贯]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。
二、主诉。
[患者主要诉说的症状和持续时间，例如]“头痛反复发作3天，加重1天。
”这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里时不时敲几下，这3天来就没个消停的时候，今天更是变本加厉了。
三、现病史。
患者3天前无明显诱因开始出现头痛，刚开始的时候呢，疼痛还比较轻微，就像脑袋里有根小针偶尔扎一下，部位主要在双侧太阳穴附近，呈阵发性。
当时也没太在意，以为是没休息好，就早早睡下了。
可是第二天头痛并没有减轻，而且发作的频率还增加了，疼痛程度也有所加重，感觉像是脑袋被什么东西箍住了一样，还伴有轻微的头晕，看东西有点晃悠，就像喝了点小酒似的。
自己在家吃了一片止痛片，但是效果不明显。
今天头痛进一步加重，整个脑袋都疼得厉害，尤其是额头和后脑勺，那种疼痛就像脑袋要炸开了一样，严重影响了正常的生活和工作，这才来到咱们这儿看病。
发病以来，患者无发热、恶寒，无恶心、呕吐，饮食尚可，但是因为头痛的原因，食欲比平时稍差一点，睡眠不好，大小便正常。
四、既往史。
既往身体还算不错，就像一辆经常保养的小汽车。
不过呢，患者有高血压病史5年，平时规律服用降压药，血压控制得还可以，就像把调皮的小怪兽关在了笼子里。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史。
也没有做过什么大手术，就像身体的“房子”没有进行过大修。
无药物过敏史，就是对什么药都比较耐受，不会一吃就过敏起疹子啥的。
预防接种史按计划进行，就像按照说明书一步步操作的精密仪器。
五、个人史。
患者出生并长期居住在本地，就像一棵扎根在这片土地的老树。
生活习惯还算规律，每天大概11点左右睡觉，早上7点左右起床，就像一个准时的小闹钟。
不吸烟，因为觉得吸烟就像把烟雾怪兽往身体里吸，有害健康；偶尔会喝一点小酒，但是量不多，就像小酌一杯怡情。
首次病程记录模板
首次病程记录模板【病程记录】患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主要诉求及现病史：患者主诉XXXX。
详细了解患者病史如下：患者XX年前出现XXXX症状，经过XXXX治疗效果不佳。
最近XXX月患者症状XXXXXX，经过XXX治疗无明显好转。
既往病史：1. XX年前被诊断为XXXX疾病，曾接受XXXX治疗。
2. 近年来患者出现XXXX，但为自行缓解，未进一步就诊。
家族史：患者父亲患有XXXX，母亲健康，兄弟姐妹均无疾病。
体格检查：患者一般情况良好，体温XXXX℃，心率XXXX次/分钟，呼吸XXXX次/分钟，血压XXX/XX mmHg。
皮肤、粘膜正常，头颈无畸形。
心、肺听诊无明显异常，心律齐、心音无杂音。
腹部无明显压痛，腹软，肝、脾未触及。
四肢无肿胀，无压痛，脉搏等齐全。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规显示XXXX，生化指标如血糖、肝功能、肾功能、电解质正常。
2. 影像学检查：XXX检查显示XXXX结构未见异常。
初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断该患者为XXXX。
但为进一步确定是否存在其他相关疾病，需进一步检查和观察。
治疗方案及观察措施：1. 对症治疗：给予XXXX药物治疗，剂量为XXXX，口服/注射，每日XXXX次，连续治疗XXXX天。
2. 饮食营养：推荐患者食用富含维生素、蛋白质和纤维的饮食，避免过多摄入油脂和糖分。
3. 观察指标：定期测量患者体温、心率、呼吸、血压等指标，观察患者症状变化及用药反应情况。
4. 其他检查：视病情需要进行进一步的血液检测、影像学检查等。
治疗效果及随访：患者于XXXX后症状明显缓解，体温恢复正常，心率、呼吸等指标正常。
血常规显示XXXX指标明显改善。
暂无其他明显不良反应。
计划于XXXX年XX月XX日进行随访，观察病情进一步变化。
注意事项：1. 患者需遵医嘱规定的治疗方案，定期复诊，持续观察治疗效果和不良反应。
首次病程记录格式范文
首次病程记录格式范文# 首次病程记录。
一、病例特点。
1. 一般情况。
2. 主诉。
“大夫啊，我这头疼得像要爆炸了，而且眼睛看东西都模糊，感觉像有层雾。
”他一边揉着脑袋，一边可怜巴巴地跟我说。
这头疼和视力模糊可把他折磨得够呛，听他说这症状已经持续了三天了，刚开始还以为是没休息好，可睡了好几觉也没见好。
3. 现病史。
详细一问，这张三啊，在一家互联网公司工作，最近接了个大项目，连续熬了好几个通宵。
他每天除了对着电脑敲代码，就是在会议室和同事们讨论项目，吃饭都是随便对付几口。
这几天头疼越来越厉害，视力模糊也越来越明显，看电脑屏幕都费劲，这才想着来医院看看。
他还说啊，以前身体可棒了，除了偶尔感冒，从来没这么难受过。
4. 既往史。
他的过去就像一张白纸，没什么大病。
小时候得过一次肺炎，早就治好了。
也没有什么慢性病，没有药物过敏史，连疫苗都按时打，是个听话的“好孩子”。
5. 体格检查。
生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压120/80 mmHg。
这就像他身体的基本“运行参数”，还算正常，让我稍微松了口气。
头部检查的时候，我按了按他的脑袋，没发现有什么肿块或者外伤的痕迹。
但是他眉头紧皱，说头疼得更厉害了，看来这头疼是内部的“故障”。
眼睛呢，视力检查发现确实下降了不少，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
眼底检查有点小问题，视网膜有点充血，就像眼睛里的“小血管”在抗议，说它们太累了。
神经系统检查，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。
这就说明他脑袋里的“电线”（神经）还没有短路或者断路，这是个好消息。
二、拟诊讨论。
1. 初步诊断。
视疲劳：这家伙对着电脑的时间太长了，眼睛长时间处于紧张状态，就像拉满的弓弦，很容易疲劳。
而且他的视力模糊、眼底充血这些症状都很符合视疲劳的表现。
紧张性头痛：天天熬夜，精神高度紧张，脑袋里的肌肉就像被拧紧的螺丝，一直处于收缩状态，不疼才怪呢。
他头疼的性质是双侧头部的紧箍样疼痛，也比较符合紧张性头痛的特点。
支气管炎首次病程记录范文
支气管炎首次病程记录范文# 支气管炎首次病程记录。
一、患者基本信息。
患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]，于[入院日期]因“咳嗽、咳痰[X]天”入院。
二、现病史。
患者自述啊，大概[X]天前，也没个啥特殊原因，就开始咳嗽上了。
那咳嗽就像个小闹钟一样，时不时就来几下，白天还好点，到了晚上可就更“来劲”了，折腾得自己睡不好觉。
而且这咳嗽还不是干巴巴地咳，还带着痰呢。
痰液一开始是白色的，稀稀拉拉的，这几天呢变得有点黏稠了，量也不算少。
自己在家吃了点止咳药，就像给大海里扔了个小石子，一点效果都没有。
这几天感觉整个人都没什么力气，稍微活动一下就气喘吁吁的，像个老风箱似的，所以就来咱医院瞧瞧了。
三、既往史。
患者过去身体还凑合，没什么大毛病。
就是偶尔感冒了会咳嗽个几天，但像这次这么严重的还真没有。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病，也没有做过什么大手术。
对[具体过敏药物]过敏，过敏的时候会起皮疹、瘙痒得很。
预防接种史基本都是按正常程序来的，家族里也没有什么遗传性疾病。
四、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体体温]℃，有点低热呢，可能身体里正在进行一场小小的“战斗”。
脉搏：[具体脉搏数]次/分，跳得稍微有点快，估计是这咳嗽咳痰闹的。
呼吸：[具体呼吸频率]次/分，比正常的时候稍微急促了些，就像个小火车加速了一样。
血压：[具体血压数值]mmHg，还算正常，没在这个时候“添乱”。
2. 一般情况。
神志清楚，精神状态有点萎靡不振的，就像霜打的茄子，毕竟被这病折腾了好几天了。
营养中等，发育正常，查体还比较配合，就是时不时地咳嗽两下。
3. 头颈部。
头颅无畸形，头发分布正常。
结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻通气良好，鼻窦无压痛。
口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽部有点充血，就像个小火炉烤过一样，扁桃体不大。
颈部柔软，无抵抗，甲状腺无肿大，颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音。
首次病程记录示例
首次病程记录示例患者：XXX，性别：女，年龄：65岁，住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者于X天前出现咳嗽、咳痰、胸闷等症状，并伴有发热，体温最高达到38.5℃，没有伴随畏寒、乏力等症状。
患者已自行口服退烧药物，但症状仍然存在，并逐渐加重。
于X天前前来我院门诊就诊，经胸部CT 检查提示右下肺炎，并随即收入我科。
既往史：患者高血压病史20余年，长期口服氨氯地平缓释片控制血压，病情稳定。
否认其他疾病史，无手术史和外伤史。
入院体格检查：患者体温37.8℃，心率80次/分钟，血压150/90mmHg，呼吸20次/分钟，无明显面色苍白、黄染。
心肺听诊未见异常，心律齐，无杂音。
肺部听诊右下肺呼吸音明显减弱，啰音-。
腹部平坦，无压痛，肝、脾未触及。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数14.2×10^9/L，中性粒细胞增高。
2. C反应蛋白：56 mg/L。
3.胸部CT：右下肺实变，伴有肺不张表现。
诊断：1.右下肺炎，社区获得性。
2.高血压病。
治疗经过：1. 给予氧疗，吸氧流量为3L/min。
2.经皮氧合作用，补充液体和维持水平。
3.抗生素治疗，给予头孢呋辛3g，每天3次静脉滴注。
4. 抗炎治疗，给予布洛芬200mg，每天3次口服。
5.退热治疗，给予对乙酰氨基酚0.6g，每日重复使用。
6.监测体温、呼吸频率、心率等生命体征，密切观察病情变化。
7.饮食调理，低盐、低脂、清淡易消化饮食。
病程记录：患者入院后，经过全面检查和相关辅助检查，确诊为右下肺炎，社区获得性，并同时发现患者合并有高血压病。
治疗方案中，我们给予了氧疗、经皮氧合作用、抗生素、抗炎和退热治疗等综合措施。
患者接受治疗后，体温逐渐下降，咳嗽、咳痰症状明显减轻。
血常规检查结果显示，白细胞计数逐渐恢复到正常范围。
胸部CT复查显示右下肺实变较前明显改善，肺不张现象减轻。
治疗期间，患者的生命体征监测平稳，没有出现明显的并发症。
饮食调理方面，我们建议患者保持低盐、低脂、清淡易消化的饮食，避免食用辛辣、油腻及刺激性食物。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX主诉：患者自述出现XX症状，如XX、XX等。
现病史：患者XX症状始于XX日期，逐渐加重。
患者在出现症状后，有XX治疗经历，如XX药物治疗等。
既往史：患者无重大手术史，无长期慢性疾病。
无过敏史。
患者有XX 疾病史。
家族史：患者无特殊家族史。
个人史：患者无吸烟史，无饮酒史。
体格检查：一般情况：患者精神状态可，神情自如，面色正常。
皮肤：患者皮肤色泽正常，无黄染，无异常瘢痕，无黏膜出血点。
淋巴结：颈部淋巴结未触及肿大。
心血管系统：心率正常，无明显杂音。
呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。
消化系统：腹部柔软，肝、脾未触及明显肿大。
神经系统：患者神经系统检查正常。
辅助检查：1.实验室检查- 血常规检查：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板正常。
- 生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖等均正常。
- 血气分析：正常。
- 其他：如有特殊辅助检查，请列出并描述结果。
2.影像学检查- X光：宜采用XXX部位X光检查。
- CT/MRI：宜采用XXX部位CT/MRI检查。
诊断：经上述临床表现和辅助检查，确诊患者为XXX疾病。
治疗方案：1.给予患者卧床休息，保持充足的睡眠；2.给予相应的药物治疗，如XXX药物；3.控制患者饮食，限制摄入XXX食物；4.鼓励患者进行适当的体育锻炼；5.关注患者病情变化，定期进行复查。
预后：根据当前病情，预计患者能够有效控制疾病，达到良好的康复效果。
随访计划：患者出院后，需每月来院复查一次，待病情稳定后，改为每季度来院复查一次，直至康复。
总结：首次病程记录通过详细记录患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等内容，为医生提供全面的病情了解。
根据所获取的信息和检查结果，医生能够做出准确的诊断，并制定相应的治疗方案。
随访计划的制定能够保证患者在出院后得到及时的复查和康复指导。
最终目标是使患者能够顺利康复，重返正常生活。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文姓名：XXX 性别：女年龄：XX 床号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXX现病史：患者于XXXX年XX月XX日开始出现XXXX症状，症状表现为XXXX。
病情起初轻微，未引起患者过多关注。
之后，症状逐渐加重，患者于XXXX年XX月XX日来本院就诊并被收入本科。
既往史：1. 高血压病史：患者于XXXX年被确诊为高血压，平时需定期服用降压药物。
2. 糖尿病病史：患者于XXXX年被确诊为糖尿病，平时需定期检查血糖，并按医生建议进行药物控制。
3. 冠心病病史：患者于XXXX年被确诊为冠心病，平时需注意避免过度劳累和情绪波动。
家族史：1. 父亲：高血压，无其他明显疾病。
2. 母亲：糖尿病，无其他明显疾病。
3. 兄弟姐妹：无明显疾病。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，体力状况较差。
生命体征：血压为XXX/XXX mmHg，心率为XXX次/分，体温为XXX摄氏度，呼吸频率为XXX次/分。
皮肤黏膜：皮肤湿润，弹性正常，无黄染，无发绀。
神经系统：患者神经系统检查未发现明显异常。
呼吸道：听诊未发现明显异常呼吸音。
心脏：听诊心脏未发现明显异常心音。
肺部：胸部X光示肺部未见明显异常。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数为XXX，红细胞计数为XXX，血小板计数为XXX。
2. 血生化：肝功能、肾功能、电解质等指标均未见明显异常。
3. 心电图：心电图显示XXXX。
4. 胸部X光：胸部X光示XXXX。
5. 其他辅助检查：XXXX。
初步诊断与治疗计划：根据患者病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断为XXXX。
治疗计划包括：1. 给予抗生素治疗，以控制感染。
2. 控制高血压、糖尿病等基础疾病，减轻患者的病情。
3. 监测生命体征、血常规、血生化等指标变化情况，及时调整治疗方案。
4. 注意心理护理，为患者提供良好的医疗环境，缓解焦虑情绪。
病程记录：入院后，患者采取卧床休息，定时监测生命体征，按时服药，给予液体、营养支持等治疗措施。
外科首次病程记录模板范文
外科首次病程记录模板范文患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
住院号：[具体住院号]一、病例特点。
1. 现病史。
这患者啊，今天上午[具体时间]就被家属急匆匆送来了。
说是[大概描述发病情况，比如突然肚子疼，疼得嗷嗷叫]，就像有个小恶魔在肚子里捣乱似的。
这疼痛的位置就在[具体疼痛部位，如右下腹部]，疼起来一阵儿一阵儿的，可没把患者折磨得够呛。
而且啊，患者还说恶心，感觉胃里翻江倒海的，就像坐过山车似的，差点就吐出来了。
发病到现在呢，也没怎么缓解过。
2. 既往史。
患者以前身体还算凑合，不过呢，有个老毛病，就是[既往病史，比如高血压，多少年了，平时控制得怎么样简单描述]。
再就是[其他相关既往病史，如果有的话]，没有什么外伤手术史，也没有药物过敏这些事儿，就像一个基本配置的机器，之前没出过啥大毛病。
3. 体格检查。
咱一看这患者啊，脸色有点发白，就像白纸一样，没什么血色。
血压呢是[具体数值]mmHg，心率[X]次/分，体温[X]℃，呼吸[X]次/分。
肚子这儿可不能忽视，一检查，发现[具体阳性体征，如右下腹部压痛明显，伴有反跳痛，腹肌有点紧张，就像那里的肌肉都在警惕地站岗一样]，其他地方呢，倒是没有发现什么特别明显的异常。
4. 辅助检查。
刚入院的时候就赶紧做了些检查。
血常规显示白细胞[具体数值]，比正常的高了不少呢，就像白细胞大军都跑来支援战场了，这说明身体里可能有炎症。
腹部的超声也做了，发现[超声结果简单描述，如右下腹部阑尾肿大，周围有点模糊不清，像是被什么东西包围了]。
二、拟诊讨论。
1. 初步诊断。
根据患者的这些情况啊，咱初步考虑是急性阑尾炎。
为啥呢？你看啊，这右下腹部疼得这么厉害，还伴有恶心，白细胞升高，超声也显示阑尾肿大，这些证据就像拼图的碎片一样，拼在一起就是急性阑尾炎的样子。
不过呢，还得和其他的一些疾病鉴别一下。
2. 鉴别诊断。
右侧输尿管结石：这输尿管结石的疼痛啊，也是很厉害的，不过呢，一般是那种突然发作的绞痛，疼痛会向会阴部放射，就像一道闪电从腹部直接劈到下面去了。
首次病程记录
首次病程记录患者信息：姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男/女住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日出生日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXX患者主诉XXXX（症状或疾病名称），持续时间XXXX（小时/天/周/月/年），伴随症状XXXX。
现病史：XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX（症状或疾病名称），开始于XXXX部位，逐渐加重/减轻，伴有XXXX（伴随症状），经XXXX（用药或治疗措施）治疗，症状XXXX（加重/减轻）。
既往史：1. XXXX（病史或手术史）。
2. XXXX（病史或手术史）。
家族史：1. 父亲：XXXX（疾病名称）。
2. 母亲：XXXX（疾病名称）。
3. 兄弟姐妹：XXXX（疾病名称）。
个人史：1. 饮食习惯：XXXX（饮食习惯，如正常饮食、素食、嗜肉等）。
2. 吸烟史：XXXX（吸烟史，如从未吸烟、已戒烟等）。
3. 饮酒史：XXXX（饮酒史，如从未饮酒、偶尔饮酒等）。
4. 药物过敏史：XXXX（药物过敏史，如无药物过敏史、对某些药物过敏等）。
体格检查：1. 一般情况：患者精神状态好/差，面色红润/苍白，体型瘦/肥胖，卧床不起/能下床活动。
2. 皮肤：皮肤无红肿、创面、皮疹等异常。
3. 口腔：口唇红润，牙齿无脱落、龋齿等异常。
4. 心血管系统：心率XXX次/分钟，心律齐/不齐，心音正常/异常。
5. 呼吸系统：呼吸平稳，呼吸音清晰，无啰音。
6. 消化系统：腹部平坦，压痛点无明显疼痛，肝脏/脾脏/胃等无明显异常体征。
7. 泌尿生殖系统：尿频、尿急/无尿频、尿急，尿色正常/异常。
8. 神经系统：神志清楚，肢体活动正常/异常。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规、尿常规、血生化、心电图、X光等检查结果如下：- 血常规：血红蛋白XXX g/L，血小板XXX * 10^9/L，白细胞XXX * 10^9/L。
- 尿常规：尿比重XXX，尿PH值XXX，蛋白尿XXX。
- 血生化：血糖XXX mmol/L，血尿酸XXX umol/L，肝功能正常/异常。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文病程记录模板范文姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXX-XXXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXX现病史：患者XXXX年XX月XX日开始出现XXXXX症状，伴有XXXXXXX。
就诊当天，患者症状加重，XXXXXX。
XXXXX辅助检查显示XXXXXX。
即刻安排住院治疗。
既往史：患者有XXXXXX疾病史，治疗情况良好，现无不适。
无其他明显既往病史。
体格检查：体温XX℃，心率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，呼吸频率XX次/分，血氧饱和度XX%。
患者全身皮肤无明显异常，黏膜XXXX、XXXX。
脑神经检查、心肺听诊、腹部触诊等未见明显异常。
辅助检查：1. 血常规：WBC XX.XX×10^9/L，中性粒细胞百分比XX.X%，淋巴细胞百分比XX.X%，血红蛋白XXXg/L，血小板XXXXX×10^9/L。
2. 尿常规：色黄，透明度清，PHX.X，蛋白质（-），糖（-），尿胆原（-），胆红素（-），亚硝酸盐（-），维生素C（-），尿液沉渣红细胞计数/HP XX个，白细胞计数/HPX个，上皮细胞计数/HPX个。
3. CT扫描：XXXXXX。
4. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）XX U/L，谷草转氨酶（AST）XX U/L，总胆红素（TBil）XX umol/L，白蛋白（ALB）XX g/L。
5. 心电图（ECG）：正常窦律，无明显ST-T改变。
6. 其他辅助检查：XXXXXXXX。
诊断：XXX病1. XXXX2. XXXX3. XXXX治疗计划：1. 给予XXXX药物治疗，每日X次，每次Xmg，疗程X天。
2. 给予XXXX药物治疗，每日X次，每次Xmg，疗程X天。
3. 辅助治疗：XXXXXX。
预后评估：处于XXXX期，病情较为稳定，预后良好。
注意事项：1. 注意卧床休息，避免剧烈运动。
2. 进食以清淡易消化为主。
3. 定期复查并遵医嘱进行治疗。
内科首次病程记录模板范文
内科首次病程记录模板范文
患者信息：姓名：__________
性别：__________
年龄：__________
主诉：因“__________（患者主要不适或病症）”于____年____月____日就诊于我科。
现病史：患者自述发病时间为____，主要症状为____，病情演变过程为____，伴随症状有____。
病程中患者未见明显缓解或加重迹象，未曾在外院或自行服用何种药物治疗。
既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史，无药物过敏史，无传染病史，无家族遗传病史。
个人史与家族史：患者无吸烟、饮酒等不良嗜好，生活作息规律，饮食结构合理。
家族中无类似疾病史。
体格检查：入院时，患者神志清楚，营养状况良好，体温____℃，脉搏____次/分，血压____/____。
心肺听诊未闻及异常，腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，四肢活动自如，神经系统检查无明显异常。
初步诊断：根据患者的临床表现及体格检查，初步诊断为
__________（初步诊断结果）。
诊疗计划：1. 完善相关实验室检查，如血常规、尿常规、肝肾功
能、心电图等，以进一步明确诊断。
2. 根据检查结果调整治疗方案，可能包括药物治疗、物理治疗或其他必要治疗。
3. 定期复查病情，严密监测生命体征及病情变化。
4. 心理疏导，增强患者战胜疾病的信心，配合治疗。
签字确认：主治医师：__________
日期：____年____月____日
注：以上内容仅为模板，具体病程记录需根据患者实际情况详细书写，确保信息准确无误。
首次病程记录
首次病程记录1. 介绍首次病程记录是指医务人员对患者的首次入院情况进行详细记录和描述的一份医疗文档。
该文档对患者的疾病状况、主要症状、体征、检查结果、诊断以及治疗方案等进行全面的记录，对后续医疗工作和疾病的发展变化具有重要的指导意义。
2. 患者信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•入院日期：XXX•住院号：XXX3. 主要症状根据患者描述以及医生的初步观察，患者主要症状包括：1.咳嗽：XXX2.发热：XXX3.呼吸困难：XXX4.胸痛：XXX4. 体征检查根据对患者的体检结果以及相关检查的分析，得出以下结论：1.体温：XXX℃2.血压：XXX/XXX mmHg3.心率：XXX bpm4.呼吸频率：XXX 次/分钟5.胸部听诊：XXX6.心脏听诊：XXX5. 辅助检查为了确认患者的具体疾病情况，我们进行了以下辅助检查：1.血常规：XXX2.胸部X光片：XXX3.心电图：XXX4.支气管造影：XXX根据以上检查结果，我们初步判断患者可能存在以下问题：1.支气管炎2.肺炎3.心脏病6. 诊断综合上述病史、临床表现和辅助检查结果，我们初步诊断患者为：1.支气管炎2.肺炎3.心脏病7. 治疗方案为了治疗患者的疾病，并减轻其症状，我们制定了如下的治疗方案：1.对症治疗：XXX2.给予抗生素：XXX3.给予止咳药物：XXX4.给予退热药物：XXX5.加强护理，保持环境整洁6.定期复查，并根据检查结果调整治疗方案8. 随访计划为了全面了解患者的疾病发展情况，我们制定了以下随访计划：1.每日朝、晚检查体温、血压、心率、呼吸频率等基本生命体征2.每日观察患者症状的变化，包括咳嗽、发热、胸痛等3.按照医生要求定期进行辅助检查4.如果病情恶化或出现新的症状，及时通知医生9. 结论首次病程记录是对患者首次入院情况的详细记录，对于后续的医疗工作和疾病的发展变化具有重要的指导意义。
通过合理、全面地记录患者的主要症状、体征、辅助检查结果、诊断以及治疗方案等内容，可以帮助医务人员更好地评估患者的疾病情况，制定合理的治疗方案，并进行有效的随访工作，以提高患者的治疗效果和康复率。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX 病床号：XXX主要诊断：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日入院科室：XXX主诉：XXX现病史：XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX症状，逐渐加重，伴有XXXX。
未经过任何治疗。
个人史：患者平时生活规律，无不良嗜好，饮食偏重XXXX。
家族史：无家族遗传病史，无其他相关家族病史。
既往史：无过敏史，无手术史，无输血史。
过去一年内无重大疾病。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，形体适中，步态正常。
全身皮肤：无黄染、皮疹、红斑、湿疹等异常。
头部：无头晕、头痛、耳鸣等不适。
眼部：双眼外观正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。
耳鼻喉：鼻腔无异常分泌物，咽部无充血，扁桃体无肿大。
口腔：口唇红润，牙齿正常，无口腔溃疡。
胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无明显罗音。
心脏：心率（XX次/分），心律齐，无明显杂音。
腹部：腹软、无压痛，肠鸣音正常。
四肢活动正常，无浮肿。
初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查及相关检查结果，初步诊断为XXX。
辅助检查：血常规：白细胞计数：XXX（正常范围：XXX）红细胞计数：XXX（正常范围：XXX）血红蛋白：XXX（正常范围：XXX）血小板计数：XXX（正常范围：XXX）尿常规：尿蛋白：阴性尿糖：阴性尿常规无其他异常。
血生化：血糖：XXX（正常范围：XXX）肝功能：AST：XXX（正常范围：XXX） ALT：XXX（正常范围：XXX） ALP：XXX（正常范围：XXX） TBil：XXX（正常范围：XXX）肾功能：BUN：XXX（正常范围：XXX） Cr：XXX（正常范围：XXX）电解质：Na：XXX（正常范围：XXX）K：XXX（正常范围：XXX） Cl：XXX（正常范围：XXX）影像学检查：XXXX（具体检查名称）显示：XXXX（检查结果）治疗方案：1. 症状支持治疗：XXX药物，XXX剂量，口服/静脉给药，每日X次。
面瘫首次病程记录模板范文
面瘫首次病程记录模板范文一、患者基本信息。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[患者性别]，年龄：[患者年龄]，职业：[患者职业]。
于[入院日期]因“发现口角歪斜[具体时长]”入院。
二、现病史。
患者于[发病时间]，晨起洗漱时照镜子突然发现口角向左侧歪斜（假设是右侧面瘫情况，根据实际调整），右侧眼睑闭合不全，右侧面部感觉麻木，漱口时右侧口角漏水，进食时食物易滞留于右侧齿颊之间。
无头痛、头晕，无耳鸣、听力下降，无肢体麻木无力等不适。
患者发病前无明显受凉、感冒病史（若有相关诱因可如实记录，如发病前一天晚上吹了一夜空调之类的），自行在家观察[观察时长]，症状未见改善，遂来我院就诊，门诊以“面瘫”收入我科。
三、既往史。
既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
四、个人史。
生于本地，久居本地，无外地久居史。
生活规律，不吸烟，偶尔少量饮酒（如果有吸烟喝酒不良嗜好可详细说明量的情况）。
无特殊化学物质及放射性物质接触史。
五、家族史。
家族中无类似疾病患者，否认家族中有遗传性疾病病史。
六、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[具体体温]℃，脉搏：[具体脉搏]次/分，呼吸：[具体呼吸]次/分，血压：[具体血压]mmHg。
神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
2. 头面部检查。
右侧额纹消失，不能皱额蹙眉（可现场演示给患者看正常的皱眉动作对比）。
右侧眼睑闭合不全，闭眼时可见白色巩膜（就像眼白偷偷露出来在外面放风似的），右侧眼球向上、外、下方运动正常。
右侧鼻唇沟变浅，示齿时口角明显向左歪斜（咧开嘴笑的时候，嘴就像被左边的什么东西使劲拽着一样）。
鼓腮时右侧漏气，吹口哨不能完成。
右侧面部感觉较左侧减退，触觉、痛觉均有差异，就好像右侧脸戴了一层薄纱，对外界的感知变得迟钝了。
外耳道及鼓膜未见异常，听力粗测正常。
3. 神经系统检查。
四肢肌力、肌张力正常。
产科首次病程记录范文
产科首次病程记录范文一、病例特点。
1. 患者基本信息。
今天咱科来了个新患者，[患者姓名]，女，[X]岁。
这位女士呀，就像怀揣着希望的小天使守护者，因为她可是带着新生命的期待来的呢。
2. 现病史。
她自己说呀，末次月经是[具体日期]，算起来现在已经怀孕[X]周啦。
这一路过来啊，早期有那么一点早孕反应，就是早上起来有点恶心，闻到油烟味就不太舒服，不过这也是很多孕妈妈都会有的情况，就像身体在和肚子里的小宝贝悄悄对话：“小家伙，我知道你来了，有点小反应呢。
”孕中期倒是过得挺平稳的，没啥特别的不舒服。
可到了最近啊，她感觉肚子有时候会发紧，就像小宝贝在里面调皮地拉橡皮筋一样，不过没有规律，也没有阴道流血流液啥的。
她就有点担心，这才赶紧来咱们这儿看看。
3. 既往史。
既往身体还算不错，没有什么高血压、糖尿病之类的大病。
就小时候得过一次肺炎，不过早就治好了，就像小树苗曾经有过一点小毛病，现在已经茁壮成长啦。
也没有做过什么手术，就是个普普通通健健康康长大的姑娘。
4. 体格检查。
生命体征挺平稳的，体温[具体体温]，脉搏[具体脉搏数]次/分，呼吸[具体呼吸数]次/分，血压[具体血压值]mmHg。
一瞧她的肚子，就像个圆润的小皮球，宫底高度和孕周差不多相符呢。
听胎心的时候，那小宝贝的心跳就像欢快的小鼓点，“咚咚咚”的，心率[具体胎心率]次/分，特别有力，感觉就像在告诉我们：“我在这儿呢，健康着呢！”5. 辅助检查。
刚做了个B超，那B超图像就像小宝贝的第一张照片。
看到子宫里有个小宝宝，胎位是[具体胎位]，胎盘位于[具体胎盘位置]，羊水也适量，就像给小宝贝准备了一个舒适的小泳池。
血常规、凝血功能等一些基本的检查也都做了，血常规里各项指标都还在正常范围内，没有贫血之类的情况，凝血功能也正常，就像小宝贝的保护系统都在正常运转。
二、拟诊讨论。
1. 初步诊断。
首先考虑的是[X]周妊娠，[具体胎位]位，G[具体孕次]P[具体产次]（如果是初产妇就是G1P0，如果是经产妇根据实际情况写）。
首次病程记录(住院)
科别:内科病区：内科床号：住院号:辅助检查：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断：诊疗计划：既往史：查 体： 液8万U）、清热解毒（牛黄解毒片）、康复理疗（其他推拿治疗、红外线治疗）等对症 支持治疗。
8、已向患者家属交代病情，待相关检查后及时调整治疗方案。
医师签名：年 月 日5、减少烟酒及其他刺激物品；6、完善相关检查。
7、给予抗炎（0.9%NS250ml+头孢他啶4.0g）、活血化瘀（0.9%NS250ml+丹参注射液 30ml）、补充能量（0.9%NS250ml+维生素C3.0g+维生素B60.1g+三磷酸腺苷二钠注 射液40mg+辅酶A100u+肌苷注射液0.2g）、雾化吸入（0.9%NS10ml+庆大霉素注射1、护理：Ⅱ级护理；2、饮食：低盐低脂饮食，多蔬菜饮食；3、生活作息规律化及避免精神体力过度紧张；4、大便需每日通畅；侧肢体肢体活动自如神经系统反射存在，病理反射未引出。
全血细胞计数+五分类、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心电图等1、脑梗死后遗症 2、口腔溃疡伴感染根据既往病史、现病史、症状、查体可诊断。
诊断已明确，无需鉴别。
，听诊双肺呼吸稍粗糙，未闻及明显干湿性啰音，第一心音强而有力，节律规则，触诊未触及胸摩擦音，语音震颤减弱，心前区诊区有心慌感，未听及病理性杂音及降起，心浊音界无扩大，剑突下未触及心脏收缩期搏动，心率：80次/分，律齐；腹软，无压痛及反跳痛，无包块及结节，肝脾肋下未及、肠鸣音正常，触及正常，肝肋缘下2cm，剑突下3cm，质韧，边缘钝，会阴、肛门、直肠未查。
左侧肢体轻度偏瘫，上肢肌力四级，左下肢肌力2级，右瘀斑，蜘蛛痣，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未见肿大，头颅五官无畸形伴头痛、头晕、偏瘫、神识昏蒙、言语蹇涩或不语等不适；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻无畸形，通气良好，外耳道无浓性分泌，左侧口腔内出现一0.3*0.5cm创面，色白，有流涎、疼痛、吞咽困难伴厌食等症，口唇无紫绀，湿润度欠佳，伸舌微偏左，咽部轻度充血、红肿等；颈硬、无压痛及颈静脉怒张；甲状腺正常，气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动正常腔溃疡伴感染收入院。
外科首次病程记录模板范文
外科首次病程记录模板范文# 外科首次病程记录。
一、病例特点。
1. 一般情况。
患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“[主要症状（如腹痛）+持续时间（如3天）]”于[入院日期]入院。
患者职业为[职业]，平时生活习惯[简述相关习惯，如抽烟、饮酒情况等]。
看起来患者精神状态[具体描述，如有点萎靡不振]，急性病容（如果是急性病的话），步入病房（如果是能自己行走的情况），查体合作。
2. 现病史。
患者于[发病时间]前无明显诱因出现[主要症状]，疼痛部位主要在[具体部位]，疼痛性质为[如绞痛、刺痛等]，呈[发作频率，如持续性或间歇性]发作。
发作时伴有[伴随症状，如恶心、呕吐等]，呕吐物为[描述呕吐物性状，如胃内容物]，量约[大概量]。
无发热、寒战（如果没有的话）。
患病以来，患者食欲[具体描述，如明显减退]，睡眠[描述睡眠质量，如因疼痛难以入睡]，大小便情况[如大便正常，小便量少等]。
自行在家中服用[药名，如果有]，症状无明显缓解。
3. 既往史。
既往体健（如果没有特殊病史的话）/有[疾病名称，如高血压病史]，患病[时长]，平时口服[药物名称]控制血压，血压控制情况[如控制良好或波动较大]。
否认心脏病、糖尿病等其他重大疾病史，无手术、外伤史（如果没有的话），无输血史，无药物过敏史（如果没有的话），预防接种史随当地。
4. 体格检查。
体温：[体温数值]℃，脉搏：[脉搏数值]次/分，呼吸：[呼吸数值]次/分，血压：[血压数值]mmHg。
（1）全身情况：发育正常，营养[良好、中等或不良]，神志清楚，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣（如果没有的话）。
浅表淋巴结未触及肿大（如果没有的话）。
（2）头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀。
双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[瞳孔直径数值]mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
首程病历书写模板范文
首程病历书写模板范文# 首程病历。
一、一般项目。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，民族：[具体民族]，婚姻状况：[已婚/未婚等]，职业：[职业名称]，籍贯：[籍贯地址]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。
于[入院日期]，[X]时，因“[主诉内容]”入院。
二、病史采集。
1. 现病史。
患者在[发病时间]前，无明显诱因（或者如果有诱因就详细描述，比如“在大量饮酒后”或者“受凉后”等）开始出现[主要症状]，表现为[具体症状描述，例如：持续性的头痛，像脑袋里有个小锤子在敲，疼痛主要位于双侧太阳穴附近，程度较为剧烈，严重的时候感觉眼睛都要睁不开了”]。
随后又逐渐出现了[其他伴随症状，如伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，每次呕吐量约为[X]ml左右]。
为求诊治，患者曾于[外院就诊情况，包括医院名称]就诊，当时做了[相关检查，如血常规，显示白细胞轻度升高]等检查，诊断为“[外院初步诊断]”，给予了[具体治疗措施，如口服布洛芬止痛等]治疗，但症状缓解不明显（或者如果有缓解也要说明，如“症状稍有缓解，但仍反复”），故来我院就诊，门诊以“[初步诊断]”收入我科。
自发病以来，患者精神状态[如欠佳]，食欲[如减退]，睡眠[如差]，大小便情况[如正常或者异常情况具体描述]，体重[有无变化，如无明显变化或者减轻了[X]kg]。
2. 既往史。
既往身体健康状况：患者平素身体状况[较好/一般/较差]。
否认有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史（如果有就要详细说明患病情况，如“患者既往有高血压病史5年，最高血压达160/100mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130/80mmHg左右”）。
传染病史：否认有肝炎、结核等传染病史（如果有要说明患病时间、治疗情况等）。
手术外伤史：否认有重大手术及外伤史（如有则详细说明手术名称、时间、恢复情况等）。
输血史：否认有输血史（如有输血史要说明输血原因、时间等）。
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6.首次病程记录示例
（1）非手术科室首次病程记录示例
2005 -9-1 15:30
患者XXX，男性，65岁，农民，XX市XX县人。
主因：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天，于2005-9-1 16:00入院。
病理特点：1、老年男性2、慢性起病，病史1年主要表现有消化道症状：腹胀、食欲不振，以后出现下肢浮肿。
3、8个月前在XXX传染病医院化验：乙肝五项“大三阳”诊断为“肝硬化失代偿期”治疗后症状曾减轻。
4、近10天病情进展.主要表现腹部胀大、腹痛，下肢浮肿加重，精神萎靡。
病前有腹泻诱因。
5、查体：反应迟钝；全身皮肤巩膜中度黄染；双侧乳房轻度发育，全腹轻度压痛，有移动性浊音，双下肢指凹性水肿。
6、无心源性原因引起的静脉回流受阻表现：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，心界不大，心音有力，无心包摩擦音及心包叩击音。
7、扑翼样震颤阳性。
8、血白细胞计数（WBC13.6×109/L，N83%）。
初步诊断：
1、肝硬化失代偿期依据：（1）乙型肝炎病毒感染的证据（乙肝五项“大三阳”）；（2）有肝功能受损的表现如：腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育；（3）有门脉高压的表现如：腹部有移动性浊音、下肢浮肿。
2、自发性细菌性腹膜炎。
诊断依据：（1）有肝硬化病史；（2）腹泻的诱因；腹部压痛；白细胞、中性粒细胞增高。
3、肝性脑病依据：（1）有乙型肝炎肝硬化失代偿的基础；（2）肝功受损的表现；（3）有感染诱因（腹膜炎）；（4）近期出现的精神症状（精神萎靡，反应迟钝）；（5）扑翼样震颤阳性。
鉴别诊断：
1、原发性肝癌：该患者有乙型肝炎，肝炎后肝硬化，年龄超过50岁，属原发性肝癌的高危人群，近期腹水增长较快，应与原发性肝癌相鉴别；
2、结核性腹膜炎：肝硬化患者多有低蛋白血症.抵抗力低，腹水结核菌感染率较常人高；
3、癌性腹水：怀疑有原发性肝癌者应该注意与癌性腹水鉴别；
4、假性肝性脑病患者长期饮食不好，近期有腹泻，应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引起的精神异常相鉴别。
诊疗计划：1、首先查血常规，肝炎标志物检测、HBr-DNA、肝功能、凝血II号、AFP、肾功及血清电解质、腹水常规、腹水培养、以了解病因、病毒复制情况；肝功受损情况；有否肝癌可能，排除是否为感染性腹水；若腹水为血性送病理查找癌细胞。
在抗一般细菌感染无效又高度怀疑结核感染的情况下，再查结核感染的证据。
患者病情允许情况下再作腹剖B 型超声波、肝CT和胃镜检查，以取得门脉高压的证据和进一步除外肝癌。
2、予内科I级护理。
给予保肝、利尿、抗感染、降氨等治疗。
保肝药选谷胱甘肽、复方甘草酸单铵S；利尿药用氨体舒通40mg，3次/日；抗生素治疗.XX和XXX主任医师指示选用头孢曲松2g静点2次/日；肝性脑病用鸟氧酸一天门冬氨酸，支链氨基酸，降氨药根据血气结果选用精氨酸或氨酸钠。
3、患者肝硬化失代偿期合并腹膜炎及肝性脑病，病情危重，并且属于原发性肝癌高危人群，预后欠佳。
住院医师或值班医师签名：XXX。