新版颅内压增高1病例

颅内压增高
4.评价预后
ICP≥ 25mmHg（3.3KPa）重残率增高 ICP≥ 40mmHg(5.3KPa)重残率及病死率增高 ICP≥ 60mmHg(7.9KPa)等于死亡
5.ICP监测并发症的预防
出血 感染
颅内压增高 [系统讨论] 一、临床问题
脑外伤后弥漫性肿胀的定义至今无统一意见。 yoshino等提出脑肿胀可包括脑血管扩张或脑水肿或二 者并存。由于二者均可导致脑组织广泛性肿大与容积增
颅内压增高
本例于伤后第10天再次CT扫描，发现脑室系 统恢复正常，但在右侧颞叶与额叶可见低密度 区，CT值23-26Hu，边界不清。 经上述综合处理后，患者逐渐恢复。伤后 第一周时，意识恢复，但伴有精神症状，经给 予氯丙嗪等药物后，精神症状消失，于2010 年7月29日痊愈出院。
颅内压增高
[剖析] [分析判断] 一、诊断方面
颅内压增高
2．颅内压监护：
颅内压监护在脑外伤的应用目前已为国外多数神 经外科中心完全接受。CT主要是提供病理解剖的变化 ，而颅内压监护及各类诱发电位的应用则可提供颅内 病理生理的变化。严重脑外伤后3-5日内病情变化很大 ，且颅内压的高低与格拉斯哥昏迷分级和生命体征之 间缺乏始终一致的相关性，因此对昏迷患者判断颅内 压的高低主要依赖于颅内压监护。这对追踪病情变化 ，随时修订诊疗计划与措施及推断预后均有重要的意 义。
汕头大学医学院第一附属医院
神经外科
庄明华
颅内压增高
颅内压增高 Intracranial Hypertention Raised intracranial pressure
神经外科各种疾患所面对的共同问题; 需要及时诊断和处理、解除病因治疗； 后果：引起脑疝导致患者迅速死亡。
颅内压增高
颅内压增高
二、治疗方面
本例确诊为脑挫伤伴有弥漫性脑肿胀，采用非手术治 疗与颅内压监护。其治疗措施主要有：
①一般处理：包括常规急救处理，如确保呼吸道通畅等，
在护理过程中避免引起颅内压进一步增高的各种原因， 如保持适当的体位，控制躁动，防止体温升高等。
②通过颅内压监护，了解颅内压变化，与及时采用抗颅内
颅内压增高
否则可使可逆的急性脑水肿变为不可逆的脑水肿。
Kiatzo强调在脑血管扩张的基础上产生的血管源性 脑水肿，将血压控制在正常或稍低的水平是很重要 的，否则脑水肿将明显加重。对急性颅脑外伤的病 人，应同时做好术前准备，以便需要时及时进行手 术。
有条件时，对严重脑外伤病人应进行CT检查。对不
需要手术治疗的病人，可留急诊室或进入病房监护 处理。
颅内压增高
伤后的第5日，颅内压基本趋向正常。经继续观察 颅内压正常24小时后，即伤后第6日停止颅内压监护。 本例入院后伴有明显烦躁不安，曾给予冬眠I号半量 肌注，每8小时一次，共4日。在治疗期间，每日补 液约2000-2500ml。每日静脉给予地塞米松10-20mg， 共一周。其他处理包括抗感染、止血药物及促神经 细胞代谢药物等的应用
颅内压增高
病因诊断
定位诊断
X线平片
三联征
腰椎穿刺 颅内压监护
颅内压增高
(四)鉴别诊断
弥漫性脑肿胀主要应与颅内血肿与局灶性脑挫裂伤进行 鉴别。颅脑外伤后早期的颅内血肿与局灶性的脑挫裂伤 以及弥漫性脑肿胀均可伴有颅内压增高。在颅内压监护 情况下，若颅内压进行性增高，即应高度警惕颅内血肿 的可能。CT扫描无疑能直接地显示病变的性质与位臵， 从而能在病人出现颅内压增高危象之前作出确切的诊断 与进行手术治疗，则将大大地降低病死率与残废率。在 无CT设备的条件下，可根据受伤的方式，脑超声波检查 或脑血管造影术确定诊断与治疗。
颅内压
（intracranial pressure，ICP）
正常压力范围： 成人为80/180mmH2O(6/13.5mmHg); 儿童为50/100mmH2O(3.7/7.4mmHg)。
侧卧，腰椎穿刺
颅内压增高：>200mmH2O(15mmHg)。
颅内压增高
(二)分类
Ito等根据CT所见脑受压程度的不同将弥漫性脑肿胀 分为三度： ①轻度：脑室脑池变窄； ②中度：除脑室脑池变窄外，外侧裂和皮层脑回消 失； ③重度：同中度外，中脑周围的脑池消失。
此外，尚应警惕迟发性颅内血肿，这种颅内血肿是指 第一次CT扫描时未发现，而是在伤后几小时、数日甚或 数月再发现者。
颅内压增高
Kabayashi的一组格拉斯哥昏迷分级在8分以下的脑外伤患 者在连续CT扫描时，发现31％的迟发性颅内血肿，其中4 ／5为脑内血肿。所以在有条件的情况下，颅脑外伤急性 期连续CT扫描有时是需要的。 局灶性脑挫裂伤常同时伴有局灶性的脑水肿与小的脑内血 肿。若经非手术治疗，颅内压仍逐渐增高，表明水肿与血 肿范围在逐渐增大，则应行特殊检查(如CT)后，考虑手术 治疗。
Biblioteka Baidu
实验室检查： 周围血象：Ｈb 11g,WBC13×10９/L,血清钾、钠、氯
等电解质测定正常。
动脉血气测定：PH 7.44,PO2 10kPa(75.1mmHg),
PCO2 5kPa(35.6mmHg),HCO323.4mmol/L。
颅内压增高
治疗经过：经急症室急救处理，保持呼吸道通畅，
适当镇静，并做好术前准备工作，密切观察病情变 化，曾分次给予20%甘露醇125ml，共２次静脉滴注。 入院当日（７月１１日）下午５时在局麻加冬眠下 施行颅内压监护术，以快速手摇颅锥于右前额钻孔， 穿刺右侧脑室前角，行持续性颅内压监测。发现颅 内压很高，初压达到６－８.6kPa(44-65mmHg),随 即快速静滴20%甘露醇250ml,半小时后颅内压下降, 随后颅内压波动在3-4kPa(22-30mmHg)之间。晚上 九点，颅内压又升高至6kPa（44mmHg），再次快速 静滴20%甘露醇125ml，颅内压再次下降。
加。如果说弥漫性脑肿胀仅指广泛性脑血管扩张或只是 指弥漫性脑水肿，则更易导致混淆。这可能正是文献在 诊断方面出现混乱而未能统一的原因。
颅内压增高
(一)颅内压定义
颅腔容纳着脑组织、脑脊液、血液三种内容 物，当儿童颅缝闭合后或成人，颅腔容积是 固定不变的，约1400-1500ml，颅腔内容物使 颅内保持一定压力，就是颅内压。
颅内压增高
伤后３小时许，患者出现呻吟、烦躁、间呼头痛， 且伴有呕吐多次，呕吐物为胃内容物。下午５ 时行头部ＣＴ检查，报告为“弥漫性脑肿胀、 左枕骨骨折”，于次日下午３时收入病房。
颅内压增高
既往史及家族史：无特殊有关病史。 一般体查：
Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ均正常。重病容，躁动不安。左后 枕部可扪及３×３×１cm大小的头皮血肿，面部有多 处软组织擦伤。心肺与腹部无异常，脊柱与四肢正常 。耳、鼻无血液及其他液体流出。
神经系统检查：
神志朦胧、躁动，检查不合作。格拉斯哥昏迷分级（ ＧＣＳ）：１1分（睁眼２、语言４、运动５）。瞳 孔等大，３:3mm，光反应灵敏，其他神经系统检查无 异常。四肢活动对称有力。四肢对痛刺激感觉灵敏， 深浅反射存在，未引出病理征。
颅内压增高
特殊检查：X线头颅平片、颈椎平片无异常发现。
ＣＴ扫描（平扫）：各层未见明显异常密度区，脑室 系统缩小并消失，中线结构无移位，环池、四叠体池 缩小并消失。左枕部颅外软组织明显肿胀，左侧枕骨 有一条低密度骨折影。
病例摘要 女性 24岁，未婚，干部， 入院日期：2010,7,11下午３时急症入院． 主诉 家属代诉：头部摔伤后一天，伴有神志不 清，呕吐。 现病史 入院前一天上午10点不慎从行驶中的三 轮摩托车上摔下，受伤机制不详，当即昏迷，未 呕，无抽搐。１小时后送至本院。体查患者神志 浅昏迷，瞳孔等大，光反应好，其他检查无特殊 ，留急症室观察。
高压的治疗(适当控制入水量与药物治疗)。
颅内压增高
③对症与支持疗法，应用止血剂与预防感染等综合措 施
④在治疗过程中密切观察病情，定时记录意识、瞳孔、
脉搏、呼吸、血压和体温的变化，并作好随时开颅手 术的准备；以便对可能发生的迟发性颅内血肿，及时
进行手术治疗。
颅内压增高
颅内压增高
监测颅内压的意义
1.术前为临床治疗提供依据－持续监测，病理分析 价值高，判定手术时机;正确的指导脱水剂的应用 －甘露醇。 2.术中使用颅内压监护,利于颅脑创伤病早期鉴别, 指导临床正确采取治疗方法, >20mmHg时,应给与 高度重视,及时采取更加积极、综合、广泛的治疗 方法。 3.术后使用可以预防出血以及脑水肿的大面积发生
颅内压增高
(四)诊断要点
1．CT扫描是弥漫性脑肿胀的主要诊断手段，它能对 活体脑组织的血管扩张或脑水肿进行观察与研究：弥漫 性脑肿胀的CT扫描特点主要为脑室脑池变窄或消失，再 根据CT值的变化，判断脑肿胀的原因是脑血管扩张或是 脑水肿所引起。
一般认为脑血管扩张CT表现为等密度或高密度，而 脑水肿则为低密度。这对指导治疗方面重点采用收缩血 管的措施拟或应用抗脑水肿制剂是有意义的。
颅内压增高
能性大。一般认为脑血管扩张CT值多为等密度或高 密度，而脑水肿则低密度。本例在伤后第10天CT复 查，结果发现仅在右侧额叶与颞叶有边界不清的低 密度区，揭示尚有残余的脑水肿，这可能是因为患 者受伤当时左枕部着地而发生右侧额叶与颞叶更为 严重的对冲性脑挫伤与水肿，以致伤后10日该区仍 有水肿的征象。 此外，颅骨平片未发现骨折可能因骨折线斜行， 由于骨片相重叠而未被发现。
颅内压增高
夜间12点及凌晨4点又出现颅内压高达4.6-6kPa(3744mmHg),均快速静滴20%甘露醇125ml,使颅内压下降至 3.8-4kPa(26-30mmHg)之间, 12日上午8时半颅内压又复上升至4-6kPa(30－44mmHg)， 继续用20％甘露醇125m1静脉滴注，维持颅内压在 2.8kPa(20mmHg)左右，药物滴速随颅内压水平调节， 一般滴速为80滴／分钟即可维持颅压在正常范围。 晚上9时停药后，颅内压又上升，压力水平一般在33.8kPa(22-29mmHg)之间，仍用20％甘露醇125m1静滴， 每8小时重复一次，共3日。
(三)临床表现
脑肿胀本身没有特征性的症状及体征。临床表现 主要取决于原发性脑损伤与所产生的颅内高压的程度 。由于脑肿胀导致脑容积增加故常伴有急性颅内高压 症状。主要表现为意识障碍、头痛、呕吐，常伴有烦 躁不安。严重者可出现脑疝，危及生命。
颅内压增高
(三)
三联征
代 偿 期
无明显颅压增高的症状； 病变性质、部位和发展速度。
本例有明确的头部外伤史，从行驶的摩托车上摔下，伤 后有昏迷并伴有呕吐。体查发现左侧枕部有头皮血肿。根 据伤后立即发生昏迷并已持续数小时不醒，伴有躁动，头 痛，呕吐。因此初诊为脑挫伤，但应警惕颅内血肿的可能 。经CT扫描未发现颅内血肿，但脑室系统、环池、四叠体 池均变小，中线结构无移位等弥漫性脑肿胀的征象。入院 后给予颅内压监护。发现颅内压增高。因此确诊患者在脑 挫伤的基础上伴有弥漫性脑肿胀，又根据第一次CT扫描检 查(伤后7小时)发现脑室脑池系统受压且各层均未见异常 密度区，推测当时出现脑肿胀的原因，以脑血管扩张的可
颅内压增高
(五)治疗
病因治疗
是最根本和最有效的治疗方法，
如切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、穿 刺引流或切除脑脓肿、控制颅 内感染等。
对症治疗
脱水：限制每日液体入量： 渗透性脱水:甘露醇； 利尿性脱水：速尿。 肾上腺皮质激素；
冬眠低温疗法。
颅内压增高
弥漫性脑肿胀的治疗主要是内科治疗。 可按以下步骤进行： 1．急症处理：病人进入急诊室后，应尽快地对病情作 出估计。昏迷病人呼吸道的阻塞是常见的，要及时处理 。保持呼吸道的通畅，不但有利于防止呼吸系统的感染 ，而且通畅的呼吸道有利于颅内静脉的回流与颅内压的 降低。此外，对脑外伤颅内压增高的病人应保持正确体 位(一般床头抬高15－30°)、血压平稳、体温正常、安 静、保持水电解质的平衡、控制癫痫发作等，均应予以 重视。
头痛
早 期
颅内容增加超过颅腔代偿； 逐渐出现头痛、呕吐症状； 如及时解除病因预后良好。 明显的颅内压增高“三联症”； 头痛:晚间,晨起,呈喷射状； 不及时救治，脑干功能衰竭。 病情晚期，深昏迷； 瞳孔散大，去脑强直； 生命体征趋于消亡。
呕吐
高 峰 期 衰 竭 期
视乳头水肿