社区常见慢性病管理

1000有危险的人群，一个月期间内 750人患过病或伤害 250人看门诊 9人住院 1人转到医学院附属医院
这种预测直到今天还一样
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疾病管理发展背景

80年代到90年代医疗保险工业开始感兴趣， 引入了两 个管理系统。 一是病例管理 针对病情严重的患者
举例： 一个49岁的妇女, 患有多发性动脉硬化症, 独自生活并整天工作, 健 康日趋愈下, 常常打“999”电话, 导致医疗费用的大量消耗. 病例 管理责任师（Case manager） 对她进行了危险度评价和分析, 认为 她需要立即的护理和监测, 回家后安排了家庭护理员, 她以后没再打 999, 很满意自己的健康状况.
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特点



以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程 （高危的管理、患病后的临床诊治、 康复、 并发症的预防与治疗等）； 强调预防、保健、医疗等多学科的合作； 提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后 的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效 率。
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控制局部经费, 不以疾病全过程经 费为基础, 最终会引起总费用的增加.
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疾病管理发展背景

90年代初，以医药公司为基础的疾病管理 蓬勃发展，直至1996年，疾病管理公司开 始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、 心衰等。疾病管理发展到今天已经标准化。
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目的（goal)
通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管 理和相应的医疗保险补偿机制， 减低医疗费 用，提高卫生保健的质量。
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发展疾病管理的要素


建立各部门的协作 医疗保险机构 双向转诊通路 信息系统 医生培训 贯彻实施指南 病例管理 病人的健康教育 初级保健团队建设
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建立各部门的协作
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Integrated Health Care delivery System 一体化的卫生保健服务体系
医院 Medical Center 社区健康教育 Community Health Education 专科
社区常见慢性病管理
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传统的卫生保健
（阶段式的卫生保健）


预防与治疗脱节 , 不强调预防 卫生保健的资源 主要放在疾病治疗上， 缺乏长 远考虑。医务人员开展预防 无激励机制 各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系， 双向转诊困难 无共享的信息系统 缺乏家庭康复和护理 ,病人得不到连续性服务
以人群为基础的 健康管理 20
三级医院和社区卫生服务站、中心

双向转诊
由社区转三级医院 由三级医院转社区 全科转专科、住院、急诊 医疗保险的运行机制

信息系统
临床信息系统 疾病管理信息系统 是基础 评价、制定保健计划
注意信息系统应能共用，节省人力和经费
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建立转诊通路
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确定转诊标准

社区初诊高血压转出条件：
例如: 克林顿总统为了控制卫生经费的增长, 限 制药品 的应用, 结果并没有控制卫生保健资源 的利用. Dr. Stephen Soumerai 报告药品费用 减少35%, 老年病人进入护理院增加50%. 分析了12,997个病人, 包括关节炎, 哮喘, 高 血压等, 限制了药品应用后, 明显地增加了急 诊和医院住院率.
共享信息系统 Information system 社区卫生服务站 Primary Health Station 全科
质量控制系统(CQI)
社区护理与康复 Community nursing care & rehabilitation
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建立各部门的协作形成 一体化的卫生保健服务体系
医疗保险机构
社区卫生服务中心 三 级 医 院 社区卫生服务站 合作基础 ：共享风险、共享收益和共享信息
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什麽是疾病管理
疾病管理是产业。大多数国家疾病管理 是提供服务的产业。疾病管理又是不同 于其他医学专业的实践，即通过确定目 标人群，以循证医学为基础，进行临床 综合分析，协调保健服务，提供医疗支 持。
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疾病管理发展背景
早在60年代 Dr.Kerr White 在 New England Journal of Medicine(1961) 发表一篇文章 “ The Ecology of Medical Care” 讲述在有健康危险的人群中，医疗服务的利用是可以预测的。
CDC 18
管理式医疗保健模式
1. 医疗提供与保险两项功能整合成为利益共同体


保险公司参股医疗机构 医疗费用包干模式 FFS 按项目付费、后付费 Capitation 按人头付费 预付费 国家政策支持 商报和社保区分
2. 降低过度医疗消耗的医生的激励机制
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医疗保险与疾病管理
第一Hale Waihona Puke Baidu段
以护理和社会工作为基础的 病例管理， 无组织机构， 松散的医生团体， 医保主要是FFS。
松散的组织结构，横向联系， 有不连续的管理保健，有组织 的医生团体，医保人头总付 20%， PPO80%。 有组织， 纵向联系，强有力 的管理保健，医生支持，医保 人头总付 20%-30%。
有限的疾 病控制
医疗保健 利用管理
第二阶段
生命管理
第三阶段
以系统为基 础的疾病管理
第四阶段
管理保健竞争， 有组织系统， 主要是人头总付，保险与保健 提供者密切结合。
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疾病管理发展背景
二是利用管理

诊断检查利用的管理 医院管理 急诊管理 药品管理
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66病种住院病人平均医疗费用变化趋势
14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 1997 1998 1999 2000 2001
© · Ò Ñ ¡ Ô × º · Ñ Î Á Ö Æ ¼ ì é Ñ ² · Ï ¼ º Æ
2
传统的卫生保健
（阶段式的卫生保健） 医疗保险的支付方式
不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育）
不包括慢病的长期护理保健 按服务项目付费，造成过度消费

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目前的疾病管理策略 ---以系统为基础的疾病管理
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定义

以疾病发展的自然过程为基础的综合的、 一体化的保健和费用支付体系 (A comprehensive , integrated approach to care and reimbursement based on a disease’s natural course)