纤维树脂桩核临床应用技术关键点

纤维树脂桩核临床应用技术关键点
王茂夏,孟玉坤 四川大学华西口腔医院修复学系 纤维桩自1989年上市至今，在临床医疗中的普及程度越来越高，国内外学者也用大量的文献研究证明了纤维桩良好的临床使用效果，本文将就纤维树脂桩核的临床应用进行一个简要的小结。

1、纤维树脂桩核的优势
纤维桩的弹性模量与天然牙本质的弹性模量(18 GPa) 十分接近，可有效减少应力集中，使应力沿根管壁均匀传导，从而降低根折的发生，另有研究表明，纤维桩即使发生根折，其折裂线也位于牙槽骨以上，且多为桩与核之间折裂，而有利于进行再次修复。

同时，桩核材料具有与牙体组织相似的半透性，核材料具有与牙本质相似的颜色，可模拟天然牙的通透性，并为全瓷修复体提供良好的底色，从而增加全瓷修复体的美学效果。

此外，与金属桩（特别是含铁磁性物质的金属桩，如钴铬合金桩）相比，纤维桩在进行核磁共振检查时不会产生伪影，不会影响核磁共振检查的结果。

而在需要拆除桩的情况下，纤维桩较金属桩更容易拆除，且不易对牙体组织产生二次伤害。

2、纤维桩的选择
纤维种类 纤维桩由树脂基质及增强纤维组成，按增强纤维的不同可分为碳纤维桩、玻璃纤维桩和石英纤维桩。

其中，玻璃纤维桩和石英纤维桩在临床中应用最为广泛，而石英纤维桩又因其较玻璃纤维桩更为出色的机械性能和美学性能而更值得推荐
桩的形态 纤维桩的外形可分为柱形桩和锥形桩两大类，柱形桩虽然固位更佳，但对根尖部预备量的需求更大，从而削弱了牙根强度，同时，桩末端也更容易导致应力的集中。

而锥形桩，尤其是与根管形态更匹配的双锥度纤维桩，能有效减少根管预备量，增加纤维桩和根管的密合性，同时也能更均匀的传导应力，从而有利于牙体组织的保存以及桩的固位。

桩的直径 桩的直径应在牙根直径的1/3左右，同时应随根管形态的改变而改变，并保证根尖部根管壁厚度大于1mm，以同时保证纤维桩与剩余牙体组织的强度，防止桩的折断变形及牙根的折断。

桩的长度 在选择桩的长度时，由于牙根根尖5mm范围内根尖分歧的存在，应在根尖区保留4‐6mm的牙胶以达到良好的根尖封闭。

在此基础上，桩冠比至少应大于1，骨内桩长度至少应是骨内根长度的1/2，这样才能保证桩的固位及抗力。

桩的质量 纤维桩应含有有足够增强纤维含量以及适量的树脂基质，并通过特定的加工工艺进行加工，以保证纤维桩的良好的机械强度。

纤维桩应具有良好的导光性，以便光固化灯发出的光线沿纤维桩向根管内传导，从而促进粘接树脂固化，以得到良好的粘接强度。

纤维桩还应具有X线阻射性能以便于临床的检查和诊断。

同时，一套良好的纤维桩系统也应具有优良的精密度，并且便于临床医生的操作。

桩的数目 置入纤维桩的数量应根据牙位、缺损情况、根管情况等因素进行考量。

单根牙内建议只置入一根主桩，如出现椭圆形、8字型、漏斗型根管等情况，可考虑采用辅桩系统进行修复。

多根牙内置入纤维桩的数目则应考虑牙根数目、缺损范围及部位，通常一壁缺损置入一根纤维桩即可，二壁缺损考虑采用两个根管置入纤维桩，更大的缺损则应选用尽量多的根管来置入纤维桩。

3、纤维树脂桩核的临床使用
适应症 纤维桩因其良好的机械性能、生物学性能及美学性能，在大部分情况下都可作为牙体确实修复中的首选。

但是，当牙体缺损过大以至于无法获得足够的牙本质肩领，需要较大程度改变牙体轴向时，或咬合过紧等需纤维桩承受较大咬合力时，纤维桩的应用也面临挑战。

桩道预备 桩道预备的顺序为：先使用GG钻、Peeso钻或去牙胶钻确定桩道的深度和方向，同时去除桩道长度范围内所有的充填物，然后再使用纤维桩系统配套的扩孔钻逐级扩大桩道。

桩道预备时应注意选用带有尖端保护的器械以避免侧穿，Peeso钻尖端虽有安全头，但较硬，易导致根管侧穿，使用过程中应特别小心。

在预备过程中，器械应旋转着进出根管并进行提拉运动以防止器械卡住以及折断。

同时，器械每一次进入根管内转磨预备的时间不应超过2s以避免产生过多的热量而损伤牙周组织。

桩道处理 桩道预备时根管内壁在切割过程中会形成玷污层，因此桩道预备后除了用湿棉捻擦除根管壁上的残渣外，还应选择有效的方法进行根管内冲洗消毒以及粘接前的预处理。

次氯酸钠、过氧化氢等氧化剂可能会形成氧抑层抑制粘接树脂的充分聚合，酚剂也会影响树脂的充分聚合，因此在桩道处理过程中应尽量避免使用。

而氯己定作为强广谱抗菌剂，能被牙本质小管吸附直接杀菌，同时还能抑制牙本质粘结界面的基质金属蛋白酶活性，保护混合层，提高牙本质粘接界面的稳定性，是一种良好的冲洗剂。

在纤维桩粘接前预处理时，使用15%EDTA冲洗能有效去除桩腔预备后根管内牙本质表面玷污层，使牙本质小管口开放，并能保护胶原纤维网结构，有利于树脂黏固剂的渗透。

使用35%磷酸酸蚀20‐30s也能有效去除牙本质表面的玷污层，使根管壁表面更为清洁，更适合粘接剂发挥作用，但应严格控制酸蚀时间，并彻底清除根管内多余的酸蚀剂。

桩的粘接 纤维桩的粘接应选用树脂类的粘固剂，使纤维桩、树脂粘接剂与树脂核材料结合成一体，因其几乎相同的物质特性，可以产生很强的粘合力。

粘接系统又可分为全酸蚀粘接系统和自酸蚀粘接系统，又可按操作步骤分为三步法、两步法和一步法，临床中应就粘接强度、技术敏感性和操作时间等因素结合自身情况进行综合考量以作出选择。

核的制作 目前主流的方式是采用粘接‐核修复一体化树脂来进行核的成形，这样可以避免传统两步法中粘接树脂与核树脂薄弱界面的形成，使根管内外连成一个整体，剪切性能更接近牙本质，更有利于应力的分布。

牙体缺损较小时可采用逐步添加的方式塑核，牙体缺损较大时，可采用透明核成型帽法，该法效率更高，也便于操作。

4、纤维树脂桩核修复失败原因分析
纤维树脂桩核修复的失败主要表现为纤维桩的松动脱落、折断以及颈部牙体组织的折断。

纤维桩的松动脱落主要由粘接失败及咬合力过大造成，没有做到良好的隔湿、桩道处理时未去净根管内充填材料等都是造成粘接失败的原因，而没有做到良好的咬合调整，患者紧咬合等则是咬合力过大的原因。

桩的折断则可能由牙本质肩领不足、某些品牌纤维桩强度不足以及患者咬合力过大等原因造成。

颈部牙体组织折断的原因可能是颈部牙本质壁过于薄弱或桩道太浅以致颈部所受应力过大。

5、病例展示
病例一 纤维桩的一般应用
图1 术前口内情况
图2 术前X线片
图3a/3b 确定桩道深度
图4 去暂封后，依次使用GG钻去除牙胶，配套扩孔钻预备桩道
图5 置入纤维桩堆核
图6 牙体预备
图7 石膏模型
图8 完成修复
病例二 纤维桩树脂美学修复
图9 术前口内照
图10 术前X线片
图11 制作诊断蜡型
图12 制作硅橡胶导板
图13 置入纤维桩
图14 获取比色信息
图15 分层堆塑
图16 术后口内照
图17 术后微笑照
病例三 主辅桩系统的应用
图18 牙体初步预备后
图19 根管内涂布分离剂后，使用主桩及辅桩系统堆核
图20 纤维树脂桩核
图21 粘接纤维树脂桩核
图22 牙体预备
图23 术后修复效果。