缺血性脑血管 病的外科治疗

Case 1
Case 2
术前CTA
术前DSA
Case 2
术中截图
术后CTA-7d
Case 3
术前MRA
术前DSA
Case 3
术中截图
术后CTA
Case 4
术前MRA
术前DSA
Case 4
术前CTA—7d
术前CTA-3M
Case 5 有所为，有所不为
Case 5
对于缺血性脑血管病，我们能做 些什么？
术前检查：
1、颈动脉彩超 2、TCD 3、DSA/CTA/MRA 4、全身情况评估
术前准备
1、抗血小板聚集 2、降脂药物பைடு நூலகம்3、血压控制 4、血糖控制 5、扩容
手术方针：
尽可能 减少术中脑缺血时间 尽可能 干净地切除斑块和增厚的内膜 尽可能 减少术后再狭窄率
显微CEA 不转流（除非特殊情况）
个人观点： 1.搭桥手术与内科治疗不是对立，而是协同 2.外科搭桥最主要的高风险是围手术期 3.个体化与标准化问题
禁忌证：
1、全身状况： （1）严重冠心病，近期有心肌梗死或者不稳定心绞痛， 或充血性心力衰竭； （2）难以控制的严重高血压、糖尿病； （3）伴有全身进展性周围血管病，或阻塞性肺病； （4）全身情况差，难以承受手术，或有严重精神障 碍。
2、神经系统情况 （1）重度脑卒中，伴意识障碍或严重神经缺陷； （2）脑梗死急性期； 3、颈动脉病变性质和程度 （1）颈动脉狭窄较轻； （2）颈动脉闭塞大于12-24小时，或者血管造影中， 闭塞颈内动脉远端不显影； （3）非粥样硬化性颈动脉病变，如颈动脉炎、肌营 养发育不良等。 4、医院及医生 （1）医生手术的病残率和病死率过高； （2）医院不具备处理可能发生的各种并发症的条件。
病例选择 1. 临床症状与体征：头晕、肢体乏力（有缺血症状体征） 2. 影像学： 颈内动脉闭塞或大脑中动脉狭窄及闭塞 闭塞远端血管通畅
3. CT或MRI灌注成像：低灌注
4. CT、MIR 检查无大面积急性脑梗死；
Case 1
术前CTA
术后CTA-7d
Case 1
MRI灌注成像
术前
平均脑血流量
术后
手术方式 直接重建：颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术（ STA-MCA） 间接重建：脑-硬膜贴敷术(EDS)、 脑-颞肌贴敷术(EMS)、 脑-动脉贴敷术(EAS)； EDAMS
手术原则
尽可能利用直接血流----直接重建
尽量增加皮层与富血管组织的接触面积----间接重建
不损伤已存在的代偿血管 皮层无损伤
2.颈内动脉及其主要分支闭塞并失代偿
——颅内外血搭桥术为主的综合治疗
1. 颈动脉狭窄 ----颈内斑块剥除术
颈动脉内膜剥脱术 (CEA)
支架置入术 (CAS)
具有代表性的为北美症状性颈动脉内膜剥脱术试 验（NASCET）、欧洲颈动脉外科试验（ECST） 及退伍军人管理局症状性颈动脉内膜剥脱术试验 （VAST）。
这些试验证明，只要严格把握手术指征，CEA手术
是安全的，能够有效地降低缺血性卒中的发病率。
绝对指征:
6个月内1次或多次短暂性脑缺血发作，且颈动脉狭窄 度≧70%；6个月内1次或多次轻度非致残性卒中发作， 症状或体征持续超过24h且颈动脉狭窄度≧70%。
相对指征：
①有症状性狭窄度处于50～69%； ②无症状性颈动脉狭窄度≧70%； ③无症状性颈动脉狭窄度＜70%，但血管造影或其他检 查提示狭窄病变处于不稳定状态。同时要求有症状患 者围手术期总卒中发生率和死亡率＜6%，要求无症状 患者围手术期总卒中发生率和死亡率＜3%，患者预期 寿命＞5年。
女，62岁，左侧狭窄
女，54岁，右侧侧狭窄
男，72岁，左侧狭窄
女，67岁，左侧狭窄
男，65岁，左侧闭塞
男，78岁，右侧闭塞
女，59岁，右侧闭塞
2.闭塞性脑血管病
----颅内外血管搭桥术
（动脉粥样硬化以及烟雾综合症）
可供利用的颈外动脉分支 颞浅动脉（或枕动脉） 颞深动脉 脑膜中动脉 眶上动脉
中南大学湘雅三医院神经外科 张天一、刘飞、姜交德
概述
脑血管病发病率高，
——是我国死亡率最高的疾病
缺血性脑血管病占脑血管病的80％左右
颈内动脉及其主要分支闭塞
大面积脑梗塞
预后极差 甚至死亡
Case 1
Case 2
近几年我院开展的——
缺血性脑血管病的显微手术
1.颈动脉狭窄
——颈内斑块剥除(CEA)