胆囊癌的外科治疗

临床特点
◆恶性度高、病情发展迅速，预后极差 ◆总体5年生存率低于5%
肿瘤分期
◆Nevin分期（1976年） ◆TNM分期（UICC/AJCC）
Nevin分期
I期 肿瘤局限于粘膜内 II期 肿瘤侵犯肌层 III期 肿瘤侵犯胆囊壁全层 IV期 有淋巴结转移 Ⅴ期 肿瘤侵及肝脏或邻近脏器或有远处转移
胆囊癌NCCN-2014诊疗指南
刁竞芳
流行病学
◆最常见的胆道恶性肿瘤 ◆发病率位居消化系统恶性肿瘤第五位 ◆好发于老年人，女:男=3～4:1 ◆发病率有显著的地域及种族差异
相关的病因
因素
相对危险系数
良性胆囊疾病（结石、息肉） 2.3~34.4
良性胆囊疾病家族史
3.0~3.6
胆囊癌家族史
2.1~13.9
术后意外发现的胆囊癌
T1b者
CT/MRI/腹腔镜
可切除
不可切除
肝+淋巴结（或胆道切除）
放化疗（5-FU、吉西他滨）
术后意外发现的胆囊癌
◆T2及以上者: 再手术
术后意外发现的胆囊癌
◆T2淋巴结转移发生率20%～62% ◆ T3/4淋巴结转移发生率60%～81%
J Surg Oncol. 2006;93:670
I期 T1N0M0 II期 T2N0M0 III期 T1-2N1M0 / T3N0-1M0 IVa期 T4N0-1M0 IVb期 T1-4N2M0 / T1-4N0-2M1
治疗ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
手术治疗：肿瘤的彻底切除与患者的长期存 活密切相关
• Fong Y ．Ann Surg，2000，232(4)：557-569
无差异
Waiki et al. Br J Surg 2001;88:675
◆ 目前认为：淋巴结转移发生率16%-20%
淋巴管或静脉转移发生率28%
Cancer 1992;69:60 World J Surg 1991;15:337
单纯胆囊切除5年生存率仅为68%
Wagholikar et al. J AM Coll Surg 2002;194:137
J Surg Oncol. 2006;93:690 J Surg Oncol. 2006;93:670
术后意外发现的胆囊癌
◆T1b者: 再手术
术后意外发现的胆囊癌
◆ 以往观念：单纯胆囊切除5年生存率可达100%
Shirai et al.Ann Surg 1992;215:326
单纯胆囊切除组与再手术组10年生存率
Yildirim E, Eur J Surg Oncol 2005;31:45
术后意外发现的胆囊癌
◆再手术时机 尽早施行再手术，以免肿瘤复发散失机会
◆再手术的内容 切除胆囊床2～5cm肝组织 淋巴清扫（肝门区、肝十二指肠韧带、十
二指肠后淋巴结） 切除原LC的伤口（种植发生率10%～29%）
术前获得诊断的胆囊癌
辅助化疗或者放疗可以延长胆囊癌患者的生 存期，尤其是淋巴结阳性患者
-------NCCN年会：2014年肝胆癌指南
手术方式的选择
◆意外发现的胆囊癌--胆囊切除术中、术后 术中怀疑者的处理注意事项 术后发现者再手术的适应症及时机
◆术前获得诊断的胆囊癌--进展期 手术方式的选择 扩大根治术的治疗价值
术中怀疑胆囊癌
TNM分期（UICC/AJCC）
N－区域淋巴结 NX 区域淋巴结转移无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 胆囊管、胆总管旁、门静脉旁淋巴结转移 N2 胰腺周围、十二指肠旁、腹腔动脉旁或肠系膜上血
管淋巴结转移
M－远处转移 MX 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移
TNM分期（UICC/AJCC）
◆ 淋巴结转移是胆囊癌最重要的预后因素
Br J Surg 2000;87:418. J AmColl Surg 2003;196:82 World J Surg 2003;27:260
术后意外发现的胆囊癌
◆ T2及以上者: 再 手术
术后意外发现的胆囊癌
◆T2再手术组5年生存率显著高于单纯胆囊切除组 (100% vs 50%)
肥胖（女性）
1.4~4.5
多孕多产
1.7~6.7
初产年龄（>=20）
0.5~0.9
Randi et al.Int J Cancer 2006;118:1591
临床特点
◆早期症状隐匿、缺乏特异性 ◆早期诊断困难，绝大多数患者就诊时已为
进展期 ◆B超、CT对进展期胆囊癌的诊断率可达
75%～88%
增强CT
TNM分期（UICC/AJCC）
T－原发肿瘤 TX 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 Tis 粘膜原位癌 T1 肿瘤侵犯粘膜固有层或肌层
T1a 肿瘤侵犯粘膜固有层 T1b 肿瘤侵犯肌层 T2 肿瘤穿透肌层，但未侵犯浆膜/肝脏 T3 肿瘤穿透浆膜层，和/或直接侵犯一个邻近器官
（肝脏者<2cm） T4 肿瘤侵犯肝脏>=2cm，或直接侵犯两个或以上器官
◆单纯胆囊切除术 ---- 部分I期（Tis、T1a） ◆ 胆囊癌根治性切除术 ----部分I期（T1a)、 II期
切除胆囊床2～5cm肝组织 淋巴清扫（N1）
• 胆总管切除----胆总管切除仅在为了达到R0
切除必须时方进行
胆总管切除增加了手术并发症的几率，但是它们各自 并未和生存期相关
D Angelica M， Ann SurgOncol，2009，16(4)：806-816
◆对LC者必须中转开腹 LC的伤口（种植发生率10%～29%） LC胆汁外溢发生率高，容易造成肿瘤播散
◆术中行冰冻切片检查 ◆根据肿瘤情况选择具体手术方式
术后意外发现的胆囊癌
◆发生率: 0.35%~2% (胆囊癌高发区可达5%~7% )
◆Tis及T1a者: 切缘阴性 无需再手术 5年生存率100%
患者长期存活和有R0的切除边缘明显相关
Pawlik T M ．J Gastmintest Surg，2007，11(11)：1478—1486
术前获得诊断的胆囊癌
Wakai et al. World J Surg 2002;26:867
◆T2再手术组5年生存率显著高于单纯胆囊切除组 (90% vs 40%)
Shirai et al. Ann Surg 1992;215:326
◆再手术可以显著降低T2/T3患者的死亡危险性(下 降90%)，多因素分析示再手术与淋巴结状态是独 立预后因素