甲状腺激素与儿童先天性心脏病合并肺炎心力衰竭的相关性研究

甲状腺激素与儿童先天性心脏病合并肺炎心力衰竭的相关性研究目的观察先天性心脏病合并肺炎心力衰竭患儿甲状腺激素水平变化，探讨不同心功能分级下甲状腺激素水平与心功能的相关性变化。

方法选取2012～2014年我院儿科先天性心脏病合并肺炎心力衰竭住院患儿112例作为研究对象，将其设为先心合并肺炎心衰组，采用改良Ross标准评分法将其分为轻度心衰组、中度心衰组、重度心衰组，选取同期体检的健康正常儿童48例作为对照组，比较各组甲状腺激素水平及与心功能的相关性变化。

结果先心合并肺炎心衰组T3、FT3、FT4水平降低，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

随着心功能不全程度的加重，T3、FT3水平下降程度越明显，心功能不全的严重程度与T3呈负相关（r=-0.562）。

结论动态观察先天性心脏病合并心衰患儿血清甲状腺激素变化，可作为疾病严重程度及预后的新客观指标，对改善心力衰竭的预后及生长发育、机体代谢平衡有重要的临床意义。

[Abstract] Objective To observe the changes of thyroid hormones in different levels in pediatric patients suffering from congenital heart disease（CHD）combined with cardiac failure due to pneumonia，and to probe into the correlations between thyroid hormones levels in different cardiac functional grading and cardiac function. Methods From 2012 to 2014，112 pediatric patients suffering from CHD with cardiac failure due to pneumonia in our department were selected as research objects and were set as congenital heart disease complicated with pneumonia and heart failure group.They were divided into mild，moderate，and severe cardiac failure groups based on modified Ross standard evaluation method.Forty-eight healthy children in the same period after physical examinations were classified into control group.The levels of thyroid hormones among groups and correlations between different levels of thyroid hormones and cardiac functions were compared. Results In CHD with cardiac failure due to pneumonia，there were changes in thyroid hormones levels，like decrease of T3，FT3，FT4，which were displayed statistical differences in the control group（P＜0.01）.With the severity of cardiac insufficiency，the decreases in T3 and FT3 were more significant.The severity of cardiac insufficiency was in a negative correlation between changes of T3（r=-0.562）. Conclusion Dynamic observation of serum thyroid hormones changes in children suffering from CHD with cardiac failure can be considered as a new objective index on disease severity and prognosis，which plays an important clinical significance on improving its prognosis，growth and development，and metabolic balance.[Key words] Thyroid hormone；Congenital heart disease with cardiac failure due to pneumonia；Cardiac function先天性心脏病是胎儿期心脏血管发育异常所引起的心脏和（或）血管畸形，是儿童最常见的心血管疾病类型。

先天性心脏病合并心力衰竭（心衰）是心衰的常见病因，神经激素和细胞因子等生物标志物在心衰的病理、生理机制中发挥十分重要的作用[1]。

甲状腺激素对全身各个系统均可发生作用，心血管系统是其重要的靶器官，国内外目前对心衰时甲状腺激素变化的研究多限于成人患者，且对伴有低T3综合征（LT3S）的重症患者给予小剂量T3/T4替代治疗已取得了一定的疗效[2]，但在小儿方面的研究鲜有报道。

本文通过临床对照研究，测定先天性心脏病合并肺炎心衰患儿甲状腺激素水平，观察不同心功能分级下两者的变化及与心功能的相关性变化，探讨其发生机制及其在评价疾病严重程度的关系。

1 资料与方法1.1 一般资料选取2012～2014年我院儿科先天性心脏病合并肺炎心衰住院患儿112例作为研究对象，将其设为先心合并肺炎心衰组，其中男性60例，女性52例；年龄1个月～3岁；选择左向右分流型先天性心脏病，其中房间隔缺损（ASD）25例，室间隔缺损（VSD）29例，动脉导管未闭（PDA）15例，ASD合并VSD 28例，ASD合并PDA 7例，VSD合并PDA 8例。

采用改良Ross标准评分法将其分为轻度心衰组、中度心衰组、重度心衰组3组；选取同期体检的健康正常儿童48例作为对照组，包括男性26例，女性22例；年龄1个月～3岁。

各组间年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

家长均知情同意。

1.2 诊断标准参考第8版《儿科学》肺炎及心衰诊断标准[3]，心功能分级采用改良Ross 标准评分法，先天性心脏病可经心脏彩色多普勒、胸片及心电图超声确诊。

1.3 纳入标准①符合先天性心脏病合并肺炎及心衰诊断标准者；②年龄1个月～3岁者；③对临床观察和评价有良好的依从性者。

1.4 排除标准①年龄>3岁及0.05）（表1）。

2.2不同心功能分级血清T3、T4、FT3、FT4、TSH水平的比较随着心功能不全程度的加重，T3、FT3水平下降程度越明显，差异有统计学意义，（P＜0.05）；三组T4、FT4、TSH水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

心功能不全的严重程度与T3的变化呈负相关（r=-0.562）。

3 讨论先天性心脏病合并心衰是心衰的常见病因，随着基础研究和临床调查的深入，目前心衰被认为是伴有一系列神经内分泌异常的临床综合征，甲状腺激素对全身各个系统均可发生作用，心血管系统是其重要的靶器官，心功能不全时甲状腺激素水平异常已引起人们的广泛关注和高度重视[4]，其改变主要表现为血清T3、FT3水平降低，T4、TSH正常或稍减低，此临床现象被称为LT3S，也称为正常甲状腺功能病态综合征（ESS）或非甲状腺疾病综合征（NTIS）[5]。

国内外目前对心衰时甲状腺激素变化的研究多限于成人患者，且对伴有LT3S的重症患者给予小剂量T3/T4替代治疗已取得了一定的疗效，但在小儿方面的研究鲜有报道。

随着对LT3S关注程度的逐渐增大，越来越多的研究发现，ESS与各种疾病关系密切[6]，如脑外伤、严重肾疾病、心衰、呼吸衰竭、儿童中枢神经系统感染等，T3、FT3浓度降低与病情有一定的相关性，可作为对危重患者病情及预后的一项参考指标。

大量统计数据表明，低血清总T3是疾病更为严重的信号，与死亡率密切相关[7]。

英国和加拿大许多研究者得出类似结论，即当左心室射血分数<45%时，血清T3水平被视为心脏复苏成功与否的标志。

Bunevicius等[8]认为LT3S是疾病严重程度和抑郁症状的一个强有力的独立预测因子，接受外科治疗的脑肿瘤患者应考虑LT3S的诊断及相应的术前管理。

杨丽莉等[9]的研究结果显示，血清T3越低，终末期肾病患者预后越差。

因此，动态观察危重患者甲状腺激素浓度的变化，对进一步研究LT3S及指导临床医师判断重症患者的病情及预后有着重要的参考价值。

本研究结果显示，小儿先天性心脏病合并肺炎心衰伴有甲状腺激素水平的变化，T3、FT3降低，既LT3S。

随着心功能不全程度的加重，T3、FT3水平下降程度越明显，心功能不全的严重程度与T3变化呈负相关。

监测甲状腺激素水平可作为判断先天性心脏病患儿心衰程度的指标，测定其水平有助于对该患儿进行早期危险分层，指导临床制定治疗方案。

心衰时发生LT3S的可能机制[10]：①心衰时下丘脑-垂体-甲状腺轴中枢部分的促甲状腺素活动抑制，引起TSH量减少及功能减退，从而减少甲状腺素的生成；②心衰时5′脱碘酶合成较少且活性降低，T4脱碘功能受抑制，T4转化T3减少；③心衰时机体处于高代谢水平，导致T3水平下降；④心衰时蛋白合成减少，致甲状腺素合成障碍及血清转运蛋白减少。

对于心衰患者发生ESS时是否应用甲状腺激素治疗仍然存在较大争议[11]，以往认为，甲状腺激素替代治疗LT3S患者是不需要的，但近年来有学者提出对于LT3S患者，特别是危重患者在积极治疗原发病的同时，补充小剂量外源性T3可以显著提高肺顺应性，增加冠心病患者心搏出量，改善心功能，纠正心衰，较少正性肌力药物的应用，对原发的心肺疾病有效，且安全方便[12]，其可能与甲状腺激素增加心肌的收缩力，降低外周血管阻力，增加冠脉血流，保护心肌细胞及减轻纤维化等而改善心功能有关[13]。

在小儿方面的研究鲜有报道。

正常生理情况下，T4按一定比例转化为T3，保持机体代谢平衡，先天性心脏病患儿，因存在体循环血流量减少，特别是分流量较大，合并心衰时，生长发育较同龄儿明显缓慢，体重增长尤其减慢，因而，控制心衰症状及促进患儿生长发育是内科术前准备的一项重要内容[14]，此类患儿甲状腺激素的适量应用对心衰纠正及生长发育、维持机体代谢平衡有重要的临床意义。