主动脉夹层护理查房ppt
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主动脉夹层护理查房PPT课件ppt
评估疼痛程度
使用疼痛评估量表，如VAS评分 ，记录患者疼痛程度及部位。
给予镇痛药物
根据患者疼痛程度，遵医嘱给 予镇痛药物，如非甾体抗炎药
、阿片类等。
观察镇痛效果
密切观察患者疼痛缓解情况， 及时调整镇痛方案。
血压监测与控制
监测血压
使用动态血压监测仪，持续监测患者血压变化。
降压治疗
遵医嘱给予降压药物，如β受体拮抗剂、钙通道 阻滞剂等。
详细描述
随着医学技术的不断发展和人们对健康需 求的不断提高，主动脉夹层护理事业也在 不断向前发展。通过对未来发展趋势的预 测和分析，可以制定出更加科学合理的护 理事业发展规划，提高护理服务水平和社 会效益。
THANK YOU.
国际先进护理经验借鉴
总结词
学习国际先进经验，提升护理质量
详细描述
在一些发达国家，主动脉夹层护理已经有了比较完善的管理模式和先进的护理经验。通过学习和借鉴这些经验 ，可以提升我国护理人员的护理水平和服务质量，提高患者的生存率和生存质量。
未来发展趋势与展望
总结词
把握未来发展趋势，规划护理事业发展
VS
监测液体平衡
监测患者液体出入量，保持液体平衡。
注意电解质紊乱
3
注意监测患者电解质水平，及时纠正电解质紊 乱。
抗凝治疗及护理
抗凝治疗
根据患者病情及医生建议，给予抗凝药物，如华法林、低分子 量肝素等。
监测凝血功能
定期监测患者凝血功能，根据监测结果调整抗凝药物剂量。
观察出血倾向
密切观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、消化道出血等，及 时报告医生处理。
护士需要协助医生完成术前检查， 如心电图、胸片等，并告知患者术 前注意事项。
主动脉夹层的护理查房PPT课件
07
总结回顾与展望未来工作方向
本次查房成果总结回顾
病人情况掌握
通过查房，全体医护人员对主动脉夹层患者的病情有了更全面的了 解，包括病史、症状、治疗方案及护理需求等。
护理措施落实
针对患者的具体病情，制定了相应的护理措施，并在查房过程中得 到了有效执行，如疼痛管理、血压控制、心理支持等。
团队协作加强
治疗方案及手术情况
治疗方案
患者采取药物治疗和手术治疗相结合 的综合治疗方案。药物治疗包括控制 血压、降低心率等，手术治疗为腔内 隔绝术。
手术情况
患者在全麻下行腔内隔绝术，术中顺 利，术后恢复良好，未出现严重并发 症。
02
护理评估与计划制定
疼痛评估与记录
疼痛部位与性质
详细询问并记录患者疼痛的具体部位、性质（如撕 裂样、刀割样等）以及疼痛程度。
抗凝药物应用观察要点
严密观察出血倾向
抗凝药物可能导致出血倾 向，如牙龈出血、鼻出血 、皮肤瘀斑等，应严密观 察并及时处理。
定期监测凝血功能
定期检测凝血指标，如凝 血酶原时间、活化部分凝 血活酶时间等，以评估抗 凝效果。
指导患者自我保护
教育患者避免碰撞、跌倒 等可能导致出血的行为， 同时保持皮肤清洁，避免 感染。
适量膳食纤维
建议患者适量摄入膳食纤维，有助于维持肠道功 能，预防便秘。
3
控制总热量
根据患者情况，控制总热量摄入，避免过度肥胖 ，减轻心脏负担。
禁忌食物提醒和注意事项
01
02
03
04
高脂食物
提醒患者避免摄入高脂肪食物 ，如肥肉、油炸食品等，以降 低血脂水平，减轻血管负担。
高盐食物
建议患者限制高盐食物的摄入 ，如腌制食品、咸菜等，以控 制血压水平。
主动脉夹层护理查房医学知识宣教培训课件
（七）损伤 外力撞击引起de主动脉夹层动脉瘤并不罕见.大多 数人认为是由于位于固定与相对不固定交界处de主动脉中膜内膜 在瞬间外力de冲击下发生扭曲断裂,血液涌入导致夹层动脉瘤形 成.
（八）妊娠
主动脉夹层护理查房医学知识宣教
9
病理
组织病理:夹层动脉瘤组织病理学上最突出de变化 是中膜de退行性变化.这也是人们之所以得出夹层 动脉瘤de发病基础为中膜结构缺损de原因.急性期, 主动脉壁出现严重de炎症反应,慢性期,可见新生 de血管内皮细胞覆盖于夹层腔表面.
主动脉夹层护理查房医学知识宣教
2
护理查体
（一）、术前查体:T 三六.五,P 九四次/分,R 二一次/分,BP 一六九/八三（左上肢）、一八四/九八（右上肢）、一七 六/八六（左下肢）、一九四/一零二（右下肢）,神志清,精 神差,呼吸平稳,大汗淋漓,急性痛苦病容,平车推入病房,恐 惧状态,被动体位,全身皮肤黏膜无出血及黄染,听诊双肺呼 吸音粗,无干湿性啰音.足背动脉搏动正常.
（二）、术后查体:T 三六.六,P 八八次/分,R 二二次/分,BP 一三五/六七（左上肢）、一三三/六二（右上肢）、一三 八/六九（左下肢)、一三七/六八（右下肢）,神志清,呼吸 平稳,左下肢腹股沟处伤口加压包扎,左上肢肱动脉处加压 包扎,伤面无渗出,足背动脉搏动良好.
主动脉夹层护理查房医学知识宣教
主动脉夹层护理查房医学知识宣教
11
分型
一、一九六五年DeBakey 等根据病变部位和扩展 范围将本病分为三型 : I 型:内膜破口位于升主动脉,扩展范围超越主动 脉弓,直至腹主动脉,此型最为常见； II型:内膜破口位于升主动脉,扩展范围局限于升 主动脉或主动脉弓； III型:原发破口位于左锁骨下动脉开口远端,根据 夹层累及范围又分为IIIa,IIIb.IIIa型:夹层累及胸主 动脉.IIIb型:夹层累及升主动脉、腹主动脉大部或 全部.少数可累及髂动脉.
（八）妊娠
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9
病理
组织病理:夹层动脉瘤组织病理学上最突出de变化 是中膜de退行性变化.这也是人们之所以得出夹层 动脉瘤de发病基础为中膜结构缺损de原因.急性期, 主动脉壁出现严重de炎症反应,慢性期,可见新生 de血管内皮细胞覆盖于夹层腔表面.
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2
护理查体
（一）、术前查体:T 三六.五,P 九四次/分,R 二一次/分,BP 一六九/八三（左上肢）、一八四/九八（右上肢）、一七 六/八六（左下肢）、一九四/一零二（右下肢）,神志清,精 神差,呼吸平稳,大汗淋漓,急性痛苦病容,平车推入病房,恐 惧状态,被动体位,全身皮肤黏膜无出血及黄染,听诊双肺呼 吸音粗,无干湿性啰音.足背动脉搏动正常.
（二）、术后查体:T 三六.六,P 八八次/分,R 二二次/分,BP 一三五/六七（左上肢）、一三三/六二（右上肢）、一三 八/六九（左下肢)、一三七/六八（右下肢）,神志清,呼吸 平稳,左下肢腹股沟处伤口加压包扎,左上肢肱动脉处加压 包扎,伤面无渗出,足背动脉搏动良好.
主动脉夹层护理查房医学知识宣教
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11
分型
一、一九六五年DeBakey 等根据病变部位和扩展 范围将本病分为三型 : I 型:内膜破口位于升主动脉,扩展范围超越主动 脉弓,直至腹主动脉,此型最为常见； II型:内膜破口位于升主动脉,扩展范围局限于升 主动脉或主动脉弓； III型:原发破口位于左锁骨下动脉开口远端,根据 夹层累及范围又分为IIIa,IIIb.IIIa型:夹层累及胸主 动脉.IIIb型:夹层累及升主动脉、腹主动脉大部或 全部.少数可累及髂动脉.
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特殊护理
血压监测
密切观察患者血压变化，遵医嘱调 整降压药物用量。
心电监测
给予心电监测，观察心电图变化， 发现异常及时报告医生。
液体管理
控制输液速度和量，避免加重心脏 负担。
并发症预防
观察患者生命体征和病情变化，及 时发现并处理并发症。
04
健康教育
疾病预防指导
1 2
预防高血压
保持健康的生活方式，定期锻炼，饮食低盐低 脂，避免吸烟和过量饮酒。
控制血糖和血脂
定期体检，遵循医生建议的饮食和药物方案， 控制血糖和血脂在正常范围内。
3
控制体重
保持适当的体重，避免肥胖，有利于降低患主 动脉夹层的风险。
饮食指导
饮食均衡
遵循低盐、低脂肪、高纤维的饮食原则，适量摄 入蛋白质、蔬菜和水果。
控制水分摄入
限制每日水分摄入，避免喝含咖啡因和糖分饮料 。
控制饮食温度
尿液分析
检测尿蛋白、红细胞和白细胞等指 标，以排除其他肾脏疾病。
生化检查
包括肝功能、肾功能、电解质和血 糖等方面的检测，以了解患者的整 体生理功能状态。
心电图检查
检测心脏节律和电生理活动，以排 除心律失常和其他心脏疾病。
影像学检查
胸片
可以初步了解主动脉夹层的病变范围和程度，以 及是否累及肺部。
CT血管成像
动脉粥样硬化 妊娠、创伤、二叶式主动脉瓣等
主动脉夹层的主要症状
胸痛
高血压
突发剧烈胸痛，常放射至背、肋、腹、腰等 部位。
多数患者有高血压病史，发病时血压升高。
休克
其他
可出现低血压、四肢湿冷、脉速等休克表现 。
呼吸困难、咳嗽、咯血、晕厥等。
02
主动脉夹层护理查房-PPT
30
病历介绍
v1、患者，某某，女，68岁，因“突发头及胸腹痛2 小时”于2015.7.26 04：12入院，患者于入院前2小 时无明显诱因下感头痛，至当地医院治疗（具体不 详），头及胸腹痛加剧，伴全身大汗，家人拨打120 送至我院急诊，腹部CT检查考虑“主动脉夹层”， 收住我科。既往有高血压病史5年，平素间断口服降 压药，收缩压最高达200mmHg以上，否认冠心病、 糖尿病病史，否认肝炎等传染病病史。
神经系统
❖夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时， 可出现一系列神经系统症状。如：神志不清、定向力障碍、偏 瘫、昏迷、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍等。
20
临床表现
泌尿系统
❖ 严重的肾血管性高血压、肾衰竭 ❖ 常见于Ⅲ型ＡＤ ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿
压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 ,造成急性肾衰竭 ❖ 夹层累及肾动脉时可出现腰痛或肋脊角处疼痛，肾区可有包块。
11
DeBakey分型
❖Ⅰ型：夹层累及范围自升主动脉到降主动脉，甚至到腹主动脉。 ❖Ⅱ型：夹层仅累及升主动脉。 ❖Ⅲ型：夹层仅累及降主动脉,
向下未累及腹主动脉者为Ⅲa型；向下累及腹主动脉者为Ⅲb型。
12
❖ De Bakey I 型：内膜破口位于 升主动脉，扩展范 围超越主动脉弓， 直至腹主动脉，此 型最为常见。
胃复安
该病人大便通畅
40
症状消失
的
护
理
问
4.潜在并发症
题
• 缺血性休克
• 心脏压塞至 猝死
• 急性肾衰 • 脑血管意外 • 急性左心衰
未出现上述并发症
5.恐惧
6.有皮肤受损的危险
心理疏导，指导病 人及家属正确对待
病历介绍
v1、患者，某某，女，68岁，因“突发头及胸腹痛2 小时”于2015.7.26 04：12入院，患者于入院前2小 时无明显诱因下感头痛，至当地医院治疗（具体不 详），头及胸腹痛加剧，伴全身大汗，家人拨打120 送至我院急诊，腹部CT检查考虑“主动脉夹层”， 收住我科。既往有高血压病史5年，平素间断口服降 压药，收缩压最高达200mmHg以上，否认冠心病、 糖尿病病史，否认肝炎等传染病病史。
神经系统
❖夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时， 可出现一系列神经系统症状。如：神志不清、定向力障碍、偏 瘫、昏迷、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍等。
20
临床表现
泌尿系统
❖ 严重的肾血管性高血压、肾衰竭 ❖ 常见于Ⅲ型ＡＤ ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿
压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 ,造成急性肾衰竭 ❖ 夹层累及肾动脉时可出现腰痛或肋脊角处疼痛，肾区可有包块。
11
DeBakey分型
❖Ⅰ型：夹层累及范围自升主动脉到降主动脉，甚至到腹主动脉。 ❖Ⅱ型：夹层仅累及升主动脉。 ❖Ⅲ型：夹层仅累及降主动脉,
向下未累及腹主动脉者为Ⅲa型；向下累及腹主动脉者为Ⅲb型。
12
❖ De Bakey I 型：内膜破口位于 升主动脉，扩展范 围超越主动脉弓， 直至腹主动脉，此 型最为常见。
胃复安
该病人大便通畅
40
症状消失
的
护
理
问
4.潜在并发症
题
• 缺血性休克
• 心脏压塞至 猝死
• 急性肾衰 • 脑血管意外 • 急性左心衰
未出现上述并发症
5.恐惧
6.有皮肤受损的危险
心理疏导，指导病 人及家属正确对待
主动脉夹层护理查房PPT
查房进行：护士 长询问患者病情， 检查患者生命体 征，了解患者需 求
查房结束：护士 长总结查房结果， 提出护理建议， 指导患者及家属 进行护理
查房后总结与改进
总结查房过程 分析查房过程 中发现的问题， 中护士的护理 提出改进措施 操作是否规范，
提出改进建议
总结查房过程 中患者的反应 和需求，提出
改进措施
定期进行随访，如有不适及 时就诊
主动脉夹层护理查房效 果评估与改进措施
查房效果评估方法
观察患者病情变化：通过观 察患者的症状、体征、生命 体征等指标，评估查房效果。
询问患者感受：询问患者在 查房过程中的感受，了解查 房效果。
收集患者反馈：收集患者对 查房效果的反馈意见，以便 改进查房方法。
评估护理质量：通过评估护 理质量，了解查房效果。
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主动脉夹层护理查房
汇报人：
目录
CONTENTS
01 护理人员 03 主动脉夹层护理查
房流程
02 主动脉夹层概述 04 主动脉夹层患者护
理要点
05 主动脉夹层并发症 预防与处理
06 主动脉夹层患者出 院指导与随访计划
07 主动脉夹层护理查房 效果评估与改进措施
护理人员：XX医院XX科室-XX
评估护理人员技能：通过评 估护理人员的技能，了解查 房效果。
评估护理流程：通过评估护 理流程，了解查房效果。
查房效果评估结果分析
查房效果评估指标：包括患者满意度、护理质量、护理安全等方面 评估结果分析：根据评估指标，分析查房效果，找出存在的问题和不足 改进措施：针对存在的问题和不足，提出改进措施，如加强护理人员培训、优化查房流程等 持续改进：根据改进措施，持续改进查房效果，提高护理质量，保障患者安全。
主动脉夹层护理查房ppt课件
• Debakey III型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围 累及降主动脉或／和腹主动脉。
• Stanford大学的Daily等将胸主动脉夹层动脉瘤分为两型： • 凡升主动脉受累者为stanford A 型（包括I 型和II型），
又称近端型； • 凡病变始于降主动脉者为stanford B 型（相当于
瘤的症状。急性主动脉夹
层的典型症状是突发剧烈
疼痛（胸部刀割样或撕裂
样疼痛），可放射至胸前
或背部。
完整版ppt课件
主动脉瘤
动脉壁中层受损，弹力纤维断裂 ，代之以纤维疤痕组织，动脉壁 即失去弹性，不能耐受血流冲击 ，动脉在病变段逐渐膨大，形成 动脉瘤。
早期多无临床表现，随着瘤 体增大，可逐渐出现疼痛或 瘤体压迫、牵拉、侵蚀周围 组织引起的相应症状和体征。 急性主动脉瘤常表现为突发 性刀割样疼痛，慢性主动脉 瘤则表现为持续性钝痛。
分支开口 ,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分 支 ,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。
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20
• 严重的肾血管性高血压、肾衰竭
– 常见于Ⅲ型ＡＤ ,是由于主动脉夹层动脉瘤病 变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭 窄 ,造成急性肾衰竭
– 临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭
完整版ppt课件
主动脉夹层护理查房
主讲：嘉煜
完整版ppt课件
1
一、定义
主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤 ，是较常见也是最复杂、最危险的心 血管疾病之一。指主动脉腔内的血液 通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变 性的中层而形成夹层血肿，随血流压 力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展， 是主动脉中层的解离过程，并非主动 脉壁的扩张，有别于主动脉瘤。
完整版ppt课件
• Stanford大学的Daily等将胸主动脉夹层动脉瘤分为两型： • 凡升主动脉受累者为stanford A 型（包括I 型和II型），
又称近端型； • 凡病变始于降主动脉者为stanford B 型（相当于
瘤的症状。急性主动脉夹
层的典型症状是突发剧烈
疼痛（胸部刀割样或撕裂
样疼痛），可放射至胸前
或背部。
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主动脉瘤
动脉壁中层受损，弹力纤维断裂 ，代之以纤维疤痕组织，动脉壁 即失去弹性，不能耐受血流冲击 ，动脉在病变段逐渐膨大，形成 动脉瘤。
早期多无临床表现，随着瘤 体增大，可逐渐出现疼痛或 瘤体压迫、牵拉、侵蚀周围 组织引起的相应症状和体征。 急性主动脉瘤常表现为突发 性刀割样疼痛，慢性主动脉 瘤则表现为持续性钝痛。
分支开口 ,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分 支 ,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。
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20
• 严重的肾血管性高血压、肾衰竭
– 常见于Ⅲ型ＡＤ ,是由于主动脉夹层动脉瘤病 变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭 窄 ,造成急性肾衰竭
– 临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭
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主动脉夹层护理查房
主讲：嘉煜
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1
一、定义
主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤 ，是较常见也是最复杂、最危险的心 血管疾病之一。指主动脉腔内的血液 通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变 性的中层而形成夹层血肿，随血流压 力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展， 是主动脉中层的解离过程，并非主动 脉壁的扩张，有别于主动脉瘤。
完整版ppt课件
主动脉夹层医疗护理查房新版培训课件
硝酸甘油无效,镇痛剂不能缓解,心电图检查无急性心肌梗 死表现,无肺栓塞征象； （二）疼痛伴休克样表现,而血压反而升高或正常或稍低； （三）不明原因de腹痛、腰痛,伴有腹部向外搏动性包块者； （四）上述疼痛伴有昏厥、呕血或便血者； （五）上述疼痛伴有心脏、胸、背、腹部血管杂音或四肢动 脉搏动或血压不对称等情况,应高度怀疑主动脉夹层分离 发生.
辅助检查
X线胸片 心脏超声 数字减影血管造影 螺旋多排CT、 磁共振成像、 主动脉造影对诊断AD有很大帮助. CTA :胸腹主动脉稍扩张,附壁血栓形成
双肾囊肿
治疗原则
• 迅速控制血压,镇静止痛及对症处理,保护受累de 靶器官,降低病死率
• 治疗de目de是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速 度和外周动脉压.
硝酸甘油无效,镇痛剂不能缓解,心电图检查无急性心肌梗 死表现,无肺栓塞征象； （二）疼痛伴休克样表现,而血压反而升高或正常或稍低； （三）不明原因de腹痛、腰痛,伴有腹部向外搏动性包块者； （四）上述疼痛伴有昏厥、呕血或便血者； （五）上述疼痛伴有心脏、胸、背、腹部血管杂音或四肢动 脉搏动或血压不对称等情况,应高度怀疑主动脉夹层分离 发生.
辅助检查
X线胸片 心脏超声 数字减影血管造影 螺旋多排CT、 磁共振成像、 主动脉造影对诊断AD有很大帮助. CTA :胸腹主动脉稍扩张,附壁血栓形成
双肾囊肿
治疗原则
• 迅速控制血压,镇静止痛及对症处理,保护受累de 靶器官,降低病死率
• 治疗de目de是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速 度和外周动脉压.
• 治疗目标是使收缩压控制在一三.三～一六.零 kPa(一零零～一二零mmHg),心率六零～七零次 /min.
这样能有效地稳定或中止主动脉夹层de继续分离, 使症状缓解,疼痛消失.
辅助检查
X线胸片 心脏超声 数字减影血管造影 螺旋多排CT、 磁共振成像、 主动脉造影对诊断AD有很大帮助. CTA :胸腹主动脉稍扩张,附壁血栓形成
双肾囊肿
治疗原则
• 迅速控制血压,镇静止痛及对症处理,保护受累de 靶器官,降低病死率
• 治疗de目de是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速 度和外周动脉压.
硝酸甘油无效,镇痛剂不能缓解,心电图检查无急性心肌梗 死表现,无肺栓塞征象； （二）疼痛伴休克样表现,而血压反而升高或正常或稍低； （三）不明原因de腹痛、腰痛,伴有腹部向外搏动性包块者； （四）上述疼痛伴有昏厥、呕血或便血者； （五）上述疼痛伴有心脏、胸、背、腹部血管杂音或四肢动 脉搏动或血压不对称等情况,应高度怀疑主动脉夹层分离 发生.
辅助检查
X线胸片 心脏超声 数字减影血管造影 螺旋多排CT、 磁共振成像、 主动脉造影对诊断AD有很大帮助. CTA :胸腹主动脉稍扩张,附壁血栓形成
双肾囊肿
治疗原则
• 迅速控制血压,镇静止痛及对症处理,保护受累de 靶器官,降低病死率
• 治疗de目de是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速 度和外周动脉压.
• 治疗目标是使收缩压控制在一三.三～一六.零 kPa(一零零～一二零mmHg),心率六零～七零次 /min.
这样能有效地稳定或中止主动脉夹层de继续分离, 使症状缓解,疼痛消失.
主动脉夹层的护理查房PPT
法、治疗方案等。
紧急情况的应对
02
培训医护人员在紧急情况下如何快速识别并处理主动脉夹层，
如急性发作时的急救措施。
护理技能的提升
03
加强医护人员在护理过程中的技能培训，如疼痛评估、病情监
测等，以提高护理质量。
社区宣传与教育
社区宣传
通过社区宣传栏、健康讲座等形 式，向社区居民普及主动脉夹层 的知识，提高居民对该疾病的认
04
鼓励跨学科的研究合作，综合运用多种学科的知识和方法，提高主动 脉夹层护理研究的整体水平。
THANKS
感谢观看
对主动脉夹层护理研究的思考与探索
• 注重护理研究的科学性和实用性，为临床护理提供有力支 持。
对主动脉夹层护理研究的思考与探索
01
探索
02
可以开展更多关于主动脉夹层护理的实证研究，以验证和推广有效的 护理措施。
03
加强国际间的交流与合作，借鉴国外先进的护理理念和技术，推动我 国主动脉夹层护理研究的进步。
定期开展护理查房，加强培训和学习，提高护理人员的 专业素养。
丰富案例分析内容，增加更多临床实践经验的分享，提 高护理查房的质量和效果。
对主动脉夹层护理研究的思考与探索
思考 主动脉夹层护理研究应关注临床实践中的问题和挑战，提出切实可行的解决方案。
加强与其他学科的合作，共同推进主动脉夹层护理研究的深入发展。
避免对患者造成二次伤害 ，尊重患者隐私，保护患 者安全。
评估结果分析与报告
分析评估结果
对收集到的数据进行分析 ，找出患者存在的问题和 需求。
制定护理计划
根据分析结果，制定个性 化的护理计划。
报告
将评估结果和护理计划报 告给医生，以便医生根据 患者情况调整治疗方案。
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疾病相关知识——分类
DeBakey分型：
Ⅰ型：夹层从近端主动脉（升主动脉或（和）弓）开始，累 及大部分或整个主动脉。 Ⅱ型：夹层仅累及升主动脉。
Ⅲ型：夹层仅累及降主动脉（降胸主动脉或（和）降腹主动
脉）。
ⅢA型：夹层局限于膈肌以上的胸降主动脉。
ⅢB型：夹层发展至膈肌以下，累及大部分胸腹降主动脉
DeBakey分型：
整体护理——护理评估
入院时神志清精神萎 T:36.7℃; P:88次/分；R:21次/分 Bp:180/110mmHg Braden评分：16分，存在跌倒坠床的风险 NRS评分<3分，自理能力评分30分，疼痛评分 6分。
整体护理——护理评估
入院血压高，于硝苯地平10mg舌下含服，复测 BP:160/110mmHg,16:00，行胸部CT平扫+全腹部CT增强危
疾病相关知识------解剖学
疾病相关知识------主动脉夹层
定义:
主动脉血流通过内膜破裂处进入主动脉壁， 在主动脉壁内形成血肿。血肿扩大时，将 主动脉壁中层剥离成为内、外两层，称为 主动脉夹层。
疾病相关知识——分类
(一)：急性（＜2W）、慢性(＞2M)、亚急性 (2W＜T＜2M)。 (二)：近端：夹层累及左锁骨下动脉起源处以 上的主动脉，而不管有无夹层累及左锁骨 下动脉起源处以下的降主动脉。 远端：夹层仅累及左锁骨下动脉起源 处以下的主动脉，而无左锁骨下 动脉起源处以上的主动脉累及。
疾病相关知识——临床表现
体征：
脉搏：外周脉搏减弱（60%）。反应血管阻塞情况。 心脏体征：心动过速；心包摩擦音；心脏杂音。 胸部体征：呼吸音减弱，啰音。 腹部体征：腹膜炎体征，肾区的叩击痛。 神经系统体征：神志改变和局部神经定位 体征，甚至是脑死亡。
疾病相关知识——诊断
• • • • • X线胸片 心脏超声 CT MRI 血管彩超：双下肢、 颈部
5-16 11:45
5-16 18:00
5-17 17:00
中上腹：6分 评估疼痛的部位、 性质、程度、持续 时间 中上腹：6分 嘱患者绝对卧床休 息，减少探视，减 少干扰，安慰病人， 头痛：2分 稳定患者的情绪。
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5-18 01:00 目前
头痛：6分 腹胀不适 心理安慰，少量多 餐，汇报医生，继 续观察
急值示：腹腔干、肝总动脉及其分支、脾动脉夹层。医嘱
予心电监护，硝酸甘油组液持续以20ug/min泵入，嘱患者
勿用力排便打喷嚏咳嗽等。16:38医嘱予下病重。
• 5-16 17:38BP:159/110mmHg,医嘱予调节硝 酸甘油以60ug/min泵入，复测 140/102mmHg,19:00 159/102mmHg,调节为 80ug/min泵入，复测137/87mmHg,血压波动 于120-140/70-90mmHg,5-17医嘱予改禁食 为低盐低脂半流饮食，5-18停病重停监护 ，改测BP、Pq4h,BP波动于120-150/80100mmHg,p波动于60-70次/分。
日期
自理缺陷 评估 护理措施
压疮风险 评估 护理措施
5-16
30分 卧床休息，陪护， 16 指导患者日常活 动，帮助使用大便 器
45 分 85 17 卧床休息，陪护 一人，协助日常活 动，床上使用便器 用物的摆放便于患 22 者取用，适当给予 帮助 22
5-18
保证皮肤清洁干 燥，皮肤护理，适 时协助患者床上翻 身，观察受压部位 的皮肤
疾病相关知识——治疗
非手术治疗：控制心搏出量和血压，防止主动脉进 一步扩张和破裂。 1、止痛：杜冷丁、吗啡。 2、降压：硝普钠微泵调节。 3、减慢心率，减弱心肌收缩力：倍他乐克 4、镇静：安定、阿普唑仑 手术治疗： 传统外科手术； 腔内隔绝治疗。
病史汇报
一般资料： 床号：57床 姓名：陈宏斌 年龄：51岁 职业：工人 既往史：高血压、胆囊结石、胃穿孔手 术、胆囊切除术 主诉：中上腹痛20小时。
5-19
目前
100
护理诊断：
疼痛：与血管撕裂有关。 潜在并发症：夹层破裂，脑疝。 生活不能自理：与疾病惧、焦虑：与环境陌生，担心疾病愈 后有关。 知识缺乏：知识来源受限。
整体护理——护理问题
疼痛：与血管撕裂有关。 日期 评估 护理措施
疾病相关知识——临床表现
症状：
疼痛：约见于90％以上患者。疼痛描述为撕裂痛、切割痛 等；疼痛的部位与夹层累及的部位相关；疼痛呈持续性。 休克：主动脉发生破裂时，患者很快处于休克或临终状态。 主动脉瓣返流症状：患者出现明显的左心功能不 全的表现，是近端主动脉夹层的重要特征之一。 组织灌注不良症状：主动脉及其分支血管的阻塞， 引起相应症状。 压迫症状：上腔静脉阻塞综合症，声音嘶哑等。
辅助检查
5-16 WBC（*10^9） 14.07
中性粒细胞 80.7%
5-19 13.65
68.1%
分类 饮食 睡眠 大便 出量 入量 心理
5-16 禁食 差 0 14.6h1270ml 14.6h1223ml 紧张焦虑
5-17
5-18
目前
低盐低脂半流饮食，稀饭烂面条，鱼汤，胃口 好 一般,间断入睡 0 2250 2415 配合治疗，情 绪稳定 0 好，6-7h/d 每天一次成形 便
疾病相关知识——病因
遗传性疾病 先天性心血管畸形 特发性主动脉中层退行性变 高血压 怀孕 损伤 主动脉粥样硬化 主动脉壁的炎症反应和感染 吸毒
疾病相关知识——发病机制
发病基础：主动脉壁中层结构的异常和/或不 合乎生理的血压作用于主动脉壁。 发病途径：1、内膜撕裂 2、滋养血管的破裂
病史汇报
• 现病史：2017.5.16:患者20小时前突感中上 腹痛，为持续性胀痛，就诊于我院急诊。 WBC14.07*10^9/L,中性粒细胞80.7%。中上腹 CT平扫：肝脏钙化灶，胆囊切除术后改变， 心电图提示：窦性心律，部分导联ST-T改变， 予以抗感染解痉等治疗后未有好转，转入我 科进一步治疗 • 入院诊断：腹痛待查：胆道感染？胃溃疡？