RDN治疗顽固性高血压：现状篇

中国医学前沿杂志2013-07-23发表评论分享

尽管已经有多种不同机制的降压药物，仍有较高比例的高血压患者未能得到较好控制。研究发现交感神经系统在高血压的发生和发展过程中起重要作用。近年来，针对自主神经系统治疗顽固性高血压已经成为一个重要研究方向，其中肾动脉交感神经消融术（RDN）阻断肾动脉交感神经迅速发展，多个随机临床试验已经证实RDN可以有效治疗顽固性高血压。RDN 技术的历史、现状和未来是怎样的呢？——现状篇

目前研究方向

肾交感神经是顽固性高血压的始动及维持因素，同时也对其他与血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）兴奋相关的疾病有影响。目前RDN研究特别关注以下几方面：

（1）血液透析患者的顽固性高血压；

（2）对睡眠呼吸暂停综合症可能的影响；

（3）伴随左室收缩功能不全的进展性的心力衰竭；

（4）左室功能完好的反复发作的症状明显的心力衰竭；

（5）对胰岛素抵抗及动脉粥样硬化的影响；

（6）经至少3种降压药物治疗后，诊室SBP≥140mmHg，且24小时动态血压的平均SBP ≥130mmHg的顽固性高血压。

RDN临床适应证

（1）具有良好的依从性；

（2）随访过程中血流动力学稳定；

（3）年龄在18～85岁之间；

（4）经至少3种不同类型适当剂量的降压药物（包括利尿剂）治疗后，平均诊室SBP ≥160mmHg，且24小时动态血压的平均SBP≥140mmHg；

（5）肾小球滤过率（GFR）≥1.0ml/（s•1.73m2）。

目前，RDN仍处于临床研究阶段。所谓的“临床适应证”是基于SymplicityHTN-1和SymplicityHTN-2研究中使用的标准所制定，此标准使这种治疗顽固性高血压的方法达到了最显著的效果。

所有顽固性高血压患者需要经过高血压病专科医生（内科、心脏科、肾脏科医生）评估后建议行RDN治疗，使最理想的患者被评估后得到有效治疗，并长期在高血压专科中心随诊。在进行RDN治疗前，患者应该反复进行检查评估。

评估内容包括确保患者持续坚持治疗（包括计数上次就诊处方药物剩余的药物数量、监测药物水平、血压测量方法）；患者经至少3种不同种类的适当剂量的降压药物治疗（包括利尿剂）后血压得到稳定控制。诊室血压应连续测量3次，取第2、3次血压的平均值。患者在进行检查时也应该服药，并监测动态血压。24小时动态血压在SymplicityHTN-1和HTN-2研究中不是系统检查，但是对于排除孤立性临床高血压（白大衣高血压）的患者十分必要，白大衣高血压具有更好的预后，且这种患者能否从RDN中获益尚不清楚。进行动态血压监测时，白天每15分钟测量1次血压，夜间至少每30分钟测量1次血压。

RDN风险及禁忌证

与其他经动脉途径介入治疗相似，具有普遍导管介入术相关的风险（入路血肿、动静脉瘘、动脉瘤、动脉夹层、动脉穿孔等），同时它也具有一些特异的并发症。

RDN相关的特异性的风险包括：

（1）射频消融造成的肾动脉穿孔；

（2）肾动脉射频消融造成肾上腺动脉闭塞；

（3）肾动脉狭窄或闭塞（最可能发生在直径小于4mm的肾动脉）；

（4）大范围的肾动脉痉挛；

（5）射频消融后引起的疼痛；

（6）由操作引起的肾动脉夹层。

RDN的禁忌症：

（1）继发性高血压[包括神经源性高血压、内分泌性高血压、药物引起的高血压，且此种药物不能停用（如皮质类固醇）、未治疗的睡眠呼吸暂停综合征引起的高血压]；

（2）近6个月内急性冠脉综合征或卒中病史；

（3）植入型心律转复除颤器（起搏器是相对禁忌证）；

（4）有明显血流动力学改变的心脏瓣膜病；

（5）1型糖尿病；

（6）2型糖尿病伴靶器官损害，如尿蛋白＞1g/24h或视网膜增生性病变；

（7）病态肥胖[体重指数（BMI）大于等于35kg/m2]；

（8）怀孕（6个月内已经有计划或有此倾向）；

（9）其他明显影响预期寿命（少于2年）或生活质量（尤其是认知功能的明显下降）的疾病；

（10）肾灌注不足，GFR＜1.0m1/（s•1.73m2）；

（11）肾动脉解剖结果不适合（长度过短、大量钙化、狭窄、既往有经皮血管成形术史）或直径＜4mm。

RDN：术前、术中、术后

满足行肾脏去交感神经术的临床入选标准和（或）特殊研究项目入选标准的患者需住院1～2日。对患者住院期间的管理与经股动脉行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术的患者相似。患者的术前准备也相似：患者应该空腹，且术前应充分水化（术前应禁食，但允许饮水）。高血压的药物治疗在术前和术后应保持一致，术前应给予阿司匹林。手术起始阶段经导管向动脉内快速推注100IU/kg肝素。

RDN的第一个步骤是将导管鞘插入股动脉或桡（肱）动脉（这一步骤与冠脉造影或PCI 术相同）。之后，用猪尾导管于腹主动脉造影，使双侧肾动脉及其分支显影。通过造影结果确认将要行去神经术的肾动脉直径≥4mm，长度≥50px，没有明显狭窄，无大量钙化。根据肾动脉开口处的解剖学特点选择指引导管（通常使用的导管是IMA、RDN1、RDC1，内径6F）。然后将导管插入肾动脉开口（通常先进入左侧肾动脉）。此时应该给予镇静／止痛的药物，最常使用吗啡或氯胺酮止痛，异丙酚镇静，或是联合使用芬太尼和咪达唑仑。应由经验丰富的麻醉师或重症护理人员给予麻醉。因为消融往往引起腰部剧烈疼痛，所以有效的镇静止痛治疗是必须的。

Symplicity是一种特殊的射频消融导管，顺导丝被置入股动脉。这种消融导管是目前唯一种被认证可用于介入治疗的装置。导管的末端靠近肾动脉分叉处，然后逐渐弯曲旋转，直到接触到动脉内侧壁，不要对血管壁过度挤压，然后给予射频120秒。经过适当的消融后，消融点的温度应该上升至大约45～65℃（不超过70℃），可以通过消融装置的显示器监控体温上升情况。消融达到120秒或能量达到最大功率8W时，射频自动停止。当温度没有上升时，射频也会自动停止（这表明导管没有接触到动脉管壁）。反复的移动旋转消融导管改变消融位置4～6次，使得肾动脉内壁的消融点沿管壁呈环形排列，相邻两个消融点之间的距离≥5mm。最后一个消融点（最靠近主动脉）应该在肾动脉近上侧管壁上，因为此处交感神经丛的密度最高。消融后拔出消融导管，对肾动脉进行血管造影排除可能的并发症。用相同的方法处理另一侧的肾动脉。

目前普遍认为对内径小于4mm的肾动脉进行射频消融会增加并发症发生率，故这类血管不被推荐作为射频消融的靶点。目前没有关于对多发肾动脉患者进行射频消融术的证据，这里所指的多发肾动脉患者的每一侧肾动脉中仅有一条≥4mm的血管。目前不推荐此类患者行RDN治疗，但也有部分研究仅对此类患者的内径足够宽的肾动脉进行RDN，而不处理狭窄的动脉。这种方法是安全的，但是否有效尚未可知。

除了常规的手术材料，应该准备型号适当的肾动脉支架（以便处理指引导管或消融导管相关的夹层）和1条极细的导丝（内径0.014英尺）。术中应该给予持续心电、呼吸监护及有创的动脉血压监测。

介入手术全程（从动脉穿刺至动脉鞘管全部拔出）通常持续45～60分钟，术中使用60～100ml造影剂。造影剂用生理盐水按1︰1比例稀释。

术后患者必须被持续监护直到完全脱离镇静止痛状态。之后的治疗计划与择期PCI术后相似（包括股动脉穿刺点的护理及利尿剂的使用）。患者必须在行RDN的研究中心和（或）到高血压专科医生处随访。

术后抗高血压的药物治疗方案：当RDN术后的患者血压明显的长期的下降时，可逐渐降低降压药物的剂量或减少药物种类。对介入治疗后患者应进行不少于2年的门诊随访（血压的动态监测、肾功能监测和糖尿病的管理），在RDN术后6～12个月使用适当的方法评估肾动脉形态（超声、CT及MR）。服用阿司匹林4周防止血栓性并发症。初次随访应该在术